2004年北醫(yī)一階段考試外科真題+解析

1、2004一、選擇題1、 引起骨不連的因素（固定不牢固）二、填空1、中心靜脈壓正常值 15mmHg說(shuō)明 20mmHg說(shuō)明 30mmHg說(shuō)明 2、骨腫瘤國(guó)際分期中，G代表 T代表 M代表 M0指 3、骨性關(guān)節(jié)炎最早累及 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最早累及 前者典型X-ray表現(xiàn) 后者典型X-ray表現(xiàn) 4、膀胱癌灌注化療的兩類常用藥的代表 、 5、惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移包括 動(dòng)脈系統(tǒng) 、 靜脈系統(tǒng) 、 門靜脈系統(tǒng) 三個(gè)途徑。三、名詞解釋1、 骨筋膜室綜合征2、 腎畸胎瘤3、 壓力性尿失禁4、 無(wú)張力山修補(bǔ)術(shù)5、 Paget病6、 Peutz-Jeghers 綜合征四、問答題1、 食管癌的治療原則及手術(shù)指征2、 低鉀

2、血癥的原因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療原則3、 腰椎間盤突出的分型及各型特點(diǎn)4、 腎癌和腎盂癌在診療過(guò)程中的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)5、 結(jié)腸癌的DUKES分期五、病例分析甲狀腺癌（聲嘶、CT可見腫塊與頸部血管、食管關(guān)系密切）1、 診斷依據(jù)2、 鑒別診斷3、 進(jìn)一步檢查4、 治療原則胸心外科部分一、選擇題1、 不首選手術(shù)治療的疾?。馨土觯?、 胸椎轉(zhuǎn)移瘤及胸椎結(jié)核X線下最顯著區(qū)別3、 二尖瓣狹窄、瓣葉鈣化攣縮的治療（瓣膜置換術(shù)）二、簡(jiǎn)答題二尖瓣狹窄的手術(shù)治療方法三、病例分析升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、 診斷2、 進(jìn)一步檢查3、 治療原則骨科部分一、選擇題1、 骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)部位2、 化膿性骨髓炎

3、的X-ray表現(xiàn)3、 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥二、問答題骨盆骨折的并發(fā)癥及治療原則三、病例分析L4-5腰椎間盤突出（癥狀較輕）1、 診斷2、 進(jìn)一步檢查3、 治療4、 經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，一段時(shí)間后癥狀加重，治療方案。面 試普外：右下腹嵌頓疝泌尿：右腎癌胸外：胸外傷、張力性氣胸骨科：T11椎體結(jié)核并壓縮骨折2004解析一、選擇題2、 引起骨不連的因素（固定不牢固）【影響骨折愈合的因素（1） 全身因素 1、年齡 2、健康狀況（2） 局部因素 1、骨折的類型（螺旋形和斜形骨折，斷面大，愈合快；橫行骨折斷面小，愈合慢） 2、骨折部位的血液供應(yīng) 3、軟組織損傷程度 4、軟組織嵌入（難以愈合，甚至不愈合） 5、感染（

4、3） 治療方法影響 1、反復(fù)多次手法復(fù)位 2、切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜分離過(guò)多 3、開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過(guò)多的摘除碎骨片 4、骨折行持續(xù)骨牽引，牽引力過(guò)大，可造成骨折端分離，并且可因?yàn)檠墀d攣而導(dǎo)致局部血供不足，延遲愈合或不愈合。 5、骨折固定不牢固，骨折扔可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長(zhǎng)，不利于愈合。 6、過(guò)早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，妨礙骨折部位的固定，影響愈合】二、填空1、中心靜脈壓正常值為510cmH2O；15cmH2O說(shuō)明存在心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；大于20cmH2O說(shuō)明存在充血性心衰；30mmHg說(shuō)明 2、骨腫瘤國(guó)際分期中，G代表 外科等級(jí) T代表 腫瘤局部范

5、圍 M代表 有無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0指 沒有轉(zhuǎn)移 3、骨性關(guān)節(jié)炎最早累及 關(guān)節(jié)軟骨 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最早累及 滑膜 前者典型X-ray表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)面臨近的骨端骨松質(zhì)內(nèi)可有囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，晚期可見關(guān)節(jié)間隙消失，骨端變形，關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形；有時(shí)可見游離體；伴骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹 后者典型X-ray表現(xiàn) 早期關(guān)節(jié)周圍軟組織影增大，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙（因積液而）增寬，以后軟骨下骨囊性變，臨近骨組織呈磨砂玻璃樣改變，關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄。晚期，關(guān)節(jié)間隙消失，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。 骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)骨質(zhì)增生為特征的慢

6、性關(guān)節(jié)病?？衫奂罢麄€(gè)關(guān)節(jié)。多見于膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、遠(yuǎn)側(cè)指端關(guān)節(jié)等部位。最早、最主要的病理變化發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨。首先是軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛，軟骨下骨外露。隨后繼發(fā)骨膜、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉的改變，形成惡性循環(huán)。最終關(guān)節(jié)面完全破壞、畸形。強(qiáng)制性脊柱炎的X線表現(xiàn)：早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣蟲蝕樣，間隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨有硬化致密改變；以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全融合。椎間小關(guān)節(jié)出現(xiàn)類似變化，隨病情進(jìn)展，椎間盤的纖維環(huán)和脊柱前后韌帶發(fā)生骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”脊柱。病變晚期累及髖關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以關(guān)節(jié)病變

7、為主的非特異性炎癥。表現(xiàn)為全身多發(fā)性、對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎，特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形。4、 膀胱癌灌注化療的兩類常用藥的代表 絲裂霉素 、 卡介苗（BCG） （術(shù)后24小時(shí)內(nèi)一次；之后每周一次；8次后改為每月一次，維持12年。）【膀胱惡性腫瘤按照浸潤(rùn)深度分為：Tis原位癌；（一般分化不良，為高度惡性腫瘤）；Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌；T1浸潤(rùn)粘膜固有層；T2浸潤(rùn)肌層（T2a浸潤(rùn)淺肌層，T2b浸潤(rùn)深肌層）；T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織（T3a顯微鏡見，T3b肉眼見）；T4浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。 前三個(gè)稱淺表性膀胱癌（非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌），后三個(gè)稱肌

8、層浸潤(rùn)性膀胱癌】【膀胱惡性腫瘤按照分化程度分為：乳頭狀瘤； 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤； 低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌； 高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌】【膀胱癌的臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：肉眼血尿。晚期表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛；腎功能不全；腹部可觸及腫塊者】【膀胱腫瘤位于側(cè)壁和后壁最多見，其次是三角區(qū)和頂部】【膀胱腫瘤的治療：原則上淺表型膀胱腫瘤（原位癌Tis除外）和局限的分化較好的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及繁華不良的T2期和T3期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌，應(yīng)該行膀胱全切除術(shù)。（課本） 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)用于治療小的淺表性腫瘤、多發(fā)表淺腫瘤，是臨床上最主要的治療方式；對(duì)已侵犯

9、肌層的腫瘤多采用膀胱部分切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距離腫瘤不少于2cm，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除；另行輸尿管膀胱再植術(shù)；如果腫瘤浸潤(rùn)深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)難以一上述方法手術(shù)治療者，行膀胱全切尿流改道術(shù)。 術(shù)后輔助治療：保留膀胱的手術(shù)術(shù)后要行輔助局部化療。主要方法是經(jīng)尿道膀胱內(nèi)灌注，減少?gòu)?fù)發(fā)。常用藥物有多柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等?；熕幗?jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留0.52h，每周1次，共48次。之后每月1次，612次】5、惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移包括 動(dòng)脈系統(tǒng) 、 靜脈系統(tǒng) 、 門靜脈系統(tǒng) 三個(gè)途徑。三、名詞解釋7、 骨筋膜室綜合征答：即由骨、骨間膜、肌肉間隔和深筋膜

10、形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。（最多見于前臂掌側(cè)和小腿）8、 腎畸胎瘤答：9、 壓力性尿失禁答：當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高時(shí)，膀胱內(nèi)壓大于尿道阻力引起的漏尿，是因?yàn)橹С职螂最i和（或）尿道的盆底組織張力減弱或尿道本身的缺陷所致?！鞠履蚵钒Y狀 lower urinary tract aymptoms LUTS 是所有排尿障礙癥狀的總稱，包括儲(chǔ)尿期癥狀和排尿期癥狀，前者表現(xiàn)以刺激癥狀為主，后者以梗阻癥狀為主。1、 刺激癥狀 尿頻（frequency）尿急（urgency）尿痛（dysuria）2、 梗阻癥狀排尿困難（difficulty of urination）尿流中斷（in

11、terruption of urinary stream）尿潴留（urinary retention）3、 尿失禁（incontinence of urine） 4、遺尿（enuresis）】10、 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)答：tension-free hernioplasty：在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)疝氣，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。11、 Paget病答：派杰氏病(Pagets disease)又稱濕疹樣癌。分為乳腺派杰氏病(mammary Paget s disease，MPD)和乳腺外派杰氏病(extramammary Paget S disease，EMPD)。乳腺派杰氏病發(fā)生于乳頭和乳暈

12、，乳頭下方常合并有乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤(rùn)性癌。乳腺外派杰氏病多發(fā)生于外陰、陰囊、腹股溝、腋窩、肛周或外耳道等處，其中位于會(huì)陰生殖區(qū)或肛旁的部分病例可伴有泌尿生殖道或消化道的癌腫。12、 Peutz-Jeghers 綜合征答：Peutz-Jeghers綜合征(黑色素斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征，曾稱為黑斑性息肉，簡(jiǎn)稱PJS)，是一種家族性非腫瘤性胃腸息肉病。常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為伴有粘膜、皮膚色素沉著的全胃腸道多發(fā)性息肉疾病。目前研究認(rèn)為也是一種腫瘤易感綜合征，患者常伴發(fā)消化系腫瘤和生殖腺腫瘤。四、問答題6、 食管癌的治療原則及手術(shù)指征答：治療原則：應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其治療原則是以手

13、術(shù)為主的綜合性治療。主要的治療方法有內(nèi)鏡治療、手術(shù)、放療、化療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療。7、 低鉀血癥的原因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、治療原則答：低鉀血癥常見的原因（出的太多，進(jìn)的太少，體內(nèi)轉(zhuǎn)移）：長(zhǎng)期進(jìn)食不足；應(yīng)用排鉀利尿劑；補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀的液體，或靜脈營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充鉀量不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：最早臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢無(wú)力，然后累及軀干和呼吸?。徊∪丝捎袇捠?、惡心、嘔吐和腹脹，腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型心電圖表現(xiàn)：早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長(zhǎng)和U波。治療原則

14、：通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法。見尿補(bǔ)鉀。8、 腰椎間盤突出的分型及各型特點(diǎn)答：（八年制）腰椎間盤突出癥分為五種病理類型：膨出：纖維環(huán)附著于相鄰椎體骺環(huán)之間，膨出時(shí)纖維環(huán)完整，無(wú)斷裂，纖維環(huán)呈環(huán)狀凸起，由于均勻性膨出之椎管內(nèi)，可引起神經(jīng)受壓凸出：椎間盤局限性隆起，內(nèi)層纖維環(huán)斷裂，髓核向內(nèi)層纖維環(huán)薄弱處突出，但外層纖維環(huán)仍然完整，產(chǎn)生臨床癥狀，切開外層纖維環(huán)髓核并不自行突出；突出：突出的髓核為很薄的外層纖維環(huán)所約束，產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀，切開外層纖維環(huán)后，髓核自行突出。脫出：突出的髓核穿過(guò)完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶下，髓核可位于椎管內(nèi)神經(jīng)根外側(cè)、內(nèi)側(cè)或椎管前方正中處；游離：髓核穿過(guò)完全

15、破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶、游離于椎管內(nèi)甚至于位于硬膜內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。膨出：纖維環(huán)完整，但是整體膨出，攤大餅。凸出：內(nèi)纖維環(huán)壞了，外纖維環(huán)還完整，局限隆起。突出：外纖維環(huán)也壞了一部分，僅僅有很薄的一層約束髓核，一旦切開，就成為脫出。脫出是纖維環(huán)完全壞了，隔著后縱韌帶就可以進(jìn)入椎管。游離是后縱韌帶也攔不住了，完全進(jìn)入椎管，甚至硬膜內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根。9、 腎癌和腎盂癌在診療過(guò)程中的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)答：腎癌-一側(cè)-單發(fā)-外有假包膜；腎盂癌-可單發(fā)-可多發(fā)。腎癌-透明細(xì)胞癌；腎盂癌-移行細(xì)胞癌。腎癌-典型表現(xiàn)是血尿、疼痛和腫塊；腎盂癌-典型表現(xiàn)是無(wú)痛性肉眼血尿。腎癌有

16、副癌綜合征（高血壓、高鈣、高血糖、血沉、體溫等）；腎盂癌沒有副癌綜合征。腎癌可有轉(zhuǎn)移癥狀，如病理性骨折、咳嗽、咯血；腎盂癌沒有轉(zhuǎn)移癥狀。腎癌沒有腎絞痛的癥狀；腎盂癌可有腰部鈍痛或腎絞痛（血塊引起梗阻）。診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法是CT，首選B超；腎盂癌首選診斷尿細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損；膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。腎癌和腎盂癌的最主要治療方法都是根治性腎切除術(shù)。兩者切除范圍不同。兩者發(fā)病部位不同、典型表現(xiàn)不同、確診檢查項(xiàng)目不同、CT表現(xiàn)不同、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不同。1、發(fā)病部位不同：腎盂癌通常位于腎盂或腎盞上皮，約占所有腎腫瘤的10%左右，可向腎皮質(zhì)

17、內(nèi)侵襲;腎癌往往起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位。2、典型表現(xiàn)不同：血尿是腎盂癌和腎癌共有的表現(xiàn)，腎盂癌早期即有肉眼血尿;腎癌須腫瘤侵犯腎盂、腎盞以后才見血尿。3、確診檢查項(xiàng)目不同：腎癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠CT;腎盂癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠排泄性或逆行泌尿系造影或CT尿路重建檢查。4、CT表現(xiàn)不同：在CT上腎癌的典型表現(xiàn)為多血管病灶，增強(qiáng)時(shí)病灶強(qiáng)化的比腎盂癌更為明顯。5、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不同：腎盂癌腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查有可能呈陽(yáng)性，并有可能有其他部位病變;腎癌通常腫瘤細(xì)胞學(xué)臨床診斷檢查呈陰性，病理變化常常局限于腎部。10、 結(jié)腸癌的DUKES分期答：A期：深度限于腸壁內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

18、移；B期：侵犯漿膜層，或漿膜外組織，但尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，局部廣泛侵潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除。五、病例分析甲狀腺癌（聲嘶、CT可見腫塊與頸部血管、食管關(guān)系密切）5、 診斷依據(jù)6、 鑒別診斷7、 進(jìn)一步檢查8、 治療原則胸心外科部分一、選擇題4、 不首選手術(shù)治療的疾?。馨土觯?、 胸椎轉(zhuǎn)移瘤及胸椎結(jié)核X線下最顯著區(qū)別：椎間隙腫瘤正常，結(jié)核變窄。答：胸椎結(jié)核X線：（一般來(lái)說(shuō)椎體結(jié)核病變多發(fā)生在椎體,少數(shù)在椎板,椎弓,棘突及橫突,椎體邊緣的骨質(zhì)破壞,常累及相鄰椎體上,下緣,椎間隙變窄,椎體周圍可以有冷膿

19、腫存在,病變區(qū)可有死骨形成）早期表現(xiàn)為骨質(zhì)變薄。隨椎間盤周圍病變發(fā)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄。胸椎轉(zhuǎn)移瘤X線：可見骨破壞，后期累及椎弓根，椎間隙正常，無(wú)椎旁軟組織影。6、 二尖瓣狹窄、瓣葉鈣化攣縮的治療（瓣膜置換術(shù)）二、簡(jiǎn)答題二尖瓣狹窄的手術(shù)治療方法答：二尖瓣狹窄的手術(shù)治療方法：1）閉式二尖瓣交接分離術(shù)：適用于隔膜型或隔膜漏斗型二尖瓣狹窄；2）直視二尖瓣成形術(shù)：適用于隔膜漏斗型二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)和左心房血栓者；3）二尖瓣置換術(shù)：適用于漏斗型或無(wú)法直視成型的隔膜漏斗型二尖瓣狹窄病人。三、病例分析升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4、 診斷5、 進(jìn)一步檢查6、 治療原則骨科部分一、選擇題4、 骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)部位答：多侵犯長(zhǎng)骨末端，以股骨下端、脛骨上端、橈骨遠(yuǎn)端、肱骨近端為最多。大約5%的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于扁骨，以骨盆為最多見。椎骨之中常發(fā)生于骶骨，其他椎骨較少受累。5、 化膿性骨髓炎的X-ray表現(xiàn)答：早期X線平片一般正常。發(fā)病7-14天平片顯示可有骨破壞，此前僅表現(xiàn)為軟組織腫脹和脂肪消減，以后可見干骺端模糊陰影，骨紋理不清；2周后逐漸出現(xiàn)骨松質(zhì)蟲蝕樣散在骨破壞，骨膜反應(yīng)、新骨