臨床見習(xí)課程：發(fā)熱的臨床思維

1、發(fā)熱的臨床思維,發(fā) 熱,定義 程度之分 時(shí)間之分,發(fā)熱機(jī)制：,(1)發(fā)熱激活物 發(fā)熱激活物又稱EP誘導(dǎo)物，包括外源性致熱原(exogenous pyrogen)和某些體內(nèi)物。外緣性致熱原指來(lái)自體外的致熱物質(zhì)包括各種微生物病原體及其產(chǎn)物、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲及原蟲等；無(wú)菌性炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；體內(nèi)致熱產(chǎn)物主要包括抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。 (2)內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen) 外源性致熱原均能激活血液中的中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等白細(xì)胞使之形成并釋放內(nèi)源性致熱原(又稱為白細(xì)胞致熱原)IL-1（IL-

2、1、IL-1）、IL-6 、TNF、干擾素、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1等 （3）非致熱原性發(fā)熱 見于：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等；引起散熱減少的疾病如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。,體溫及其波動(dòng),正常體溫：正常人體溫：口表(舌下)36.3 37.2，肛表(肛測(cè)法)36.5 37.7 ，腋表(腋測(cè)法)36 37。 體溫變異： 24小時(shí)內(nèi)下午早晨稍高 劇烈運(yùn)動(dòng)，勞動(dòng)和進(jìn)餐后體溫也可略升高，但24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng) 1 婦女月經(jīng)期及妊娠期稍高于正常 高溫作業(yè)，體溫也稍升高 老年人因代謝率稍低，相對(duì)低于青壯年 調(diào)節(jié)中樞：下丘腦前部,常見熱型,

3、稽留熱(continus fever) 體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1 臨床意義：見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。,馳張熱(remittent fever) 1)、體溫39 2)、波動(dòng)2 /24小時(shí)內(nèi) 3)、最低水平正常體溫 臨床意義：見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性炎癥等。,間歇熱(intermittent fever) 特點(diǎn)： 1)、體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天。 2)、高熱期與無(wú)熱期相互交替。 臨床意義：見于瘧疾、急性腎盂腎炎等,波狀熱(undulant fever) 特點(diǎn)： 1)、體溫逐漸上升

4、達(dá)39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又緩慢下降至正常。 2)、持續(xù)數(shù)天后又緩慢上升，如此反復(fù)多次。 臨床意義：常見于布魯氏菌病。,原因不眀發(fā)熱,Fever of unknon Oringin, FUO 經(jīng)典定義： 熱程 23周 數(shù)次38.3 經(jīng)入院1周檢查未能明確原因,FUO的臨床思維,一、常見病因 二、診斷步驟 三、治療原則,FUO疾病分類,感染性(40%) 結(jié)締組織-血管性(20) 腫瘤性(20) 其他(10%),感染性發(fā)熱常見病種,結(jié)核病、傷寒/副傷寒/沙門菌感染、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、布氏桿菌病、腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫、膽道感染、泌尿生殖道感染、其他感染性疾病 “TTEBACUM”,其他感染

5、性疾病,傳染性單核細(xì)胞增多癥 巨細(xì)胞病毒感染 艾滋病 梅毒 萊姆病 瘧疾 弓形蟲病 深部真菌感染 SARS,禽流感,感染性發(fā)熱特點(diǎn),起病急，多為急性發(fā)熱 高熱伴寒戰(zhàn)及感染中毒癥狀 皮疹、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng) 感染性實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后， 體溫復(fù)常，全身情況隨之改善,抗菌素?zé)o效常見原因,耐藥菌感染 二重感染 遷徒性感染灶 非感染因素 藥物熱、感染后變態(tài)反應(yīng)、“后繼熱” ,病毒感染 免疫功能低下或有基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。?同時(shí)存在非感染性疾病,結(jié)締組織-血管性疾病常見病種,風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、肌炎和/或皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)

6、性多動(dòng)脈炎、播散性嗜酸粒細(xì)胞膠原病 、藥物熱等,結(jié)締組織-血管性疾病特點(diǎn),女性較多，熱程長(zhǎng)，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，無(wú)明顯毒血癥狀 體重下降，貧血，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，肝脾淋巴結(jié)腫大，皮疹 化驗(yàn)：血沉增快、高丙種球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性 抗菌素治療無(wú)效，激素治療有效,惡性腫瘤常見病因,總體比重有上升趨勢(shì) 常見病種： 淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤 各種實(shí)體性腫瘤,惡性腫瘤特點(diǎn),中老年多見 熱程中等，不伴畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)明顯毒血癥狀 呈漸進(jìn)性消耗、衰竭、貧血,FUO其它原因,肉芽腫性疾病肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、炎癥性腸病、顳動(dòng)脈炎 內(nèi)分泌代謝疾病甲亢危象、痛風(fēng)發(fā)作、血卟啉病 神經(jīng)功能性低熱,偽裝熱,常見于女性，一日內(nèi)

7、體溫多變，無(wú)規(guī)律性 熱程長(zhǎng)（可超過(guò)6個(gè)月）但無(wú)消耗性改變 脈搏與體溫不成比例，皮膚溫度與體溫不成比例 觀察下測(cè)量肛溫可明確診斷,FUO的臨床思維,一、常見病因 二、診斷步驟 三、治療原則,確定FUO （排除生理性發(fā)熱、偽裝熱） 獲取詳細(xì)完整的病史 （熱型、熱程、伴隨癥狀、既往 史與個(gè)人史） 全面細(xì)致的體格檢查 （常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)） ,實(shí)驗(yàn)室檢查,伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始 輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈

8、，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、慢性移行性紅斑、皮下結(jié)節(jié)等,認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹,4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,惡性淋巴瘤與淋

9、巴結(jié)腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小， 易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,5. 其他伴隨癥狀和體征,對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,常規(guī)檢查 血及大小便常規(guī) 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血大小便培養(yǎng)、痰培養(yǎng) 胸部X線片、腹部B超,選擇性檢查： 急性細(xì)菌性感染項(xiàng)目（NAP積分、CRP、LPS等）病原學(xué)檢查（直接檢出、培養(yǎng)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè) ） 腫瘤學(xué)、結(jié)締組織-血管性疾病檢查 （腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞、抗核

10、抗體系列、ANCA 等） 其他影像學(xué)技術(shù)（CT、MRI、ECT、超聲心動(dòng)圖等）,侵入性檢查：B超或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢血管造影（包括DSA）骨髓穿刺皮膚或肌肉或淋巴結(jié)活檢各種內(nèi)鏡腹腔鏡檢查甚至剖腹探查皮膚試驗(yàn),輔助檢查及化驗(yàn),特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過(guò)敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求？, 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗

11、菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,血培養(yǎng),血培養(yǎng)證實(shí)持續(xù)性菌血癥，發(fā)現(xiàn)與感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)的致病菌： 每次血培養(yǎng)至少間隔15min，亞急性細(xì)菌性感染性心內(nèi)膜炎24h血培養(yǎng)3次 血培養(yǎng)瓶中需加入大量的血標(biāo)本（至少10ml） 使用過(guò)抗生素的患者，7天內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果常常為陰性, 重復(fù)病史與體檢發(fā)現(xiàn)新線索或被忽視的線索(有新發(fā)現(xiàn)則作追蹤) 病情穩(wěn)定 病情加重對(duì)癥治療 試驗(yàn)性治療 作為FUO隨診 （抗生素、抗癆、激素）,FUO的臨床思維,一、常見病因 二、診斷步驟 三、治療原則,不隨意應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 改變熱型和臨床表現(xiàn) 加重原有的感染性疾病 誘發(fā)二重感染 謹(jǐn)慎使用： 毒血癥狀重 同時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng) 已應(yīng)用有效抗菌藥物,不隨意濫用抗生素 細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率下降 干擾對(duì)原發(fā)病的診斷和處理 經(jīng)濟(jì)浪費(fèi) 藥物熱、二重感染 應(yīng)用指征 急性高熱，疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重 留取培養(yǎng)標(biāo)本后 經(jīng)驗(yàn)性選用,不隨意應(yīng)用退熱劑 影響診斷及預(yù)后判斷 影響療效評(píng)估 影響機(jī)體防御機(jī)能 緊急降溫指征 高熱伴抽搐、呼吸障礙 中暑高熱、手術(shù)后高熱、嬰幼兒高熱 物理降溫失敗的高熱 方法：物理降溫與藥物降溫 逐漸進(jìn)行（尤老