外科學(xué)教學(xué)課件：移植

1、第十五章 移 植 （第八版,發(fā) 展 史,幻想階段 實(shí)驗(yàn)階段 臨床前階段 臨床階段 器官移植突破關(guān)鍵： 血管吻合技術(shù)、 保存移植物的方法 免疫排斥理論與免疫抑制劑,A Chinese document written in approximately 300 B.C. contains this legendary account of transplantation: one day two men, Lu and Chao, called on the surgeon Pien Chiao. He gave them a toxic drink and they were unconscio

2、us for three days. Pien Chiao operated and opened their stomachs and explored the heart; after removing and interchanging their organs he gave a wonderful drug and the two men went home recovered. Worshofsky, F.: The Rebuilt Man. New York, Thomas Y. Crowell, 1965,發(fā)展概況 器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展中最引人矚目的成果之一， 到2008

3、年底全世界已有百萬(wàn)余人次接受了各種不同類(lèi)型的器官移植,1954年Murray等在同卵孿生兄弟之間進(jìn)行同種腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個(gè)里程碑,1954年12月23日,Joseph Murray 1990年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 供者：Ronald Herrick 受者：Richard Herrick 孿生兄弟,Richard,Murray-1954,1954 2008全球腎移植 每年 3萬(wàn)例次 累 計(jì)： 84.3萬(wàn)例次 最長(zhǎng)存活：活體親屬 供 腎超過(guò)46年 活體非親屬供腎超過(guò)37年 尸 體 供 腎超過(guò)40年,1963-Starzl,19632008年全球肝移植 每 年： 1萬(wàn)余例 累

4、計(jì)： 18.6萬(wàn)余 例次 最長(zhǎng)存活超過(guò) 39年,1967- Barnard,19672008年全球心臟移植 每 年： 3千余 例次 累 計(jì)： 9萬(wàn)余例次 最長(zhǎng)存活超過(guò) 30年,1966Lillehei,19662008年全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植 胰腎聯(lián)合移植 單純胰移植 每 年： 1000余例 400余 例 累 計(jì)： 2.4萬(wàn)例 8000余例 最長(zhǎng)存活超過(guò) 27年 25年,移植腎,移植胰,19632002年全球肺移植 每 年： 2000余例 累 計(jì)： 2.8萬(wàn)例 最長(zhǎng)存活超過(guò) 15年,1963-Hardy,第一節(jié) 概述,移植是作為重建生理功能的有效方法。是體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多學(xué)科綜合發(fā)展的成果，重要里

5、程碑，是治療終末期疾病的最佳手段。 定義： 廣義：將一個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移植到自體或另一個(gè)體的某一部位，統(tǒng)稱(chēng)移植術(shù)。 狹義：器官移植，即將移植臟器的全部或部分，保留其解剖學(xué)的外形輪廓和內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)框架，帶有主要血供和管道主干。 移植物（Graft transplant )：被移植的細(xì)胞、組織或器官。 供者、供體(Donor )：提供移植物的個(gè)體。 受者、受體或宿主(Recipient )：接受移植物的個(gè)體,概 述：臨床移植間史-20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最杰出成就之一,輸全血 第二次世界大戰(zhàn)（）-異體皮膚移植：失敗 Medawar開(kāi)展皮膚移植動(dòng)物研究,獲得移植耐受。 20世紀(jì)血管吻合動(dòng)

6、物移植獲得成功 1905年-首例異種腎移植 1930年代-異體器官移植開(kāi)展 1950年代-腎移植：仍然失敗 60年代- 異種移植高峰,60年代： 1960-放射治療/第一代免疫抑制藥物上市（硫唑嘌呤、潑的松、抗淋巴細(xì)胞血清） 1963-肝移植Starzl（美國(guó)）：成功 1964年-8例猩猩、猴子、狒狒-人腎移植，存活4天至9個(gè)月 1966-胰腺移植Kelly/Lillehei 1967-心臟移植Barnard,70年代： 70-CsA提高了植入器官15-30%成活率 之后-莫羅莫那-CD3、他克莫司、酶酚酸酯上市,細(xì)胞移植-胰島移植的開(kāi)展 小腸移植、肝腸、胰腎、多器官的開(kāi)展 供體短缺-日益尖銳

7、：器官分配互聯(lián)網(wǎng)(UNOS)(United Network for Organ Sharing) 1984年-狒狒心-心臟病兒童 數(shù)周死亡。原因：免疫排斥 90年代-中國(guó)移植重起高潮 現(xiàn)在：腎、肝、心、骨髓移植公認(rèn)為一種有效的治療手段,分類(lèi),根據(jù)供受關(guān)系： .自體移植：供受者為同一個(gè)體。 再移植：移植物重新到原來(lái)位置。 .異體移植：供受者為不屬于同一個(gè)體。 同卵雙生移植（同質(zhì)移植、同基因移植） 同種異體移植 異種移植：器官移植的未來(lái),根據(jù)移植器官的解剖位置： 原位移植、 異位移植,根據(jù)移植物的活力： 、活體移植：移植物保持活力，移植后恢復(fù)原來(lái)功能。 、結(jié)構(gòu)移植（支架移植）：移植物失去活力，提供

8、機(jī)械解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)移植方法： 、游離移植（）：移植物完全游離，不吻合血管。 、帶蒂移植：移植物大部分離斷，但有血供。 、吻合移植：移植物完全離斷，吻合血管。 、輸注移植：移植物為有活力的細(xì)胞懸液,根據(jù)移植物種類(lèi)： 皮膚移植 粘膜移植 脂肪移植 筋膜移植 軟骨移植 骨骼移植 肌腱移植 神經(jīng)移植 血管移植 淋巴管移植 綜合組織移植 器官移植,細(xì)胞移植 l 輸注全血、濃縮紅細(xì)胞 l 骨髓10000/年（2001年117，984例） l 造血干細(xì)胞 l 胰島移植 l 肝細(xì)胞移植 l 脾細(xì)胞移植：治療重癥血友病甲 l 睪丸Leydig細(xì)胞移植,第二節(jié) 移植免疫,一） 臨床移植免疫 1 移植抗原臨床含義

9、MHC抗原-最強(qiáng)（主要組織相容性抗原：人類(lèi)主要組織相容性抗原的復(fù)合物）：位于6號(hào)染色體短臂上。 mH抗原-弱（次要組織相容性抗原） 血型抗原 2. 移植免役中免疫反應(yīng)的激活 B細(xì)胞 T細(xì)胞 NK細(xì)胞 3. 異種移植（Xenotransplantation） 4. 免疫耐受transplantation tolerance,1）超急性排斥:由供體的預(yù)存的特異抗原所發(fā)動(dòng)的。立即 （2）加速血管排斥反應(yīng)/血管排斥反應(yīng)/體液排斥反應(yīng):罕見(jiàn)，一周內(nèi) （3）急性排斥反應(yīng):最常見(jiàn)，術(shù)后5天到6月內(nèi)。癥狀明顯，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn) （4）慢性排斥反應(yīng)：數(shù)月到數(shù)年，造成失功。 （5）移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD,二）

10、 臨床排斥反應(yīng)綜合癥,機(jī)體對(duì)外來(lái)移植物的免疫應(yīng)答主要分三個(gè)階段： 識(shí)別相 活化相 效應(yīng)相,1）硫唑嘌呤(azathioprine)：抗增殖藥 （2） 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)：抗增殖藥 （3） 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)： （4） 皮質(zhì)激素(corticosteroids) （5） 環(huán)孢素（ cyclosporine，CsA)：鈣神經(jīng)抑制劑 （6） 他克莫司（tacrolimus, FK506 ）：鈣神經(jīng)抑制劑 （7） 抗淋巴細(xì)胞球蛋白（antilymphocyte globulin, ATG） （8） 莫羅莫那-CD3（OKT3）：抗

11、胸腺細(xì)胞球蛋白 其他 （9） Arava：嘧啶拮抗劑，少用 （10） 雷 帕 霉 素（Rapamycin）：對(duì)抗共刺激分子,三） 急性排斥反應(yīng)的治療,免疫抑制劑,常用免疫抑制：皮質(zhì)激素、抗增殖藥（硫唑嘌呤、霉酚酸酯）、鈣神經(jīng)抑制劑（環(huán)孢素A、普樂(lè)可復(fù)FK506）、抗淋巴細(xì)胞制劑（抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白、OKT3、抗IL-2單抗）。 基本原則與常用方案：原則是聯(lián)合用藥。常用方案是CsA/FK506+皮質(zhì)激素/MMF/Aza,第三節(jié) 移植器官的獲得,一）供體（排除） 70歲，HIV, 腫瘤 血型，淋巴細(xì)胞毒，HLA（HLA-A，B，DR） （二）切取 （三）保存,器官切取與保存,切取的

12、基本要求： 熱缺血10分鐘，冷缺血。 器官保存： 原則： 低溫（04）， 合適保存液，減少缺血再灌注損傷。方法：?jiǎn)渭兊蜏乇４妫ㄆ鞴伲鋬霰４妫?xì)胞）。 保存液：仿細(xì)胞內(nèi)液（Collins液、UW液）仿細(xì)胞外液（Hartmann）、非細(xì)胞內(nèi)外（HTK、PBS,第四節(jié) 器官移植,一） 腎移植 （二） 肝移植 （三） 心臟移植 （四） 胰腺移植 （五） 肺移植 （六） 小腸移植,腎移植,腎移植是臨床各類(lèi)器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的。 1954 2008全球腎移植每年 3萬(wàn)例次 累 計(jì)： 84.3萬(wàn)例次 首次尸體腎移植1年腎存活率達(dá)80%以上，病人存活率達(dá)90%95%。親屬供腎較尸體腎移植為佳。H

13、LA完全相同的兄弟姐妹間腎移植1年功能存活率達(dá)95以上，病人存活率超過(guò)97、長(zhǎng)期存活者工作、生活、心理、精神狀態(tài)均屬滿(mǎn)意。 腎病如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病性腎小球硬化等都是腎移植的適應(yīng)證,腎移植,腎移植手術(shù)已經(jīng)定型，移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂靜脈吻合，輸尿管經(jīng)過(guò)一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜對(duì)粘膜吻合(圖171)，以防止尿液回流,腎移植,肝移植,適應(yīng)證是終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時(shí)，如兒童的先天性膽道閉鎖、某些先天性肝代謝障礙(肝豆?fàn)詈俗冃浴-1抗胰蛋白酶缺乏等)：成人終末期非酒精性肝硬化、急性肝衰竭及肝腫瘤等。 肝移植標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是

14、原位肝移植，其他有：背馱式肝移植、減體積肝移植、劈離式肝移植、活體供肝移植、異位和輔助肝移植。 19632008年全球肝移植每 年：1萬(wàn)余例 累 計(jì)： 18.6萬(wàn)余 例次.最長(zhǎng)存活超過(guò) 39年 首次肝移植手術(shù)存活率已超過(guò)90%，5年存活率也逾75，而且生活質(zhì)量良好,概述,1910年德國(guó)外科醫(yī)師Wendel首次成功地施行了肝右葉切除術(shù)治療肝癌。 1951年LortatJacob根據(jù)肝臟的血管解剖學(xué)，有計(jì)劃地預(yù)先結(jié)扎肝門(mén)部血管切除肝右葉。 1956年美國(guó)Cannon報(bào)道了肝臟置換的設(shè)想，并施行了原位狗肝移植實(shí)驗(yàn)。 1963年Starzl施行了首例臨床原位肝移植，但直到1968年原位肝移植才獲長(zhǎng)期存

15、活,減體積肝移植,法國(guó)Bismuth成功地施行了首例減體積肝移植 。 優(yōu)點(diǎn)： 降低術(shù)前的高死亡率；據(jù)估計(jì)，有終末期肝功能衰竭且已列入等待肝移植名單的患兒中，死亡率為40；Broelsch等報(bào)道，應(yīng)用減體積肝移植技術(shù)，可使死亡率降至2； 由于縮短了等候供肝的時(shí)間，受者病肝不致于過(guò)度惡化從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率； 減少了患兒因暴發(fā)性肝功能衰竭需要肝移植等候的時(shí)間； 減體積肝移植減少了移植肝肝動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性，因用成人供肝作吻合的血管比小兒供肝口徑大,劈裂式肝移植,1986年德國(guó)的Pichlmayr首先成功地完成了供肝的分割，創(chuàng)建了“一肝供二受”的劈裂式肝移植術(shù)式 優(yōu)點(diǎn)是： 原位分割可以

16、更可靠地止血，特別是可以更可靠地處理肝的分割斷面； 膽道并發(fā)癥極少發(fā)生； 縮短了供肝的缺血時(shí)間，雖然供肝的切取時(shí)間較長(zhǎng)(2 3h,活體肝移植,首例活體供肝肝移植始于1988年，由巴西Raia實(shí)施；第一例成功的活體肝移植由澳大利亞的Brisbane完成。 首例活體肝右葉肝移植于1998年由日本京都大學(xué)Tanaka成功地完成。 活體供肝肝移植具有某些顯著的優(yōu)點(diǎn): 諸如親屬配型好、 供肝幾乎無(wú)熱缺血、 可以擇期實(shí)行、 供受者術(shù)前準(zhǔn)備充分和無(wú)交通運(yùn)輔上的問(wèn)題等,異位肝移植,1955年Welch最早施行輔助性肝移植實(shí)驗(yàn)，1956年Goodrich最先提出輔助性異位肝移植的定義。1964年Absolon首

17、先施行臨床輔助性異位肝移植。 目前并不提倡用輔助性異位肝移植取代原位肝移植來(lái)治療終末期慢性肝臟疾病，因無(wú)論從手術(shù)所需時(shí)間，還是失血量都與原位肝移植類(lèi)似，且術(shù)后效果不如后者。慢性活動(dòng)性乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性的異位肝移植受者，如果保留受者原病肝還可能有潛在發(fā)生肝細(xì)胞肝癌的危險(xiǎn)性,輔助性原位部分肝移植,1985年法國(guó)Bismuth首先報(bào)道輔助性部分原位肝移植治療暴發(fā)性肝功能衰竭，而直到1991年Gubernatis才報(bào)道了輔助性部分原位肝移植成功地治療暴發(fā)性肝功能衰竭。該術(shù)式克服了輔助性異位肝移植的三個(gè)主要問(wèn)題：即腹腔容積、門(mén)靜脈端側(cè)吻合形成的鈍角引起的門(mén)靜脈灌注不足以及移植肝靜脈回流壓高。 APOL

18、T最佳的適應(yīng)證應(yīng)該是暴發(fā)性肝炎，移植的部分肝臟有助于受者自身的肝臟恢復(fù)功能；APOLT的目的是盡快提供最急需的有功能的肝組織，而在受者僅僅切除一部分非主要的結(jié)構(gòu)，有了更適合移植肝吻合的部位,腹部器官聯(lián)合移植,目前以肝胰為中心的器官簇移植適應(yīng)證是上腹部臟器的惡性腫瘤如胰、十二指腸、膽道及膽囊等部位的惡性腫瘤合并肝轉(zhuǎn)移；或者原發(fā)性肝癌向下侵犯。 肝小腸移植的主要適應(yīng)證是短腸綜合征合并肝功能衰竭。由于肝小腸聯(lián)合移植時(shí)移植的肝可以保護(hù)和減輕小腸的排斥反應(yīng)，明顯提高小腸移植的效果，所以短腸綜合征不伴肝功能損害也可施行肝小腸移植,肝移植,胰腺及胰腎移植,胰腺移植適應(yīng)證是藥物治療無(wú)效的胰島素依賴(lài)型糖尿病(1

19、型糖尿病)；年輕患者已發(fā)生腎衰竭者，應(yīng)作胰腎聯(lián)合移植 目前多采用的術(shù)式是全胰帶十二指腸段膀胱吻合。胰腺移植是為了提供內(nèi)源性胰島素和胰島激素,19662008年全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植 胰腎聯(lián)合移植 單純胰移植 每 年： 1000余例 400余 例 累 計(jì)： 2.4萬(wàn)例 8000余例 最長(zhǎng)存活超過(guò) 27年 25年,心肺移植,心臟移植適應(yīng)證是終末期心臟病，如自發(fā)性或缺血性心肌病(約75)、先天性心臟病、心臟瓣膜病、病毒性心肌病等。 已報(bào)道及登記的心臟移植約40738例。移植1年、5年、10年存活率分別為80%、64%、45%。當(dāng)今影響長(zhǎng)期存活的主要障礙是植入心臟的冠狀動(dòng)脈硬化。 肺移植適應(yīng)證是終末期肺病。 困難是能滿(mǎn)足供肺的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)者不多，需要肺移植的病人僅約30能得到移植。