重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程

1、.重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)病種診療規(guī)范、急救預(yù)案及流程心臟驟停與心源性猝死一、診療規(guī)范（一）概述心源性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生意識(shí)喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心源性猝死最主要的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心源性猝死的第二大病因是心肌病。此外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是猝死的原因，包括；長q-t綜合征、brugada綜合征、馬凡綜合征等。心源性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動(dòng)下穩(wěn)定和心肌折返激動(dòng)。（二）臨床表現(xiàn)猝死的臨床表現(xiàn)框架

2、分為4個(gè)組成部分：1、前驅(qū)癥狀 新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2、終末事件的發(fā)生 急驟發(fā)生的心悸或心動(dòng)過速、頭暈、呼吸困難、軟弱無力或胸痛。時(shí)間非常短暫，患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3、心臟驟停 由于腦血流量不足而致的意識(shí)突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫（6080）、緩慢心律失?；蛐呐K停搏（2030）、持續(xù)vt（510）。其他少見機(jī)制

3、包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性阻塞（大的肺動(dòng)脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動(dòng)脈穿孔或破裂）等。精品.4、生物學(xué)死亡 如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)46分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇和長時(shí)間存活幾乎不可能。（三）診斷要點(diǎn)1、突然意識(shí)喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后i0秒內(nèi)。2、大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不到。3、心音消失。4、呼吸呈嘆息樣，隨即停止。5、瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后3060秒后出現(xiàn)。（四）治療方案及原則現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（cpr）是提高存活率的關(guān)

4、鍵。1、開放氣道（airway） 使用抬下頦一仰頭法幫助無意識(shí)患者開放氣道，在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時(shí)可用另外一只手分開舌和下頦。2、人工呼吸（breath） 最初的口對(duì)口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時(shí)間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸器。3、人工循環(huán)（circulation） 心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊23次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次分。無論單人操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30

5、次再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。精品.4、電除顫 凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)性。5、復(fù)蘇藥物 腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動(dòng)過緩時(shí)用，如無效給予臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。6、復(fù)蘇后支持治療 包括治療原發(fā)?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ馈⑿穆墒С?、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時(shí)間心臟停搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥

6、物無效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等。二、急救預(yù)案（一）復(fù)蘇方法：1、基礎(chǔ)生命支持：（crp及除顫）（1）胸外按壓及除顫：連續(xù)胸外心臟按壓頻率100次/min，呼吸與按壓比為230，監(jiān)測到心室顫動(dòng)波予以360j一次電除顫（對(duì)兒童患者，推薦初始劑量為2j/kg），一次除顫后予以5組cpr。五個(gè)周期的cpr后，再次分析心律；不應(yīng)中斷胸部按壓檢查循環(huán)體征或反應(yīng)，除非有特殊情況如氣管插管或使用除顫器，胸部按壓中斷時(shí)間不超過10秒。cpr過程中不要搬動(dòng)患者，每2分鐘輪換胸部按壓者，替換時(shí)間小于5秒。精品.（2

7、）呼吸支持：開放氣道進(jìn)行有效人工通氣，氣管插管人工機(jī)械通氣（略）；（3）有條件應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測；（4）cpr成功標(biāo)準(zhǔn)：ecg顯示心跳恢復(fù)，有效循環(huán)建立，瞳孔由大變小，面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；ecg顯示心跳恢復(fù)，收縮壓60mmhg，或者觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)；ecg顯示心跳恢復(fù)，自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)。有上述三項(xiàng)之一維持到進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)或者持續(xù)時(shí)間30min判定為成功。（二）高級(jí)循環(huán)生命支持：1、升壓藥（1）腎上腺素：在成人心臟驟停，每35min經(jīng)靜脈或經(jīng)骨給予1mg，特殊情況下使用較高劑量（-阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量）。靜脈或骨通道不能建立，可經(jīng)氣管給予2.02.5mg（2）阿托品：在無收縮和無脈電活動(dòng)時(shí)可考慮

8、使用阿托品。心臟驟停時(shí)阿托品的推薦劑量為1mg靜推。如果無收縮持續(xù)存在，可每35min重復(fù)一次（最大總劑量為3劑或3mg）。室顫、無脈性室性心動(dòng)過速患者不推薦使用阿托品。2、抗心律失常藥物（1）胺碘酮：室顫或無脈搏室速對(duì)cpr、電擊和血管收縮藥物無反應(yīng)時(shí)可給予胺碘酮。初始劑量300mg靜推或經(jīng)骨通路，繼之可給150mg靜推或經(jīng)骨通路。（2）利多卡因：僅可考慮作為胺碘酮的替代治療藥物。精品.（3）硫酸鎂：當(dāng)室顫/無脈搏室速性心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)性室速有關(guān)時(shí)，急救者可給予硫酸鎂12g經(jīng)靜脈或經(jīng)骨推注，時(shí)間520min。3、不推薦治療措施：（1）對(duì)無收縮性心臟驟?；颊哌M(jìn)行起搏治療。（2）普魯卡因酰胺（

9、3）去甲腎上腺素（4）室顫或無脈搏室速時(shí)心前區(qū)捶擊（三）復(fù)蘇后處理：復(fù)蘇后的治療迄今尚無特殊治療，也無標(biāo)準(zhǔn)療法。在復(fù)蘇后，要準(zhǔn)備維持心肌和臟器的功能，維持血壓，調(diào)節(jié)體溫（特別預(yù)防和治療高熱）和血糖濃度，以及避免常規(guī)通氣過度。成人院外室顫性心臟驟停的患者，如果初始即昏迷，治療性低體溫能改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。三、搶救流程icu患者突然發(fā)生心臟驟停，對(duì)外界刺激無反應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并通知相關(guān)臨床科室進(jìn)行急會(huì)診迅速檢查bp、p、r，評(píng)價(jià)生命體征，判斷意識(shí)與循環(huán)情況（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超過10秒）擺放患者為復(fù)蘇體位：去枕平臥，解上衣、腰帶，使患者頭、頸、軀干平直無彎曲，雙臂放于軀干兩側(cè)胸外按壓：雙手疊加，手指翹

10、起，不可觸及胸壁，雙臂垂直于胸壁，肘關(guān)節(jié)伸直，用掌根按壓30次，頻率至少100次/分，深度最少5厘米精品.開放氣道：觀察口腔，側(cè)頭取異物或假牙，恢復(fù)原位，搶救者一手用小魚際至患者前額，手掌用力向后壓，使其頭部后仰，另一手食指，中指抬下頜，暢通氣道，下頜角與水平面成90簡易呼吸氣囊加壓給氧，準(zhǔn)備呼吸機(jī)，醫(yī)生迅速進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)供氧給氧治療并使用心電監(jiān)護(hù)迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑給藥并準(zhǔn)確記錄時(shí)間及藥物種類及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰冒以保護(hù)腦細(xì)胞觀察生命體征、神志和瞳孔的變化并做好記錄繼續(xù)進(jìn)行下一步治療做好有關(guān)搶救和觀察的記錄急性呼吸窘迫綜合征（ards）一、診療規(guī)范（一）概念急性

11、呼吸窘迫綜合征（ards）是急性肺損傷（ali）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡-毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官功能衰竭。精品.（二）診斷1、急性肺損傷（ali）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性發(fā)?。唬?）氧合障礙，氧合指數(shù)（pao2/fio2）300mmhg；（3）胸片可有或沒有浸潤性陰影；（4）肺毛楔壓（pcwp）18mmhg或無左心衰的表現(xiàn)。2、ards診斷標(biāo)準(zhǔn) 除氧合指數(shù)200mmhg，余同ali。3、ards柏林定義（1）時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。（2）胸腔影像學(xué)改變：x線或ct掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)

12、節(jié)不能完全解釋。（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估（例如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫。（4）氧合狀態(tài)：輕度：pao2/fio2=201300mmhg，且呼氣末正壓（peep）或持續(xù)氣道正壓（cpap）5cmh2o中度：pao2/fio2=101200mmhg，且peep5cmh2o重度：pao2/fio2100mmhg，且peep10cmh2o如果海拔高于1000m，校正因子應(yīng)計(jì)算為pao2/fio2（大氣壓力/760）。（三）處理治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對(duì)肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的

13、是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。由于目前ards發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。精品.1、病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。2、肺外臟器功能的支持治療ards病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ards患者多死于多臟器衰竭（mof），故肺外臟器功能支持非常重要。（1）循環(huán)支持：ards時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對(duì)機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于20g/

14、l，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。（2）腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（cbp）。（3）營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持（en），腸道功能較差時(shí)，可給予腸外營養(yǎng)（pn），原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取2040卡/kg/d，熱氮比降至1001?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。（4）腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí)，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。精品.（5）血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅

15、蛋白值，防止血液濃度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止dic和各種血栓形成。（6）嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（cvvh）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對(duì)肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。3、呼吸支持（1）氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效及時(shí)行無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動(dòng)脈血氧分壓大于60mmhg），應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)一般需要有創(chuàng)通氣支持。（2）有創(chuàng)通氣 現(xiàn)在ar

16、ds的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般pao2維持在60mmhg左右即可；強(qiáng)調(diào)“最佳”peep的應(yīng)用（一般在“低拐點(diǎn)”上25cmh2o）“最佳”peep的選擇：所謂“最佳”peep，是指在安全fio2下（一般低于50%），使pao260mmhg，同時(shí)又不使心指數(shù)（ci）及氧輸送（do2）下降的peep值，臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的spo2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定（過高的peep會(huì)影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量）；強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如48ml/kg，適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在3035cmh2o以下；允許性高碳酸

17、血癥（phc）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓，低通氣量，導(dǎo)致paco2上升，ph值下降，顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善，但對(duì)患有copd、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。精品.（3）俯臥位通氣（prone position）：ards的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有時(shí)患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。（4）其他措施：部分液體通氣（plv）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ecmo）；體外co2去除及靜脈內(nèi)氧交換

18、（ivox）。4、皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待：（1）脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ards主張應(yīng)用激素治療；（2）敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ards忌用激素。（3）在ards整個(gè)病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d，口服1個(gè)月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)用。二、急救預(yù)案（一）診斷要點(diǎn)：1、高危因素：（1）直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有害氣體，淹溺，氧中毒；精品.（2）間接肺損傷因素：膿毒血癥，嚴(yán)重的肺胸部損傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外

19、循環(huán)，彌散性血管內(nèi)凝血等。2、急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥時(shí)氧合指數(shù)（pao2fio2）200mmhg。4、胸部x線檢查兩肺浸潤性陰影。5、肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）18mmhg或臨床上除外心源性肺水腫。符合以上5項(xiàng)可診斷為ards。（二）搶救措施：1、針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。2、呼氣末正壓呼吸（peep），壓力在+5+10cmh2o左右，持續(xù)給予，并觀察血壓及血流動(dòng)力改變。3、在無禁忌證情況下，可早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如：氫化可的松200400mg/d，或潑尼松（強(qiáng)的松）2080mg/d，必要時(shí)可大劑量激素沖擊治療35d。4、控制晶體液輸入量，適當(dāng)給予膠體液并利尿劑，以消除

20、肺泡及間隙水腫。5、改善微循環(huán)，可使用654-2，1050mg靜注，每14h重復(fù)1次；在監(jiān)測凝血功能前下，早期使用肝素50100mg/d，持續(xù)靜滴；有條件亦可使用前列腺素e1（pge1）100-200u/d靜滴。6、烏司他丁60120win、大劑量維生素c 26g、谷胱甘肽0.61.8g靜滴，以抗系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。三、搶救流程精品.評(píng)估患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度?；颊呷∈孢m臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使pao2較快提高到安全水平（6070mmhg）。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電

21、、血壓、呼吸和血氧飽和度監(jiān)測。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼。扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。嚴(yán)重多發(fā)傷一、診療規(guī)范（一）定義同一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器受到損傷，至少一個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：1、頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；2、頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；3、胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷，膈肌破裂；精品.4、腹部： 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；5、泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道

22、斷裂、陰道破裂；6、骨盆：骨折伴有休克；7、脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；8、肩胛骨骨折：上肢長骨干骨折；9、下肢長骨干骨折；10四肢廣泛撕脫傷。（二）嚴(yán)重多發(fā)傷的檢查與救治程序1、crash plan順序：c（cardiac，心臟），r（respiratory，呼吸），a（abdomen，腹部），s（spine，脊柱），h（head，頭部），p（pelvis，骨盆），l（limb，肢體），a（arteries，動(dòng)脈），n（nerves，神經(jīng)）。按此順序進(jìn)行傷情檢查。2、vipcoin程序 v（ventilation，通氣），i（infusion，輸液），p（pulsation，搏動(dòng)），c（co

23、ntrol bleeding，控制出血），o（opration，手術(shù)），i（icu），n（nurse，護(hù)理）。按此順序進(jìn)行急診救治。（三）處理1、顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識(shí)、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運(yùn)動(dòng)、感覺、腦血流灌注等變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)調(diào)整治療方案。（2）術(shù)后血腫 最多發(fā)生于手術(shù)后68h內(nèi)，也可發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見（原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動(dòng)、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機(jī)制障礙等）。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦ct 12次，必要時(shí)再次手術(shù)清除血腫。精品.（3）術(shù)后腦水腫 腦水腫一般在35天達(dá)到高峰（原因：廣泛腦挫裂傷、長時(shí)

24、間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等）。處理以控制輸液量（15002000ml/d）和使用脫水利尿劑（甘露醇、速尿、甘油果糖）為主，輔以抬高床頭（血壓正常的病人）、鈣離子拮抗劑、大劑量激素（有爭議）、抑制腦脊液分泌藥物、亞低溫32-35度（有爭議）等措施。過度通氣療法已證明其降低顱壓效果有限。（4）應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高達(dá)90%左右。在顱腦損傷早期，胃粘膜保護(hù)劑和胃酸分泌抑制劑應(yīng)作為常規(guī)用藥，發(fā)生出血后，應(yīng)及時(shí)給予胃腸減壓、凝血酶冰鹽水或去甲腎上腺素冰鹽水胃內(nèi)灌注，全身使用止血?jiǎng)赏瑫r(shí)使用善寧或施他寧，停用激素。（5）術(shù)后顱內(nèi)感染 易發(fā)生于開放性顱腦損傷、

25、術(shù)前傷口污染、內(nèi)開放性顱腦損傷逆行感染、手術(shù)時(shí)間過長、腦室引流時(shí)間過長（大于7天）等，csf常規(guī)及csf培養(yǎng)可明確診斷。應(yīng)及時(shí)選用有效抗生素全身使用，必要時(shí)鞘內(nèi)給藥。 2、胸部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 主要監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)和治療呼吸衰竭（1）多發(fā)肋骨骨折、單側(cè)或雙側(cè)血?dú)庑?胸腔閉式引流至關(guān)重要。一般保留57天，引流量少于50ml/d，應(yīng)及時(shí)拔管。（2）雙側(cè)多發(fā)段肋骨骨折或出現(xiàn)連枷胸 出現(xiàn)ards應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣，正確調(diào)整各項(xiàng)通氣參數(shù)。3、腹部為主的嚴(yán)重多發(fā)傷 精品.分開放性和閉合性兩大類，進(jìn)入icu的患者大多是剖腹探查術(shù)后的狀態(tài)，監(jiān)測腹壓、控制腹壓在25cmh2o以下，觀察腹腔引流物，不定期做ct或b

26、超等檢查，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，防止術(shù)后病發(fā)癥的發(fā)生是icu的主要工作。二、急救預(yù)案（一）搶救措施1、保持呼吸道通暢及充分給氧（1）在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充分的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。（2）吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次/分，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管插管的準(zhǔn)備。（3）如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。2、迅速止血（1）開放性出血傷口：無菌敷料覆蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放性傷口位閉合傷口。（2）骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應(yīng)

27、。（3）配血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能等化驗(yàn)檢查。（4）抬高傷肢，增加回心血量。（5）體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。精品.（6）備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。3、輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液（1）迅速建立有效的靜脈通路：迅速建立23條靜脈通路，以防傷員休克失三代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度，疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液，不能再受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。目前臨床上多采用18號(hào)靜脈套管針進(jìn)

28、行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，或者給予深靜脈置管術(shù)，迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。一般用平衡液和萬汶。4、尿管、胸腔引流管的留置（1）搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量有效情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。（2）患者合并氣胸，請(qǐng)普外科會(huì)診后，給予胸腔閉式引流術(shù)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，引流出20ml左右血性液體，目的是減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。5、重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚

29、、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測量血壓。（2）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?。精?7、心理護(hù)理（1）在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對(duì)患者是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對(duì)意識(shí)清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。（2）主動(dòng)關(guān)心，同情患者，緊迫處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓患者有安全感。樹立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。（3）做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。（4）護(hù)士

30、對(duì)患者的焦慮行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過激言行，使患者能配合各種急救措施，早日康復(fù)。（二）改變?cè)\療模式傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”故要集中精力搶救。做特殊檢查的必要條件：危機(jī)生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又有可行性。三、搶救流程隨時(shí)備好各種搶救物品及藥品多發(fā)傷患者，按輕重緩急優(yōu)先處理危重急患者對(duì)心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，精品.專科問題及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診開放性氣胸應(yīng)用大塊敷料封閉創(chuàng)口，對(duì)于閉合性氣胸或血胸請(qǐng)求?？菩行厍?/p>

31、閉式引流控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)收放，以免肢體壞死，凝有內(nèi)臟出血者要協(xié)助?？漆t(yī)生進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施對(duì)于開放性骨折，用無菌輔料包扎，閉合性骨折用夾板固定按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物在搬運(yùn)中要保持患者呼吸道通暢和恰當(dāng)?shù)捏w位，以免加重?fù)p傷準(zhǔn)確記錄搶救過程彌散性血管內(nèi)凝血（dic）一、診療規(guī)范（一）概念dic是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。1、病因：（1）感染：占dic發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；（2）產(chǎn)科意外：占dic發(fā)病820%左右，以羊水栓塞最常見；（3）外科手術(shù)

32、及創(chuàng)傷：占dic1215%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；精品.（4）惡性腫瘤及各種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；（5）輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。2、分期：（1）高凝期（2）消耗性低凝期（3）繼發(fā)性纖溶期3、分型：急性型和慢性型（二）診斷1、臨床表現(xiàn)（1）存在原發(fā)疾??；（2）有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)出血傾向；不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。2、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常

33、（1）血小板100109/l或進(jìn)行下降（肝病可以50109/l）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高：血小板球蛋白；pf4；txa2（血栓素a2）；gmp（顆粒膜蛋白）-140。（2）fg4g（白血病、腫瘤1.8g/l，肝病 20mg/l（肝病 60mg/l）或d-d二聚體升高。精品.（4）pt延長或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。（5）纖溶酶原含量和活性降低。（6）at-含量及活性降低。（7）血漿fv:c活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）。3、疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：（1）f-v:c降低，vwf:ag升高，f-v:c/vwf:ag比值降低；（2）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物

34、（tat）濃度升高或f1+2水平升高；（3）血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；（4）血（尿）fpa水平升高?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（f1+2）d-d二聚體at-（抗凝血酶-）fpa（纖維蛋白肽a）血小板第四因子（pf4）fdp（纖維蛋白降解產(chǎn)物）血小板計(jì)數(shù)3p試驗(yàn)tt（凝血酶時(shí)間）fg（纖維蛋白原）ptaptt。（三）處理1、常規(guī)icu及凝血功能監(jiān)測。2、原發(fā)病治療 去除病因是治療dic成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。3、替代治療 主要目的補(bǔ)充fg。首選新鮮冰凍血漿（ffp）。此外，可選冷沉淀（輕度出血：1020u/

35、kg、中度：2030u/kg、重度：3040u/kg，1ml為1u）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gfg，輸入3g/kg，可使成年人血漿fg升高1g/l，至少應(yīng)維持fg在11.5g/l。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素，一般按200ml：1020mg，以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。pc20109/l，pao260mmhg，血鈣10mmol/l，血ldh600u/l，血bun16mmol/l等。精品.3、影像學(xué)檢查：超聲、ct顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織，大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)ct檢查是目前sap診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。4、嚴(yán)重程度評(píng)分ranson評(píng)分（11個(gè)

36、危險(xiǎn)因素） （1）年齡55歲；（2）wbc1.6萬/m3；（3）血糖11.2mmol/l（200mg/dl）；（4）ldh350u/l；（5）ast（谷草）250u/l。（此5項(xiàng)為入院時(shí)資料）（6）pao28kpa（60mmhg）；（7）血ca+10%；（9）bun升高1.79mmol/l（5mg/dl）（10）堿缺乏4mmol/l；（11）失液量6l。以上指標(biāo)30kg/m2有一定危險(xiǎn)性，40kg/m2危險(xiǎn)性更高；胸部：有無胸腔積液；增強(qiáng)ct：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；apache評(píng)分：是否8；是否存在器官衰竭。（2）24小時(shí)評(píng)估：臨床評(píng)估；glasgow評(píng)分；crp150ml/l

37、；有否器官衰竭。（3）48小時(shí)評(píng)估：臨床評(píng)估；glasgow評(píng)分；crp；有否器官衰竭。（三）處理1、非手術(shù)治療（1）進(jìn)入icu給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。（2）糾正水電酸堿代謝紊亂，及時(shí)有效容量復(fù)蘇（常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。（3）止痛 度冷丁50100mg，肌注，忌用嗎啡。（4）特殊治療，抑制或減少胰液分泌。 禁食、胃腸減壓；應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654-2，最大用至1000mg/d；一、二、三代h2受體阻斷劑；生長抑素如施他寧：250u

38、g，靜注，隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：0.30.6mg/d，分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量，第一天5萬u/h，總量1025萬u，隨后12萬u/h，療程12周；加貝脂：300mg，靜滴qd3d，隨后100mg/d710天；細(xì)胞毒性藥物如5-fu、6-mp（上述各種特殊藥物治療對(duì)sap并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。精品.（5）抗生素治療 可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。（6）腹腔灌洗 全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長短及療效，目前各家報(bào)道不一。（7）其他治療：中藥 生大黃粉有一定療

39、效，尤其對(duì)腹脹、胃腸道出血病人，劑量：320g/次，q8h口服；血液濾過治療有積極意義和肯定療效。（8）營養(yǎng)支持 使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)-腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)-應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì)sap病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml）。使用方法：早期：熱量20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；進(jìn)展期：熱量2530kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；恢復(fù)期：熱量3035kcal/kg

40、/d，糖：脂=6：4，氮量0.20.3g/d，此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。根據(jù)ranson指標(biāo)調(diào)整：ranson指標(biāo)7項(xiàng)，腸外營養(yǎng)維持2月以上；ranson指標(biāo)56項(xiàng)，維持一月左右；ranson指標(biāo)4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。2、內(nèi)鏡治療精品.主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急oddi氏括約肌切開術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。3、手術(shù)治療（1）目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。（2）手術(shù)指征：梗阻性膽源性胰腺炎；胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔

41、感染；胰周膿腫或假囊腫；診斷未定，疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；腹壓持續(xù)大于35mmhg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。4、并發(fā)mods的治療（1）主要是休克、ards、急性腎衰、dic、膿毒癥的治療。（2）治療原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。（3）治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等。二、急救預(yù)案（一）阻斷細(xì)胞因子，消除炎癥介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（sirs）是sap并發(fā)多臟器功能衰竭（mods）的重要病理基礎(chǔ)。而mods則是sap的最常見死亡原因，故消除炎癥介質(zhì)成為近年來sap研究的主攻方向之一）1、血液慮過：早期（72

42、h內(nèi)）應(yīng)用，越早越好。2、腹腔引流灌洗：可使腹腔減壓，同時(shí)可清除胰腺及周圍壞死組織，有效中止sap急性期內(nèi)全身中毒反應(yīng)，使患者存活率顯著提高。精品.3、經(jīng)皮引流；對(duì)極度衰弱者。4、中醫(yī)中藥（二）抑制胰酶分泌生長抑素（ss）及其類似物對(duì)sap治療效果明確。ss和生長激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻止胰腺外分泌，松弛oddi括約肌，減少炎癥介質(zhì)釋放，糾正負(fù)氮平衡。加貝酯雖不能降低病死率，但可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，與奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。（三）改善胰腺微循環(huán)胰腺微循環(huán)障礙是sap的啟動(dòng)因素之一，例如血管通透性增加、血流減少、血管內(nèi)血栓形成等。丹參、低右可降低血液粘稠度，改善血供多巴胺、納絡(luò)酮、磷脂酶可改善血液

43、流變學(xué)和增加胰組織灌注。血管活性物質(zhì)，直接改善細(xì)胞功能等的研究尚處試驗(yàn)階段。（四）營養(yǎng)支持治療根據(jù)病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，分階段選擇營養(yǎng)途徑和方式：第一階段為強(qiáng)化全胃腸外營養(yǎng)（tpn）階段：一般710d；待病情穩(wěn)定可逐步過度到第二階段，即tpnen（腸內(nèi)營養(yǎng)）階段：持續(xù)23周。此期間逐漸減少tpn用量，增加en用量；隨胃腸適應(yīng)性提高，由en代替tpn，進(jìn)入第三階段（ten）。只要病情許可，en盡早實(shí)施。早期空腸置管一定要到達(dá)treitz韌帶以下。鼻腸管可長期實(shí)施en。（五）全身抗感染治療初選抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。目前認(rèn)為，三代頭孢

44、、哌拉西林、亞胺培南、四代喹喏酮對(duì)sap的抗感染有較好效果。精品.碳青酶烯類在治療sap方面效果優(yōu)于喹喏酮，甲硝唑是目前公認(rèn)的輔助性抗炎藥，可與前兩種藥物合用并發(fā)深部真菌感染是sap致死致殘的主要原因，將抗生素使用限制在57d可避免此類并發(fā)癥。腸道細(xì)菌移位是sap繼發(fā)感染的主要原因，應(yīng)用腸道去污劑谷氨酰胺、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑益生菌、抗氧化劑對(duì)維護(hù)腸道黏膜屏障功能，防止細(xì)菌移位有積極意義。（六）內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎（abp）首選內(nèi)鏡治療。包括急診ercp乳頭括約肌切開術(shù)（est）或鼻膽引流（enbd）可迅速緩解癥狀，安全有效。（七）關(guān)于手術(shù)治療在sap早期，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加患者死亡率，但以下情況應(yīng)考慮外

45、科手術(shù)治療：1、腹腔高壓及腹腔間室綜合征減壓及引流；2、暴發(fā)性sap經(jīng)內(nèi)科積極治療48h無好轉(zhuǎn)，器官功能損傷進(jìn)行性加重；3、abp因膽石嵌頓，經(jīng)內(nèi)鏡治療失??；4；胰腺及胰外組織壞死后感染、膿腫形成或囊腫感染需行病灶清除引流。三、搶救流程評(píng)估：腹痛，腹膜刺激，惡心嘔吐絕對(duì)臥床休息，通知醫(yī)生精品.禁食、吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備搶救藥物及器械遵醫(yī)囑急查血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血型、生化全套根據(jù)病人情況確定采取內(nèi)科治療或者外科手術(shù)治療密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理心理護(hù)理，健康指導(dǎo)記錄救治經(jīng)過休克一、診療規(guī)范（一）概念以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺

46、氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。（二）分類1、低容量性休克 特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失），心輸出量降低，血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。2、心源性休克 特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭，心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭等。精品.3、心外梗阻性休克 特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。4、分布型休克 特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過度擴(kuò)張，周圍阻力極度下降，血容量相對(duì)不足，高排低阻；原因：膿毒性休克

47、、過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過量（麻醉）。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。（三）休克診斷1、低血壓（成人map小于60mmhg，原有高血壓者，map較前下降40mmhg、慢性低血壓者map小于50mmhg）；2、心動(dòng)過速（無特異性，同時(shí)伴有直立性低血壓，提示休克）。3、腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。4、外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無力等）。5、精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。休克嚴(yán)重程度判斷：1、輕度休克 無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕度代酸。2、中度休克

48、 重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。3、重度休克 除嚴(yán)重少尿和代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如精神異常、心肌缺血和心律失常。（四）處理精品.1、低容量性休克（1）嚴(yán)重程度判斷：輕度：收縮壓8090mmhg，脈壓2030mmhg，失血量7501500ml；中度：收縮壓6080mmhg，脈壓1020mmhg，失血量15002500ml；重度：收縮壓2500ml。休克指數(shù)si（脈搏/收縮壓）：正常0.45；si=1，失血量為1000ml；si=2，失血量為2000ml。（2）治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求

49、液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估，應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。（3）液體復(fù)蘇 補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。 液體的質(zhì)a.晶體：以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸入后2小時(shí)，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的）。b.膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐，分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過15002000ml，重度休克應(yīng)輸一部分全血。c.高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水ns，如7.5% ns 4ml/kg，

50、10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。精品.液體的量 一般為失血量的24倍，晶膠比為3：1，血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/l，應(yīng)補(bǔ)充全血。液體的速度 第一個(gè)半小時(shí)，可給平衡液1500ml，膠體500ml，bp上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml，無反應(yīng)，可給全血600800ml，其余液體在68h輸完。（4）其它治療 見分布性休克。（5）復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜phi，復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體如下：a.氧供（do2）和氧耗（vo2）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)用） 標(biāo)準(zhǔn)：ci2.53.5l/min/m2，do2600ml/min/m2（520720），vo2170ml/min/m2（110180）。有人統(tǒng)計(jì)兩組病人，超常復(fù)蘇組存活率為96%，常規(guī)組67%，也有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用