肩周炎 - 病程記錄

1、.丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930首次病程記錄2010年03月22日 09:30病例特點:1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴:左肩痛伴活動受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴兩月前無明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動受限，穿衣活動困難。病程中無發(fā)熱，無心慌、胸悶及上肢麻木無力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無改變。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認“肝炎”“結(jié)核”病史，

2、無手術(shù)外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40、后伸30、外展50，臂叢牽拉試驗（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)院行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。 擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù): 患者以“左肩痛伴活動

3、受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合1丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930 舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。3、中醫(yī)診斷: 肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據(jù): 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動

4、受限兩月，加重半月”入院；3) ?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)無畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40、后伸30、外展50。5、西醫(yī)鑒別診斷: 與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動受限，臂叢牽拉試驗（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計劃:1）針灸科常規(guī)護理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛

5、風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g 黃芪30g 秦艽20g 當(dāng)歸20g川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防風(fēng)12g 桑枝12g 威靈仙20g姜黃9g 甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；2丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：129305）針刀配合手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平衡；6）推拿理療舒筋通絡(luò)并指導(dǎo)患者功能鍛煉；7）根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月23日 09：00 張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民；2、因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3、既往有“慢性胃炎”病史多年；4

6、、查體：T36.5、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40、后伸30、外展50；5、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關(guān)節(jié)X線片、胸透未查見異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）患者以“左肩痛伴活動受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年

7、男患；2）因“左肩痛伴活動受限兩月，加重半月”入院；3) ?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40、后伸30、外展50。3丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無苔，脈象緩而無力，二者可相互鑒別。西醫(yī)：與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項強痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗（+），一般不伴肩關(guān)節(jié)活動受限，不予考慮。四、診療計劃：根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效

8、標準，目前“肩凝癥”診斷明確，左肩關(guān)節(jié)功能活動障礙評估為重度，VAS評分為重度。祖國醫(yī)學(xué)認為人年近五十，氣血始衰，肝腎不足，經(jīng)脈空虛，筋骨失養(yǎng)，再過度勞累，外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)或勞傷經(jīng)脈，氣血痹阻則導(dǎo)致疼痛和活動功能障礙，治療以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛為法，方用蠲痹湯加減，方中黃芪、甘草益氣固衛(wèi)；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營；木香、川芎行氣止痛；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，通痹止痛；姜黃為血中氣藥，能橫行肢臂，逐邪止痛，諸藥合用，共奏益氣補血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。針刀醫(yī)學(xué)認為，肩周炎是一種典型的自我代償性疾病，由于局部的一個病變點，如肱二頭肌短頭起點損傷后，人體為了保護和修復(fù)受傷的軟

9、組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復(fù)，但肩關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)如肱二頭肌長頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關(guān)節(jié)周圍的滑液囊則因為人體這種修復(fù)調(diào)節(jié)，長期在異常解剖位置進行活動，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊進一步損傷，在其內(nèi)形成廣泛的粘連、瘢痕，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能嚴重障礙，通過在易發(fā)病部位行針刀松解和調(diào)節(jié)，才能更好地治療該病。特別強調(diào)，治療期間指導(dǎo)患者加強肩部的功能鍛煉并注意保暖，可促進疾病的早日康復(fù)。五、預(yù)后：較好。上級醫(yī)師簽名：張道敬 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930 2010年03月24日 08：55 姚振

10、江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動無明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗（+)。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點松解肱二頭肌短頭起點、肱二頭肌長頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點、肩胛下肌止點、頑固性痛點，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼觀病情。上級醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月27日 09：00患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前

11、改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無紅腫及異常分泌物，左側(cè)喙突及肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛（+），搭肩試驗（+)，前屈70、后伸40、外展50?；颊吣壳安∏橛兴纳疲笇?dǎo)患者積極配合功能鍛煉，如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等，繼觀病情。 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月30日 08：40患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進一步減輕，后背及上舉時覺肩前部疼痛，穿衣活動較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點松解岡上肌及岡下肌止點、三角肌粘連、頑固性痛點，囑患者堅持配合功能鍛煉，循序漸進，加

12、大肩關(guān)節(jié)功能活動范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月02日 09：10 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)在后伸及外展活動時疼痛，5丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號：204-2 住院號：12930夜間睡眠及上舉、外展功能已明顯改善，無其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，左側(cè)喙突部壓痛（+），搭肩試驗（)，上舉150、后伸50、外展90。姚振江科主任查看該病人后建議針對左肩部頑固性痛點行痛點阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年04月04日 08：33患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動基本正常，后背時覺肩前部稍疼痛，穿衣活動及夜間睡眠可，未訴其他不適。患者病情改善良好，囑患者進一步加強肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月05日 09：00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二