兒科病史繕寫和體格檢查

1、兒科病史繕寫和體格檢查,本課目的要求,掌握兒科住院病史的采集、書寫及注意事項(xiàng)。 掌握兒童體格檢查的內(nèi)容、特點(diǎn)及臨床意義。 了解病史的準(zhǔn)確書寫對(duì)臨床診治工作的重要意義,本課的重點(diǎn)、難點(diǎn),采集到完整而又是正確的病史。 兒科住院病史的格式，著重掌握主訴和現(xiàn)病史的書寫，做到客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。 兒科體格檢查的正確方法，兒科病人年齡小，體檢多不配合，故應(yīng)設(shè)法取得患兒的配合，靈活掌握檢查順序,兒科病史的特點(diǎn),小兒不能正確敘述病情，只有通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代訴，影響可靠性。 小兒體檢不夠合作，要有耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。 小兒正處在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程當(dāng)中，其疾病也有

2、其特殊性，一些體格檢查項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也和成人不同。如血常規(guī)、呼吸、心率等,兒科住院病史的重要意義,在臨床上對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有重要的指導(dǎo)意義。 是對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療疾病技術(shù)水平的評(píng)估依據(jù)。 是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要項(xiàng)目，能反映醫(yī)院、科室的醫(yī)療和教學(xué)管理水平。 是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和充實(shí)教學(xué)內(nèi)容的寶貴資料。 是具有法律效力的重要證據(jù),書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（一,一般項(xiàng)目：正確記錄患兒姓名、性別、年齡及聯(lián)系方式等。 注意點(diǎn)：不同年齡時(shí)期的兒童年齡記錄要求不同，如幾小時(shí)，幾天，幾月，幾歲幾月。 主訴：主要癥狀和發(fā)病時(shí)間。 要求：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字；與診斷相呼應(yīng)，即通過(guò)主訴能讓人立刻明白患兒的初

3、步診斷。 如： 發(fā)熱、咳嗽5天，氣促1天。（肺炎？） 浮腫伴解泡沫尿5天。（腎??？） 發(fā)熱伴頭痛、嘔吐一天。（中樞感染？） 注意點(diǎn)：和診斷及現(xiàn)病史相呼應(yīng)，不要出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如肉眼血尿、蛋白尿等,書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（二,現(xiàn)病史：病史的主體部分。圍繞主訴詳細(xì)、確切和客觀地描述發(fā)病全過(guò)程。要有可讀性。一般分三部分： 1）詳細(xì)描述疾病主要癥狀的演變過(guò)程； 2）對(duì)疾病并發(fā)癥進(jìn)行描述，關(guān)于鑒別診斷的癥狀描述； 3）對(duì)發(fā)病過(guò)程中飲食和兩便情況描述，可能的病因和誘因，以及發(fā)病后治療簡(jiǎn)單介紹。 注意點(diǎn)：癥狀中不要出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如昏迷、黃疸、癱瘓等，時(shí)間描述要統(tǒng)一，不要遺漏陰性癥狀，重視一般狀況，既往診治忌

4、報(bào)流水賬,書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（三,舉例：肺炎 主訴：咳嗽二周，氣促二天。 現(xiàn)病史： 咳嗽前有無(wú)誘因，如呼吸道感染患者接觸史或勞累或受涼等；何時(shí)開(kāi)始，咳嗽的性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、頻率，有無(wú)痰，痰的性質(zhì)，二周內(nèi)病情的演變：是漸重或漸輕；描述氣促的程度。伴隨癥狀的描述：有無(wú)發(fā)熱、流涕、氣喘等。 陰性癥狀：有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，如煩躁、不能平臥等，有無(wú)胸膜炎表現(xiàn)，如胸痛等。 一般情況：注意尿量 診治情況：二周內(nèi)的重要檢查和治療，如胸片，抗生素的應(yīng)用等。 傳染病接觸史：肺結(jié)核,書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（四,個(gè)人史 出生史：新生兒需詳細(xì)記錄胎次、胎齡、分娩方式，有無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分，出生體重，

5、母孕史，包括有無(wú)疾病和用藥史。 喂養(yǎng)史：營(yíng)養(yǎng)不良者需詳細(xì)詢問(wèn)，嬰兒要問(wèn)喂養(yǎng)方式，如純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)等 生長(zhǎng)發(fā)育史：對(duì)嬰兒及疑有發(fā)育落后者需具體描述 預(yù)防接種史：是否按序按時(shí)完成，根據(jù)相應(yīng)疾病具體描述，如懷疑肺結(jié)核者，要詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗的接種情況。 生活史：居住環(huán)境，個(gè)人生活習(xí)慣，飼養(yǎng)寵物等。 注意點(diǎn)：重點(diǎn)突出,書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（五,既往史 一般不需寫系統(tǒng)回顧，只需詢問(wèn)一般情況和有關(guān)疾病史，包括傳染病史、手術(shù)外傷史、食物及藥物過(guò)敏史。 7歲以上要寫系統(tǒng)回顧，包括呼吸、消化、神經(jīng)、心血管、泌尿生殖、骨骼運(yùn)動(dòng)、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)。 注意點(diǎn)：不要遺漏 家族史 父母親年齡、健康狀況、是否近親、家

6、庭其他成員健康狀況，家庭中有無(wú)其他人員患有類似疾病，有無(wú)家族和遺傳性疾病。 注意點(diǎn)：詢問(wèn)要有針對(duì)性,兒科各?？撇∈纷⒁恻c(diǎn)（了解,新生兒科 呼吸科 消化科 心血管內(nèi)科 血液腫瘤科 神經(jīng)內(nèi)科 腎臟免疫科 內(nèi)分泌科,書寫的內(nèi)容、要求及注意點(diǎn)（六,病史詢問(wèn)的注意點(diǎn)： 簡(jiǎn)單的自我介紹，獲取家長(zhǎng)信任 耐心聽(tīng)取家長(zhǎng)敘述，有重點(diǎn)地提問(wèn) 不要進(jìn)行誘導(dǎo)及暗示 尊重患兒，保護(hù)患兒及家長(zhǎng)的隱私,體格檢查的注意點(diǎn),盡量得到患兒信任 提供舒適的體檢環(huán)境 不苛求一定的體位 檢查順序靈活機(jī)動(dòng)，易引起疼痛的檢查最后做，如咽部及疼痛部位最后檢查，但不要遺漏 重癥病例應(yīng)先穩(wěn)定，后全面體檢 檢查前后要洗手，動(dòng)作要輕柔，注意保暖,體格

7、檢查（一,一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、臉部表情、反應(yīng)、面色、體位、應(yīng)答。反映患兒的病情輕重。 一般測(cè)量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、身高、體重、頭圍、前囟、氧飽和度等。 注意點(diǎn)： 體溫：口溫、腋溫、肛溫和耳溫 呼吸和脈搏：了解各年齡組的不同范圍 血壓：合適的袖帶寬度（上臂長(zhǎng)度的1/22/3），四肢血壓的測(cè)量，血壓的正常值：SP(mmHg)=年齡X2+80，DP=2/3SP,體格檢查（二,皮膚及皮下組織：皮膚彈性，皮下脂肪厚度，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、水腫、硬腫等。 淋巴結(jié)：大小、部位、數(shù)目、質(zhì)地、有無(wú)粘連及壓痛 頭部：頭顱、面部、眼耳鼻、口 注意點(diǎn)：兒科疾病的特殊性，如佝僂病的頭顱和毛發(fā)、先天愚型的

8、臉型，麻疹的口腔粘膜斑、腮腺炎和化膿性扁桃體炎的體征 頸部：畸形、氣管、甲狀腺、頸部血管、有無(wú)頸抵抗,21三體綜合征先天愚型（唐氏綜合征,麻疹粘膜斑,腮腺炎,化膿性扁桃體炎,體格檢查（三,胸部： 胸廓：對(duì)稱、畸形、三凹征（胸骨上窩、肋間隙及劍突下吸氣時(shí)凹陷）、呼吸運(yùn)動(dòng)、乳腺 肺：望、觸、叩、聽(tīng) 心：望、觸、叩、聽(tīng)，大動(dòng)脈的搏動(dòng)，各年齡組的心界 腹部：望、觸、叩、聽(tīng)，兒科特殊點(diǎn)：臍部，觸診放最后 脊柱和四肢：有無(wú)畸形，有無(wú)佝僂病的體征，關(guān)節(jié) 肛門和外生殖器：有無(wú)畸形、疝、鞘膜積液等,體格檢查（四,神經(jīng)系統(tǒng)：一般檢查，神經(jīng)反射，腦膜刺激征 附：小兒神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查 一般檢查 智力，意識(shí)狀態(tài) 頭顱：

9、頭圍、前囟大小和有無(wú)頭顱畸形 皮膚粘膜和脊柱：有無(wú)色素沉著或脫失斑、脊柱畸形。 顱神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)：包括肌力、肌張力、肌容積、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)。 感覺(jué)：深感覺(jué)、淺感覺(jué)和復(fù)合感覺(jué)。 反射：深反射、淺反射和病理反射。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。 植物神經(jīng),實(shí)驗(yàn)檢查 病史小結(jié) 注意點(diǎn)：要求總結(jié)現(xiàn)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括陽(yáng)性和陰性結(jié)果。 討論 注意點(diǎn)：根據(jù)已有的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)分析，最有可能的寫在前面，要有自己的見(jiàn)解，要有傾向性，然后再進(jìn)行鑒別診斷。 診斷：主要診斷，次要診斷 注意點(diǎn)：與主訴有關(guān)的為主要診斷，其它為次要診斷。 如：主要診斷：肺

10、炎，次要診斷：腦癱 診療計(jì)劃 包括需要進(jìn)一步完善的檢查、治療方案及需要注意觀察的要點(diǎn),住院首次病程錄 病歷特點(diǎn) 注意點(diǎn)：要求總結(jié)現(xiàn)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括陽(yáng)性和陰性結(jié)果。 初步診斷 注意點(diǎn)：根據(jù)已有的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)分析，最有可能的寫在前面，要有自己的見(jiàn)解，要有傾向性。 鑒別診斷 診療計(jì)劃 包括需要進(jìn)一步完善的檢查、治療方案及需要注意觀察的要點(diǎn),case,1.男，6歲 2.主訴：皮疹關(guān)節(jié)痛1天，腹痛半天 3.體格檢查：體溫：肛溫36.4脈搏：102次/分呼吸：26次/分血壓：92/60mmHg身長(zhǎng)/高：125cm體重：27.5kg神志清，精神反應(yīng)可，發(fā)育正常，面色正常，營(yíng)養(yǎng)

11、：良好。淺表淋巴結(jié)未及?？诖綗o(wú)明顯干燥，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，口腔黏膜完整。心：聽(tīng)診：心率102次/分，心律齊，心音有力，未及明顯雜音。肺：聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音清，無(wú)羅音。腹部：望診：平坦，未見(jiàn)明顯腸型。腹壁靜脈未見(jiàn)明顯曲張。觸診：全腹軟，未及包塊。有臍上壓痛，無(wú)反跳痛。肝臟：肋下未觸及，劍突下未觸及。脾臟：肋下未觸及。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音4次/分。頸軟，腦膜刺激癥：布氏征陰性，克氏癥陰性，生理反射：膝反射正常，踺反射正常。病理反射：巴氏征陰性,Intensive reading,Nelson Textbook of Pediatrics(275-277) P564-567,Preparation,Congenital heart disease Lecture PPT Nelson Textbook of Pediatrics （19th）: Cardiac examination: P2980-2984 Evaluation of the infant or child with CHD: 3012-3014,Preparation,Neonatal Diseases Lecture