四川省護理文書書寫規(guī)范解讀(修改版) 2018.03

1、,四川省護理質(zhì)量控制中心溫賢秀,四川省護理文書書寫 規(guī)范解讀,1,1,3,4,護理文書修訂的依據(jù),護理文書修訂的方法,護理文書修訂的背景,護理文書修訂的主要內(nèi)容,主 要 內(nèi) 容, 原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)201011號文） 四川省未修改更新，仍是2003年制訂的四川省護理文件 書寫規(guī)范（試行）川衛(wèi)辦發(fā)2003155號文發(fā)布 各級醫(yī)療機構的需要,修訂背景,四川省護理文書書寫規(guī)范,規(guī)范臨床護理記錄,目 的 指導臨床護理工作,四川省護理文書書寫規(guī)范,修訂背景,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文） 原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通

2、知（衛(wèi)辦 醫(yī)政2010125號文） 原衛(wèi)生部2011年醫(yī)院等級評審標準 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版） 電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號,修訂依據(jù),四川省護理文書書寫規(guī)范, 專人負責起草 組織相關專業(yè)專家討論修訂 省質(zhì)控中心專家分組討論修訂二次 形成四川省護理文書書寫規(guī)范（試行）上報省衛(wèi)計委 和省護理學會印刷發(fā)放,修訂方法,四川省護理文書書寫規(guī)范,專家分組情況,四川省護理文書書寫規(guī)范,四川省護理文書書寫規(guī)范,四川省護理文書書寫規(guī) 范（試行） 護理文書書寫要求與格 式 急診護理文書書寫要求 與格式, 重癥監(jiān)護室護理文書書 寫要求與格式 手術室護理文書書寫要 求與格

3、式 婦產(chǎn)科護理文書書寫要 求與格式 兒科護理文書書寫要求 與格式,修訂主要內(nèi)容,2003版四川省護理文件書寫規(guī)范,1.護理文件是病歷的重要組成部分，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人住 院期間護理過程的客觀記錄。 修改為：護理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患 者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料， 具有法律效力，應嚴肅認真，妥善保管。 此次除了書寫規(guī)范外，還增加了一些?？谱o理文書的書寫內(nèi)容，用 護理文書內(nèi)涵更寬泛，更符合實際 原衛(wèi)生部辦公廳在“醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知”中 參考安徽、天津等省也是用的“護理文書” 結合了國家對病歷保管的相關要求,四川省護理文書書寫規(guī)

4、范,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容 2.護理文件包括體溫、護理記錄單（一般病人護理記錄單、 危重病人護理記錄單）、手術護理記錄單。 修改為：護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄、手術 安全核查記錄、手術清點記錄等。,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）,第一條護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 修改為：護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范。 原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文） 原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi) 辦醫(yī)政2010125號文）,四川省護理文書書寫規(guī)

5、范,基本要求,基本要求 第二條護理文件書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。 修改：護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。計算 機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文,基本要求 第三條護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的 外文縮寫可以使用。 修改為：護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用 外文。 原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文,四川省護理文書書寫規(guī)范,第四條護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通 順，標點正確，

6、不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應當 用同色筆雙線橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 修改為：護理文書書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰， 表述準確，語句通順，標點正確。護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間， 修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級護士有審查修改下級護士書寫護理文書的責任。 原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求,第六條護理文件應當按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，并由相應

7、護士注明日期并簽全 名，簽名要清晰、可辨。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過在本醫(yī) 療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機 構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。,修改為：護理文書應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應注冊護士簽名。 實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的護士審 閱、修改并簽名。進修護士由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后 書寫護理文書。,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求,第七條 除體溫單上患者入、出院時間及分娩時間外，護理 文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制 記錄。（新增）,四川省護理

8、文書書寫規(guī)范,基本要求,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文） 原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦 醫(yī)政2010125號文）,第八條 對需取得患者書面同意方可進行的護理活動應當由 患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰?時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應 當由其授權的人員簽字。（本條新增）,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文,基本要求 第九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的， 當班護士應當在搶救結束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記， 記錄時間應當具體到分鐘，并注

9、明搶救完成時間 和補記時間。,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求 第十條 嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。 （新增）,四川省護理文書書寫規(guī)范,電子病歷應用管理規(guī)范（試行） （國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號,基本要求 第十一電子病歷書寫要求（新增） （1）有條件的醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行 身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的 法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜想娮雍灻?第十三條有關條件的電子簽名。 電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號 中華人民共和國電子簽名法（2015年修正）,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求 第十一電子病歷書寫要

10、求： （2）醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成 書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應 當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。,四川省護理文書書寫規(guī)范, 上級護士審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷 系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的 操作時間和操作人信息。,基本要求 第十一電子病歷書寫要求： （3）電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權 限和時限。,試用期護士、實習護士記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療 機構執(zhí)業(yè)資格的上級護士審閱、修改并予確認。,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求 第十一電子病歷書寫要求： （4）電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護 制度與標準。

11、 嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子 病歷。,四川省護理文書書寫規(guī)范,基本要求 第十一電子病歷書寫要求： （4）電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護 制度與標準。 嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子 病歷。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況， 如出入院、手術（分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時間、出入液量、 血壓、體重等。 修改為：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情 況，分為 眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項 目欄,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）,（一）

12、體溫單眉欄：姓名、科別、床號、住院病歷號、日 期、手術（分娩）后日數(shù)均用藍黑墨水、碳素墨水筆填 寫 修改為：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住 院病歷號 均使用正楷字體書寫 原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文） （體溫單填寫說明）,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單,與前面的總體書寫要求重復,（二）填寫“日期”欄時，每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天只填寫 日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時，則應填寫年、月、日 或月、日。 修改為：一般項目欄包括日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。 日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如

13、：2011 0101）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26 或01-01），其余只填寫日期。（一月不應寫為“元月”，而應表述 為01-08）。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單,體溫單 （三）填寫“手術（分娩）后日數(shù)”時，以手術（分娩）次 日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二 次手術，則不需填完14天，而在第二次手術的次日用1 2表示第二次手術后第一日，再填寫至14天。三次以 上手術以此類推。 修改為：住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫 14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù) 作為分母，第2次

14、手術天數(shù)作為分子填寫。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 （四）在4042間相應時間格內(nèi)，用紅墨水筆縱 行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、死亡 時間。如“入院于九時三十分”。 修改為：4042之間的記錄：應當用紅色筆縱向 頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、出院、死 亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制， 精確到分鐘,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 入院時間:入院于x時x分，例如入院于八時四十分 手術: 只寫“手術”, 轉(zhuǎn)科時間:轉(zhuǎn)入于x時x分 分娩時間：分娩于x時x分 出院時間：出院于x時x分 死亡時間：死亡于x時x分,（由轉(zhuǎn)入科室填寫）,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 2.

15、體溫符號： 口溫以藍“”表示， 腋溫以藍“”表示， 肛溫以藍“”表示。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 3. 體溫描記 按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35 42之間，相鄰溫度用藍線相連。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4.體溫監(jiān)測頻次,新入院病人每日至少測量3次體溫，危重病人、手術后病人每日至少測量4 次體溫，連續(xù)測量3天，根據(jù)病情變化，隨時測量。高熱病人每日至少測量 6次體溫。體溫正常后連續(xù)測量3天。一般病人每日常規(guī)測量2次體溫。 修改為：體溫正常每日測量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫 39）、危重患者、手術后患者每日測量4次體溫，連續(xù)測量3天高熱（體 溫39及以上）或體溫不升

16、患者每日測量6次，體溫恢復正常后再連續(xù)測 量3天，患者病情變化，隨時測量。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4. 異常情況處理 體溫不升體溫低于35，在35線處用藍筆劃一藍點，并 在藍點處向下劃一藍箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的 溫度相連。 修改為：體溫低于35時，為體溫不升，應在35線以下相應 時間縱格內(nèi)填寫“ 不升“，與前后體溫不相連。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4. 異常情況處理 物理或藥物降溫 降溫后30分鐘后測量的體溫以 紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格 內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應與 降溫前的體溫相連。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4. 異常

17、情況處理 外出、請假：病人請假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽字同意，由護士在體溫單 呼吸線10-15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”，在離院和來院 時各測一次體溫。測體溫時，外出作檢查和未請假離院的病人，原則 上應補測，如不能補測者，則在呼吸線1015次處用藍黑墨水、碳素 墨水筆注明“外出”，并在護理記錄單上記錄外出原因和時間。如病人 拒測體溫，則在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水、碳素墨水筆注 明“拒測”，并在護理記錄單上記錄拒測的時間。請假、外出、拒測病 人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。 修改為：測體溫時,患者不在病房,回病房后應補測，并畫在相應時間 欄內(nèi)；如不能補測，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明

18、“外出” ；如患者拒測 體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測”。外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼 吸前后不連線。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4. 異常情況處理 人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療） 體溫繪制，在35線處用藍筆畫一藍點“”，并在藍點處畫 一向下藍箭頭表示（）長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相 連。同時，在體溫單相應日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。,四川省護理文書書寫規(guī)范,四川省護理文書書寫規(guī)范 體溫單 脈搏 脈搏符號：以紅點“”表示，相鄰的脈搏以紅直線 相連。 心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體 溫符號外劃如：x,體溫單 脈搏 脈

19、搏短絀時，心率以紅圈“”表示，相鄰的心 率用紅線相連，有脈搏與心率兩曲線之間用紅筆 斜行劃線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應以紅“H”表示， 相鄰兩次心率用紅線相連。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 呼吸 呼吸以藍點表示，相鄰的呼吸用藍線相連，如在同一平行 線上不連線。 呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實際 次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。呼吸與脈搏相重疊時，先劃呼 吸符號，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機械輔助呼吸 的病人，呼吸應以藍“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍線相連。 修改為：用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如 每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯 記錄，第1次呼吸

20、應當記錄在上方。使用呼吸機患者的 呼吸以表示，在體溫單呼吸欄中相應時間內(nèi)黑筆畫。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 特殊項目欄: 呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍黑墨水、碳 素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計量單 位。 修改為：包括血壓、入量、出量、大便、體重、 身高、疼痛等需要觀察和記錄的內(nèi)容。,四川省護理文書書寫規(guī)范,1.血壓 血壓應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄1次。血壓用 mmHg表示 修改為： 記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，以后根據(jù)患者 病情及醫(yī)囑測量并記錄，只寫數(shù)值，不寫單位。如為下肢血壓 應當標注。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 單位: 毫米汞

21、柱（mmHg）。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單,體溫單 2.疼痛（新增） 根據(jù)患者病情，如需記錄時，采用以下記錄方 式： 疼痛符號：疼痛評分以紅點“”表示，將疼痛 評分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評分之間用 紅線相連。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 2.疼痛 疼痛處理后的記錄 疼痛處理后評估的分值記錄在 護理記錄單上，或以紅“”表示,畫在鎮(zhèn)痛處理前 的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分 與疼痛處理前評分相連。 原衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 修訂說明： 在此次修訂時，在體溫單上增加了“疼痛” 原因： 疼痛已經(jīng)作為

22、第五生命體征，越來越受到重視 很多實施癌痛規(guī)范化治療的醫(yī)院，在體溫單上 已經(jīng)有相應內(nèi)容,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 修訂說明： 在修訂時，有專家提出對疼痛評估的適用范圍、 評估方法、評估頻次是否應做具體說明或規(guī)定？ 國家目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考慮到全省各級醫(yī)院的實際情況 不同，因此沒有做硬性規(guī)定哪些患者需要進行疼 痛評估，而是定為“根據(jù)患者病情，如需記錄時”,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 修訂說明： 另外考慮到各家醫(yī)院的信息化程度不一致，因 此對“疼痛處理后評估的分值”的記錄也有2中方 式：記錄在護理記錄單上、或以紅“”表示， 畫在體溫單上均可,四川省護理文

23、書書寫規(guī)范,體溫單 3.入量 液體出入量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示， 分別填寫于相應欄內(nèi)。 修改為：記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應 日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。 單位：毫升（ml）。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單 4出量 液體出量應當記錄前一日24小時的出入總量，用m1表示， 分別填寫于相應欄內(nèi)。 修改為： 記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄 內(nèi),每隔24小時填寫1次 單位：毫升（ml）,四川省護理文書書寫規(guī)范,5.大便 大便次數(shù)：每24小時記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便 用“0”表示，灌腸符號用“E”表示，0E表示灌腸后無大便

24、排出，1 E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后 又大便1次。大便失禁或人工肛門則用“米”表示。 修改為：應當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi),每隔 24小時填寫1次?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E” 表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表 示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“” 表示大便失禁，“”表示人工肛門。,四川省護理文書書寫規(guī)范,體溫單,四川省護理文書書寫規(guī)范 體溫單 6體重 體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量，每周至少記錄一次， 用kg表示。入院當天應有體重的記錄。入院時或住院期 間因病情不允許測

25、體重時，分別用“平車”、“臥床”表示。 修改為：新入院患者當日應當測量體重并記錄，住院期 間根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，一般為每周1次。 入院時或住院期間因病情重或特殊原因不能測量者，可 在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。,四川省護理文書書寫規(guī)范 體溫單 7.身高 記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄 單位：厘米（cm）（新增）,四川省護理文書書寫規(guī)范 體溫單 8. 空格欄 空格作為機動，根據(jù)病情需要記錄相關項目，如特殊用藥、 藥物過敏、人工冬眠等。 修改為：體溫單最后空格欄可根據(jù)需要酌情增加觀察的內(nèi)容 和項目，如記錄藥物過敏、引流量等。 將有過敏史的藥物名稱填寫在入院當

26、天的相應空格欄內(nèi)。 引流量將前一日24小時總引流量記錄在相應日期空格欄內(nèi), 每隔24小時填寫1次。多根管道記錄時應標注清楚。,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑包括長 期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑。 修改為：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號文）,醫(yī)囑書寫要求 長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后 即失效。長期醫(yī)囑由辦公室當班護士及時分別轉(zhuǎn)抄于長 期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項醫(yī) 囑護

27、士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽名。 修改為：長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號 （或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、 停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,未再要求轉(zhuǎn)抄,醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在短時 間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時 間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時 間并簽名。 修改為：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、臨時 醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書 的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010

28、125號文）,醫(yī)囑單 長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小 時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi) 有效，護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注 明執(zhí)行日期、時間并簽名，過期尚未執(zhí)行則 失效。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi) 容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容， 并注明下達時間，應當具體到分鐘。（新增） 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應當由醫(yī)生下達醫(yī)囑。 （新增）,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文, 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病

29、人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師 核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī) 囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；?者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結 束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文）,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,由要求護士轉(zhuǎn)為要求醫(yī)生, 藥物過敏皮試結果，記錄在臨時醫(yī)囑單上。陽性用紅 筆劃“+”表示，陰性用藍筆劃“-”表示。 修改為： 各種藥物過敏試驗的臨時醫(yī)囑，護士執(zhí)行后應將結果 記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結果記錄為“+”，陰性結 果記錄為“-”,四川

30、省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,未再要求顏色,四川省護理文書書寫規(guī)范 醫(yī)囑單 醫(yī)囑處理要求（新增） 計算機醫(yī)囑處理要求 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求,醫(yī)囑單 計算機醫(yī)囑處理要求 （新增） （1）處理醫(yī)囑前首先查對醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí) 行時間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對藥名、劑量、濃度、方 法、時間及醫(yī)囑類別等是否準確、完整，確定無誤后方可 保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后執(zhí)行。,四川省護理文書書寫規(guī)范,電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號 護理學基礎第五版,醫(yī)囑單 計算機醫(yī)囑處理要求 （新增） （2）醫(yī)囑生成后， 分別打印各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單（如靜脈 輸液醫(yī)囑、口服、注射執(zhí)行單等）。執(zhí)行

31、單應由醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄 護士與執(zhí)行護士共同核對并雙人簽字。,（3）護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí) 行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單 計算機醫(yī)囑處理要求 （新增） （4）對易發(fā)生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。,（5）停止醫(yī)囑時，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期 與時間，護士及時注銷與其相關的各類治療單，執(zhí)行后在 相應簽名欄內(nèi)簽名。,四川省護理文書書寫規(guī)范,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增） （1）醫(yī)師下達醫(yī)囑后,尚需在醫(yī)囑聯(lián)系單上記錄，處理醫(yī)囑 的護士按其提示查找并處理醫(yī)囑。 （2）長期治療性醫(yī)囑，如口服藥、注射等，將其轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑 執(zhí)行單（卡）上，如輸液執(zhí)

32、行單、注射、口服藥執(zhí)行單等。 轉(zhuǎn)抄護士與執(zhí)行護士共同核對無誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙 人簽名。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,護理學基礎,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增） （3）醫(yī)師停止長期醫(yī)囑或患者出院、轉(zhuǎn)科時，應注銷各類執(zhí) 行單及醫(yī)囑單，由醫(yī)囑處理護士簽名。 （4）長期醫(yī)囑處理完畢后，在醫(yī)囑單相應醫(yī)囑前劃紅勾。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,護理學基礎,醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始記錄。醫(yī) 囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁 碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、轉(zhuǎn)抄護士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑 停止日期和時間、護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、執(zhí)行護 士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。

33、 修改后：醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行醫(yī)囑時的客觀、真實的原始 記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、 床號、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日 期和時間、轉(zhuǎn)抄護士及核對護士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時間、 執(zhí)行護士簽名等。,四川省護理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑執(zhí)行單,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行 表格式護理文書的通知,醫(yī)囑執(zhí)行單 新增： 使用PDA掃描的，按國家衛(wèi)計委電子病歷應用管理規(guī)范 （試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20178號）相關要求執(zhí)行。,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病 人住院期間護理過程的客觀記錄。分為一般 病人護理記錄和危重病人護理記錄。 修改為：護

34、理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情 對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理 記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病 重、病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護及觀察的患者。,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄單,原衛(wèi)生部辦公廳關于在醫(yī)療機構推行,表格式護理文書的通知,1.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病情變化隨時記錄。病 情穩(wěn)定的一級護理病人每日至少記錄1次；病情穩(wěn)定的二、 三級護理病人每周至少記錄1-2次。 2.新入院病人當天要有記錄，急診入院病人當天每班要有 記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。 3.一般手術病人手術前、手術當天、術后第1天要有記錄。 修改為：護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和?？铺攸c記錄 患者客觀

35、的病情變化、實施的護理措施和效果,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄單,未再機械的強調(diào)記錄頻次， 而是根據(jù)患者病情決定, 對新入院患者進行全面評估，若有護理陽性體征、壓瘡、 跌到/墜床風險等安全隱患者應記錄預防與處理措施。 （新增） 患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應及時 記錄，病情變化隨時記錄。 （備注：特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構管理條例實施 細則（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行）,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄單, 大手術后的病人根據(jù)術后情況隨時記錄，至少連續(xù)記錄2 3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術 名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口

36、 情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變 化情況及出入液量。 修改為：手術患者應記錄術前準備完成情況、麻醉方式、 手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、 疼痛評分、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí) 行情況等，病情變化隨時記錄。,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄單,未再機械的強調(diào)記錄頻次，,而是根據(jù)患者病情決定,護理記錄單 護理記錄應由責任護士或當班護士及時、準確、規(guī)范 書寫。（新增） 護理記錄書寫內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護 理措施及效果等，應與其他病歷資料有機結合，相互 統(tǒng)一，避免重復和矛盾。（新增）,四川省護理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫

37、基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號文,書寫格式 此次修訂為大家提供了“護理記錄單”書寫 格式，供大家參考使用 護理記錄單（見表1）,四川省護理文書書寫規(guī)范,護理記錄單,手術護理記錄單 手術護理記錄單 （一）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護 理情況及所用器械、敷料的據(jù)實記錄，應當在手術結束后 即時完成。 （二）記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病 歷號、手術日期、時間、手術名稱、術中護理情況、所用 各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術器械 護士和巡回護士簽名等。 （三）記錄要求： 修改為：手術護理記錄單和手術清點記錄單,四川省護理文書書寫規(guī)范,修改后的 1.手術護理記錄單是護士對患者手術期間護理過程的客觀記錄。 2.手術護理記錄單應由巡回護士書寫。 3.手術護理記錄包括術前對患者的病情、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等的評估、術前 用藥