肺炎按致病菌分型和藥物的選擇

1、.肺炎按致病菌分型和藥物的選擇一、肺炎的概述及典型癥狀：肺炎由細(xì)菌、病毒或其它各種不同的病原體及因素導(dǎo)致的肺實質(zhì)炎癥。肺炎的通常癥狀表現(xiàn)：1、發(fā)高熱，呼吸十分急促；2、持久咳嗽；3、可能有單邊胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛；4、有小量痰或大量痰，可能含有血絲；5、肺部固定性中、細(xì)濕羅音；等等。值得注意的是，該病是我國小兒死亡的第1位因素，幼兒患上肺炎，癥狀常不明顯，可能有輕微咳嗽或完全沒有咳嗽。有可疑便須立即帶他去看醫(yī)生。二、肺炎的分類：依據(jù)病原體種類肺炎可以分以下幾類：細(xì)菌性肺炎，常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、嗜血流感桿菌等。病毒性肺炎，常見病毒如呼吸道合胞病毒（rsv，國外占首位）、流感病毒、

2、副流感病毒、腺病毒（adv，在曾以其為主，后也以rsv占首位）等。其它：真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎。多見于免疫缺陷病及長期使用抗生素者。支原體肺炎：肺炎支原體引起。衣原體肺炎：由沙眼衣原體(ct)、肺炎衣原體(cp)和鸚鵡熱衣原體等引起。肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎因臨床表現(xiàn)典型而稱為典型性肺炎；相反，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒等引起的肺炎常常以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎瑐魅拘詮?qiáng)，病死率較高，因為臨床表現(xiàn)并非典型而叫做非典型性肺炎。三、肺炎的藥物治療：對肺炎患者，如何進(jìn)行藥物治療呢？中國有一句老話叫“

3、對癥施藥”，對肺炎進(jìn)行藥物治療，就應(yīng)遵循這樣的原則：首先采取患者的痰、血等標(biāo)本，進(jìn)行致病菌培養(yǎng)試驗，然后進(jìn)行體外藥敏試驗，前者可以幫我們比較精準(zhǔn)的確定面對的敵人到底是哪種病原微生物，后者可以指導(dǎo)我們選擇哪種藥物最有效。在目前還有一種有現(xiàn)實意義的建議，就是認(rèn)為急性期病人應(yīng)早期、短時間使用廣譜抗生素，一旦確定病原體和敏感藥物后，采用逐漸降級的方法達(dá)到針對性用藥。1、細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌肺炎 肺炎鏈球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見原因，占細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可見，但以冬季最多。對青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素g是首選藥物。非重癥患者可口服青霉素g或v250500mg，每6小時

4、1次。對無并發(fā)癥的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素g50200萬u靜脈注射，每46小時1次。遺憾的是目前發(fā)現(xiàn)約有25%的肺炎球菌對青霉素耐藥，許多青霉素耐藥菌株的特點是其不僅對青霉素對其他抗生素同樣耐藥。對高度耐藥菌株的治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗。大劑量青霉素，頭孢菌素（比如：頭孢噻肟或頭孢曲松）對大多數(shù)耐藥菌株有效；新一代喹諾酮類藥物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐藥菌株的常選用的藥物，也可為青霉素敏感菌株治療的可供替換的藥物；萬古霉素作為唯一一種具有持久活性的藥物，對所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作為在大多數(shù)情況下伴有高耐藥青霉素發(fā)生率的重癥患者的首選藥物。其他有效的藥物

5、包括頭孢霉素類，紅霉素和克林霉素。（口服用藥包括紅霉素或林可霉素 300mg，每6小時1次。胃腸道外用藥包括頭孢噻肟12g靜脈注射，每6小時1次；頭孢曲松精品.12g靜脈注射，每12小時1次；頭孢唑啉500mg靜脈注射，每8小時1次，紅霉素0.51g靜脈注射，每6小時1次；或克林霉素300600mg靜脈注射，每68小時1次）需要注意的是：除頭孢噻肟和頭孢曲松外，大多數(shù)第三代頭孢霉素對肺炎球菌相對無抗菌活性。四環(huán)素類抗肺炎球菌效果的可靠性較差，病情嚴(yán)重的病人不應(yīng)使用。葡萄球菌性肺炎：葡萄球菌性肺炎與鏈球菌性肺炎的臨床癥狀相似，主要系金黃色葡萄球菌感染。常選擇的藥物有：頭孢孟多（本品為第二代頭孢菌

6、素類抗生素，對多數(shù)革蘭陽性球菌有較強(qiáng)的抗菌作用，其活性與頭孢噻吩和頭孢唑林相仿，腸球菌屬和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對本品耐藥）2g，靜脈注射，每46小時1次。頭孢唑啉0.51.0g，靜脈注射， 每8小時1次。頭孢呋辛(sfda: 本品為第二代頭孢菌素類抗生素。對革蘭陽性球菌的抗菌活性與第一代頭孢菌素相似或略差，但對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬和李斯特菌屬耐藥，其他陽性球菌(包括厭氧球菌)對本品均敏感。對金黃色葡萄球菌的抗菌活性較頭孢唑林為差)750mg，靜脈注射，每68小時1次。第三代頭孢菌素的效果不如第一代或第二代制劑。注意的是：本品與強(qiáng)利尿藥

7、合用可引起腎毒性。林可霉素600mg靜脈注射，每68 小時1次對90%95%菌株有效。大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，且對甲氧西林的耐藥性正在增加。一般主張用能抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林。另一類主要藥物是頭孢菌素：常用的為頭孢噻吩（sfda說明書：本品為第一代頭孢菌素，抗菌譜廣，對革蘭陽性菌的活性較強(qiáng)，產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等菌對本品皆相當(dāng)敏感）更要警惕的是，甲氧西林耐藥菌株（mrsa），不僅對耐酶青霉素?zé)o敏感性，而且對所有-內(nèi)酰胺抗生素均有抵抗力（機(jī)制尚不明了）。在許多醫(yī)院，此類菌株占醫(yī)院獲得性葡萄球菌的30%40%，而僅占社區(qū)獲得性感染的5

8、%。如經(jīng)體外藥敏試驗證明或懷疑對甲氧西林耐藥，首選藥是單用萬古霉素（常用劑量為1g靜脈注射，每12小時1次；有腎功能衰竭時適當(dāng)調(diào)整用量）或者合用利福平或奈替米星。革蘭氏陰性桿菌肺炎：革蘭氏陰性桿菌僅占社區(qū)獲得性肺炎的2%，但卻在醫(yī)院獲得性肺炎(包括致死性醫(yī)院獲得性肺炎)中非常多見。其中最重要的病原菌是克雷白桿菌，其他常見的病原菌是綠膿桿菌，大腸埃希菌，大腸桿菌，敗血變形桿菌，粘質(zhì)沙雷菌和不動桿菌。革蘭氏陰性桿菌肺炎的嚴(yán)重后果是不管是否使用有效的抗生素，革蘭氏陰性桿菌肺炎的死亡率達(dá)到25%50%。對革蘭氏陰性桿菌肺炎的藥物治療，通?？捎茫侯^孢霉素類（如靜脈注射用頭孢噻肟、頭孢他啶）、亞胺培南（對

9、革蘭陽性、陰性的需氧和厭氧菌具有抗菌作用。本品對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌(包括產(chǎn)酶株)、大腸桿菌、克雷白桿菌、不動桿菌部分菌株、脆弱擬桿菌及其它擬桿菌、消化球菌和消化鏈球菌的部分菌株很敏感）或者環(huán)丙沙星等單獨(dú)使用或與一種氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用(慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星。但是，一般不主張單獨(dú)使用氨基糖苷類。其他可與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用的藥物包括頭孢曲松或其他第3代頭孢霉素；抗假單孢菌的青霉素(替卡西林、替卡西林克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦)；或單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素(如氨曲南)；也可單獨(dú)使用廣譜的頭孢霉素。遺憾的是，使用廣譜抗菌藥物的后果往往可導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥的危險，尤其是對

10、綠膿桿菌耐藥。對于大多數(shù)綠膿桿菌感染患者，根據(jù)體外藥敏試驗選用一種抗假單孢菌的青霉素，頭孢他啶或頭孢哌酮與氨基糖苷類藥物聯(lián)用。如疑有多種病原體，則要對這些治療方法加以調(diào)整。精品.2、病毒性肺炎：肺炎可由少數(shù)病毒可引起。相比鑒定細(xì)菌，目前鑒定病毒一般困難，但在流行期間，對重癥病人非常重要，而且目前的現(xiàn)狀是大多數(shù)醫(yī)院化驗室無力作病毒培養(yǎng)。對有單純皰疹，帶狀皰疹或水痘的肺部感染者，一般主張用阿昔洛韋，成人510mg/kg，每8小時1次，或兒童250mg/m2 體表面積，每8小時1次。有些病人，尤其是流感病人，如合并細(xì)菌感染則需抗生素治療。常見主要病原體是肺炎球菌和金黃色葡萄球菌，因此給予抗病毒藥物的

11、同時需要依據(jù)病原體增加抗菌藥物治療。3、支原體肺炎：肺炎支原體是535歲兒童和成人肺部感染常見的病原體，其他年齡并不多見。此種可傳播的病原體可致流行，但由于有1014天的潛伏期，流行擴(kuò)散較慢。本病可在密切接觸或在學(xué)校，軍隊等人群密集的地區(qū)和家庭中傳播，支原體肺炎又稱原發(fā)性非典型性肺炎，可以說，支原體肺炎是非典的一種。由于支原體無細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁(包括所有-內(nèi)酰胺制劑)的抗生素?zé)o效。常用藥物有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療可縮短發(fā)燒期限并減輕肺部浸潤，從而加快癥狀的改善。但抗生素并不能消滅支原體，因經(jīng)治療的病人仍持續(xù)攜帶支原體數(shù)周。四、臨床常用藥物：1、-內(nèi)酰胺類：系指

12、化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺的一大類抗生素，具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低，抗菌范圍廣等優(yōu)點，共分三類：青霉素類、頭孢菌素類和非典型-內(nèi)酰胺類。抗菌機(jī)制系抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。為繁殖期殺菌劑，哺乳動物、真菌、病毒、支原體沒有細(xì)胞壁，故對人類毒性小，而對真菌、病毒、支原體無效。青霉素類: 青霉素g(包括青霉素鈉和青霉素鉀 )靶分子是細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白，通常對溶血性鏈球菌等鏈球菌屬、肺炎鏈球菌和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用，對革蘭陰性菌敏感性差。抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林等，對產(chǎn)生青霉素酶的金葡菌有效。廣譜青霉素：主要包括氨基青霉素，如氨芐西林、阿莫西林等，對革蘭氏陰性菌有效，

13、耐酸可口服，但不耐酶?？咕G膿桿菌廣譜青霉素：包括羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林等，用于抗綠膿桿菌，并且抗一些對氨基青霉素耐藥的細(xì)菌；脲基青霉素如美洛西林、哌拉西林等，用于抗綠膿桿菌，另外對克雷伯菌有效。頭孢菌素類：一代頭孢有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐等，對革蘭氏陽性菌作用比二、三代強(qiáng)，如鏈球菌(某些青霉素耐藥菌除外)、金黃色葡萄球菌（mrsa除外）有效；二代頭孢有頭孢呋辛、頭孢克洛等，對革蘭氏陽菌作用類似于一代頭孢，但對革蘭氏陰性菌作用明顯，但對綠膿桿菌無效。三代頭孢如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶等，對革蘭氏陽菌作用不如一、二代頭孢，但對革蘭氏陰性菌有效，頭孢他啶、頭孢哌酮還有抗綠膿桿菌活性

14、，頭孢他啶為目前抗綠膿桿菌活性最強(qiáng)者。三代頭孢可用于治療有生命危險的肺炎感染。四代頭孢如頭孢吡肟，可與三代頭孢想比擬，對革蘭氏陰性、陽性菌作用均強(qiáng)，但對某些-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。其他-內(nèi)酰胺類：碳青霉烯類：亞胺培南，一非常廣譜的抗生素，特別適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。注射用亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能 tienam ）是本品的復(fù)方制劑，其組分為亞胺培南500mg和西司他丁鈉（以c16h26n2o5s計）500mg。西司他丁為二肽酶抑制劑。在泰能的說明書中言道：本品的廣譜殺菌作用是由于其具有強(qiáng)大的抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的能力，可殺滅絕大部分革蘭氏

15、陽性和革蘭氏陰性的需氧和厭氧病原菌。抗菌譜包括綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和脆弱擬桿菌在內(nèi)的不同種類的病原體，而這些病原體通常易對其它抗生素產(chǎn)生耐藥性。 本品精品.能對抗細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶的降解，使其能對大部分病原體，如綠膿桿菌、沙雷氏桿菌屬和腸桿菌屬等具有明顯的抗菌作用；而這些病原體對大多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素具有天然耐藥性。 在其說明書中，說到泰能的抗菌譜比其它任何已研究過的抗生素更廣泛，包括了所有有臨床意義的病原菌。單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素：氨曲南，適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致肺炎2、氨基糖苷類：對g+和g桿菌有效，常用的有：卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、慶大霉素，由于該類藥物單

16、用容易產(chǎn)生耐藥性，故需要聯(lián)合其他類抗生素治療肺炎。要重視的是這類藥物的不良反應(yīng)：過敏、耳毒性和腎毒性。3、大環(huán)內(nèi)酯類：對g+和g菌肺炎有效，尤其對支原體、衣原體、立克次體肺炎效果明顯，常用藥物有紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、柱晶白霉素等。新大環(huán)內(nèi)酯類特點是口服吸收快，半衰期長，副作用少。如阿奇霉素等。4、氟喹諾酮類：對肺炎克雷伯桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌所致肺炎有效。常用藥物有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。這類藥物抗菌譜廣，不良反應(yīng)多，長期應(yīng)用可致肝損害，另外一個重要的特點，在動物實驗中，該類藥能引起未成年動物關(guān)節(jié)病變，故嚴(yán)禁用于18歲以下未成年兒童和孕婦、哺乳期婦女。5、其它抗菌藥物：多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素，去甲萬古霉素效價更高，能夠抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，具有殺菌作用，另外還可以改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，阻礙細(xì)菌rna的合成。對g+有顯著抗菌活性，對耐藥金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐藥表皮葡萄球菌（mrse）高度敏感，對厭氧菌有抗菌活性。但對多數(shù)g-、真菌、立克次體、衣原體等無活性。（由于該藥不與青霉素競爭結(jié)合部位，可用于耐藥金黃色葡