聶雪嬌-支氣管炎

1、姓名：聶雪嬌性別：女 年齡：2歲 籍貫：石阡 職業(yè)：無(wú) 婚否：未婚 民族：仡佬族住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)花橋村山岔溝組入院日期：2013年4月6日上午9時(shí)00分病史敘述者：母親 記錄日期：2013年4月6日上午9時(shí)00分可靠程度：欠佳電話：無(wú)身份證號(hào)：無(wú)工作單位（地址）：無(wú)主訴：反復(fù)咳嗽、氣喘2天 現(xiàn)病史：患兒于2天前因受寒后導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無(wú)痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)午后盜汗，無(wú)腹瀉、少尿等，在家自購(gòu)感冒藥口服治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今早來(lái)我院就診，門診醫(yī)師擬“小兒支氣管炎”收住院，患病以來(lái)飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o

2、明顯下降。既往史：否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史，無(wú)藥物過敏史。按時(shí)預(yù)防接種，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊病史。個(gè)人史：系足月順產(chǎn)第1胎，出生時(shí)無(wú)產(chǎn)傷及窒息。新生兒期無(wú)病理性黃疸，按時(shí)添加輔食，無(wú)異食癖，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡人一致。家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。 體 格 檢 查T 37.2，P 85次/分，R 21次/分， Wt:20kg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，無(wú)皮下出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，囟門未完全閉合，眼瞼無(wú)

3、水腫及下垂，球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm;耳廓無(wú)畸形，外耳道未見異常分泌物；鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔有少許白色分泌物?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙無(wú)增寬或狹窄。肺臟：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)位置正常，未觸及震顫無(wú)心包摩擦，心濁音界不大，心率 95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：未發(fā)現(xiàn)。腹部：平坦，

4、無(wú)腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌無(wú)緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝界正常，腸鳴活躍。未聞及血管雜音。外生殖器、肛門、會(huì)陰: 未檢脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲,各椎體無(wú)壓痛及叩痛,活動(dòng)不受限。四肢無(wú)畸形,靜脈無(wú)曲張,雙下肢不腫,活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，檢查無(wú)意義。 輔 助 檢 查暫無(wú)初步診斷：小兒支氣管炎 住院醫(yī)師：谷雪梅 首 次 病 程 記 錄2013-4-6 9:30患者：聶雪嬌 性別：女年齡：2歲 因“反復(fù)咳嗽、氣喘2天”于2013年4月6日9：30AM非急診入院病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：1、小兒患者，2、患兒于2天前在受寒而

5、導(dǎo)致咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無(wú)痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)午后盜汗，無(wú)腹瀉、少尿等，在家自購(gòu)感冒藥口服治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今早來(lái)我院就診，門診醫(yī)師擬“小兒支氣管炎”收住院，。3、既往無(wú)類似病史； 4、T 37.2，P 85次/分，R 21次/分， Wt:20kg。神志清，查體合作，急性面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音粗，未可聞及干濕性羅音；心率85次/分，律齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。 根據(jù)上述病史特點(diǎn)初步診斷為：小兒肺炎 診斷依據(jù)：反復(fù)咳嗽、氣促；雙肺呼吸音粗，可聞及

6、喘鳴音及少許濕性羅音。該疾病應(yīng)與以下疾病相鑒別：1、急性支氣管炎，雙肺呼吸音粗，可聞及不固定散在的濕性羅音及痰鳴音，可隨體位變化而改變。2、肺結(jié)核，有結(jié)核接觸史，PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性，可有結(jié)核中毒癥狀，痰菌培養(yǎng)可找到抗酸桿菌，胸部X線檢查，可見結(jié)核病灶。初步診斷：小兒肺炎診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查，2、予抗感染、化痰、止咳等對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：谷雪梅 2013-3-27 9AM 院長(zhǎng)查房記錄 今隨院長(zhǎng)甘禮成醫(yī)師查房：患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常，查體：生命體征穩(wěn)定。神志清，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性

7、羅音；心、腹未見明顯異常。今甘院長(zhǎng)查看患者后詳細(xì)審閱病史分析：依據(jù)患者病史、體征及輔查結(jié)果診斷“小兒肺炎”已明確。經(jīng)入院治療后，病情穩(wěn)定，今繼續(xù)予原方案治療及相關(guān)對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)， 住院醫(yī)師： 2013-3-28 9AM患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，各項(xiàng)治療基本同昨。 住院醫(yī)師：2013-3-29 9AM患兒母親代述患兒今仍有咳嗽、氣促，但較入院時(shí)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱及其他特殊不適，查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，各項(xiàng)治療同昨。 住院醫(yī)師：2

8、013-4-1 9AM患兒母親代述患兒今無(wú)發(fā)熱及其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常，查體：各項(xiàng)體征基本同昨日，患兒病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，其治療有效，今予辦理出院手續(xù)。住院醫(yī)師： 出 院 記 錄姓名： 陳小燁 別：女 年齡：1 歲：婚姻 ：未 住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)花橋村紅衛(wèi)組入院時(shí)間：2013、3、26出院時(shí)間：2013、4、1手術(shù)時(shí)間：無(wú)住院天數(shù)：7天入院診斷：小兒支氣管炎出院診斷：同上轉(zhuǎn)歸：全愈住院經(jīng)過：患兒于10天前因受寒后導(dǎo)致反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性痙攣性咳，無(wú)痰，鼻塞呈持續(xù)性，流少許清涕，氣促，以晨起及夜間較明顯,無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)午后盜汗，無(wú)腹瀉、少尿等，在家自購(gòu)感冒藥口服治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今早來(lái)我院就診，門診醫(yī)師擬“小兒肺炎”收住院，患病以來(lái)飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯下降。診療經(jīng)過：患兒入院后