血液透析風(fēng)險(xiǎn)的防控措施.doc

1、血液透析風(fēng)險(xiǎn)的防控措施一、失衡綜合征發(fā)生原因：1) 血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。2) 腦缺氧。3) 低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。防控措施：1) 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23小時(shí)內(nèi)）應(yīng)用面積小的透析器等。2) 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和

2、充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析的時(shí)間等。二、血液透析發(fā)生高血壓發(fā)生原因：1) 由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮。2) 失衡綜合癥、硬水綜合癥。3) 水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重。4) 降壓藥在透析過程中被透出。5) 腎素依賴型高血壓。6) 透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。防控措施：1) 嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析。2) 藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。3) 加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服用藥物；

3、同時(shí)注意休息，戒煙戒酒。4) 改變透析方式，對(duì)特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。三、心力衰竭發(fā)生原因：1) 動(dòng)靜脈流量過大。2) 醋酸鹽透析液對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響。3) 飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高。4) 透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥。5) 大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快。6) 合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。防控措施：1) 低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分。2) 積極糾正貧血。3) 注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度。4) 積極控制體重增長，隨時(shí)調(diào)整干體重。5) 透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)

4、注意控制總量或增加透析次數(shù)。6) 使用碳酸鹽透析液。四、透析中溶血發(fā)生原因：1) 透析液溫度高于43。2) 透析液鈉濃度過低。3) 血泵或管路內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。4) 消毒液殘留。5) 透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）。6) 異型輸血。防控措施：1) 定期檢測(cè)透析機(jī)，防止恒溫器及透析液比例泵失靈血泵松緊適宜。2) 防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。3) 血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。4) 透析結(jié)束回輸血液時(shí)不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。5) 防止異型輸血。五、透析器首次使用綜合癥發(fā)生原因：1) 患者使用新透析器時(shí)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)。2)

5、 透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素-2。防控措施：1) 用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。2) 選用生物相容性好的透析膜。3) 透析前使用抗組織胺藥物。六、透析器破膜發(fā)生原因：1) 重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)。2) 短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3) 透析器本身質(zhì)量不合格。4) 復(fù)用時(shí)消毒液濃度過大，透析膜損傷。防控措施：1) 單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過多。2) 復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。3) 選用質(zhì)量好的透析器。七、血液透析中肌肉痙攣發(fā)生原因：肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半

6、時(shí)段，多見于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。防控措施：1) 對(duì)透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2) 透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3) 鈣離子拮抗劑如心痛定可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4) 透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5) 發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。6) 透析過程中活動(dòng)肢體。7) 持續(xù)檢測(cè)血容量以調(diào)整超濾量。八、惡

7、心與嘔吐發(fā)生原因：1) 低血壓。2) 失衡綜合征的早期表現(xiàn)。3) 首次使用綜合征以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。防控措施：1) 處理原發(fā)病因。2) 避免低血壓發(fā)生，必要時(shí)降低血流量延長透析時(shí)間。3) 嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析液電解質(zhì)含量。4) 適當(dāng)超濾。5) 必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。九、低血糖發(fā)生原因：葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖。防控措施：1) 應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐。2) 酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。3) 糖尿病患者需謹(jǐn)慎的調(diào)整降糖藥劑量。4) 糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合

8、物類食品，以便及時(shí)食用。5) 糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補(bǔ)充葡萄糖。十、透析中發(fā)生休克發(fā)生原因：嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。防控措施：1) 根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)確定干體重，超濾總量體重的6%7%。2) 做好宣傳工作,透析間體重增長1Kg/日。3) 透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量4) 加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。5) 危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè),備除顫囂、搶救藥等。6) 嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。十一、發(fā)熱 發(fā)生原因：1) 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。2) 透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)

9、，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。3) 其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。防控措施：1) 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。2) 有條件可使用一次性透析器和透析管路。3) 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。4) 加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。十二、透析過程中靜脈腫脹發(fā)生原因：患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。防控措施：1) 對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。2) 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿

10、刺。3) 對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開始時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈逐漸擴(kuò)張。十三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓發(fā)生原因：患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。防控措施：1) 內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。2) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3) 避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測(cè)量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔1520min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)

11、柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4) 透析中、后期防止低血壓。5) 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6) 經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7) 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8) 經(jīng)常活動(dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜23次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血管修復(fù)起到良好的作用。十四、深靜脈留置導(dǎo)管感染發(fā)生原因：患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚

12、或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時(shí)間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。防控措施：1) 經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。2) 活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3) 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。 4) 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。5) 用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素冒要一次性使用）。6) 插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。7) 避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過1個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。 十五、透析中停電或透析機(jī)短路發(fā)生原因：突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等防

13、控措施：1) 血透室應(yīng)雙路供電。2) 定期對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。十六、透析中水源中斷發(fā)生原因：驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。防控措施：1) 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2) 定期維修驅(qū)水泵、輸水管。3) 定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。十七、透析設(shè)備故障防控措施：1) 透析前透析機(jī)應(yīng)通過自檢，自檢未通過的不得使用。2) 透析過程中透析機(jī)出現(xiàn)報(bào)警，立即查找原因及時(shí)處理，并安撫患者，消除緊張情緒，使機(jī) 器保持靜音狀態(tài)。機(jī)器正常后方可進(jìn)行繼續(xù)透析，不能恢復(fù)正常的請(qǐng)教維修人員進(jìn)行處理，仍不能恢復(fù)的立即停止透析，做好記錄，并給患者另行安排繼續(xù)透析治療。3) 透析設(shè)備內(nèi)部及電源避免

14、著水，電源連接緊密，防止短路。4) 護(hù)士應(yīng)熟知常見報(bào)警的原因及處理方法。5) 透析設(shè)備維修說明書應(yīng)放置在固定、醒目的位置。6) 水處理機(jī)出現(xiàn)異常（聲音、數(shù)值）情況，應(yīng)停機(jī)檢修。7) 定期對(duì)水處理設(shè)備及透析機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)并記錄。十八、醫(yī)療糾紛發(fā)生原因：1) 醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。2) 違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。3) 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實(shí)到實(shí)處。4) 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存那些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。5) 在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)為明確告知。6) 醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。防控措施：1) 加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等有關(guān)的 管理制度。2) 不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。3) 加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告之等。4) 搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時(shí)書寫的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以