血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫

1、.,血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科 福建省血液病研究所,.,病史的采集,主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。 最突出的主觀感受，提示就診的原因。 患病時間及病程的演進(jìn)。 具有疾病診斷的傾向性，是經(jīng)過加工提煉的，簡明扼要，高度概括。,.,病史的采集,現(xiàn)病史：為主訴的展開，包含： 起病情況與患病時間； 主要癥狀的特點(diǎn)； 病因與誘因； 病情的發(fā)展與演變； 伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別； 診治經(jīng)過：縮小鑒別診斷范圍 ，更有針對性的補(bǔ)充完善病史的詢問； 病程中的一般情況。 注意事項(xiàng)：問病史要盡量由患者陳述，適時、正確的引導(dǎo)。,.,伴隨癥狀：癥狀鑒別

2、與疾病鑒別；,癥狀鑒別：某一癥狀的發(fā)生都包含了哪些可能的疾病。通過對相關(guān)伴隨癥狀的詢問，為診斷形成提供方向。 疾病鑒別：某一疾病都包含了哪些可能的臨床表現(xiàn)。按一般規(guī)律在某一種疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀的有無，在病史采集時要盡可能涉及，無論是陽性還是陰性結(jié)果。對于陽性癥狀要詳盡描述。 一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主癥之外的細(xì)小伴隨跡象，因?yàn)樗鼈兺诿鞔_診斷方面起著不可忽視的作用，同時也能很好的反映臨床醫(yī)生的診療水平。,.,癥狀鑒別（以貧血為例）,1.貧血的確立（ 貧血的臨床表現(xiàn)）： 貧血的一般臨床表現(xiàn) 機(jī)體代償表現(xiàn) 組織缺氧表現(xiàn) 2.貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類 3.伴隨癥狀縮小了考慮診斷的范圍：通過詳

3、細(xì)的病史詢問獲取信息。,.,貧血的一般臨床表現(xiàn),皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床 疲乏 困倦 軟弱無力,.,機(jī)體代償表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：活動后氣急 循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣短、心率加快、脈搏充實(shí)、脈壓增加。心臟聽診出現(xiàn)雜音。嚴(yán)重可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭,.,組織缺氧表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中 消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎 泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變,.,貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類,1.紅細(xì)胞生成減少性貧血,造血干祖細(xì)胞異常,造血微環(huán)境異常,造血原料不足或利用障礙,2.紅細(xì)胞破壞過多貧血,3.失血性貧血,溶血性

4、貧血,出凝血性疾病,非出凝血性疾病,.,詳細(xì)詢問病史,現(xiàn)病史：貧血發(fā)生的時間 速度 程度 并發(fā)癥 可能誘因 干預(yù)治療的反應(yīng) 既往史：提供貧血的原發(fā)病線索 家族史：發(fā)生貧血的遺傳背景 月經(jīng)生育史、營養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用 危險(xiǎn)因素暴露史,.,疾病鑒別（以急性白血病為例）,.,血液系統(tǒng)疾病的四大臨床表現(xiàn),貧 血 出 血 感 染 侵 潤,.,臨床表現(xiàn),一：貧血 早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜為明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動后氣促，虛弱無力等癥狀。,.,二:出血 以皮膚和粘膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜，瘀斑，鼻衄，齒齦出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病細(xì)胞浸潤，

5、巨核細(xì)胞受抑制使血小板生成減少。,.,三: 感染 多數(shù)病人有發(fā)熱，熱型不定，發(fā)熱原因主要是繼發(fā)感染。,.,四：白血病細(xì)胞浸潤 白血病浸潤可造成患者肝、脾輕至中度腫大，腫大的肝脾表面光滑，質(zhì)軟，淋巴結(jié)腫大較輕，多局限于頸部、頜下、腋下和腹股溝等處。,.,縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難等，腹腔淋巴結(jié)腫大有時可伴有腹痛。,.,骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。,.,骨痛： 骨痛的主要原因與骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增長，壓迫和破壞臨近骨質(zhì)及骨膜浸潤有關(guān)。,.,眼部：粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤是白血病細(xì)胞聚集而形成的局部包塊

6、。由于此類細(xì)胞內(nèi)含豐富的過氧化酶，瘤塊切面呈現(xiàn)綠色而得名。一般多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，最常見于眼眶，可引起不對稱的突眼、復(fù)視或失明。,.,口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由于白血病細(xì)胞侵潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤 白血病細(xì)胞侵犯腦實(shí)質(zhì)和（或）腦膜時即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，在急性淋巴細(xì)胞白血病多見。,.,其他浸潤： 睪丸,.,血液科病歷書寫注意事項(xiàng),1. 現(xiàn)病史基本涵蓋血液系統(tǒng)疾病的4大臨床表現(xiàn)（陽性/陰性內(nèi)容），陽性在前，陰性在后。注意各臨床表現(xiàn)的歸類集中。 2. 按時間順序展開疾病的演進(jìn)及診治過程。注意時間格式的一致性。 3. 既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史提供的重要線索。 4. 體格檢查突出血液科重點(diǎn)。,.,血液系統(tǒng)疾病體格檢查重點(diǎn),一般情況：面容 皮膚粘膜：貧血，黃染，瘀點(diǎn)、瘀斑； 淋巴結(jié) 牙齦：出血、侵潤、感染