臥位對呼吸影響

1、.CSCCM點評 Sep2012：閉合氣量對單肺病變患者改變體位時氧合的影響2012年11月01日 研究點評, 進展交流 評論數(shù) 16問題的提出：在剛剛結(jié)束的中國危重病醫(yī)學大會2012期間，來自韓國的Younsuck Koh醫(yī)生通過數(shù)個病例，就低氧血癥患者的非機械通氣治療措施進行了探討。其中一個病例非常有意思。病例：男性，72歲，頑固性低氧血癥和二氧化碳潴留ABG (FiO2 0.5): pH 7.07, PaCO2 86.0, PaO2 87.0, BE -5.7, HCO3 25.0, SaO2 91.0%胸片如圖所示CT掃描結(jié)果纖維支氣管鏡檢查所見左主支氣管開口情況窗體頂端此時，如果考慮

2、通過改變體位改善氧合，你會建議何種體位 A. 左側(cè)臥位（即患側(cè)臥位） B. 右側(cè)臥位（即健側(cè)臥位）View Results窗體底端Loading .無論你選擇哪個答案，原因何在？答案：如圖所示請參見以下文章閉合氣量對單肺病變患者改變體位時氧合的影響KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 19571962, 2000介紹及點評：杜斌Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation in Unilateral Lu

3、ng Disease （CSCCM原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明）背景在重力影響下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依賴區(qū)域）的血流和通氣分布更多體位可以通過改變肺內(nèi)通氣血流比影響氣體交換正常人體位改變時動脈血氣維持相對恒定肺病患者的體位對氣體交換呈現(xiàn)顯著影響單肺病變患者健側(cè)位于低垂部位時氧合改善健側(cè)肺在下時右向左分流或通氣血流比改善既往研究發(fā)現(xiàn)，并非所有單肺病變的成人與兒童，當健側(cè)肺在下時氧合均改善確切機制并不清楚由于年齡或吸煙等因素導致閉合氣量(losing volume, CV)增加，此時重力依賴區(qū)域的氣道在呼吸過程中可能發(fā)生閉合通氣更多分布于重力非依賴區(qū)域，從而降低重力依賴區(qū)域的通氣血流比，導致低氧血癥

4、假設：單肺病變成年患者側(cè)臥位時閉合氣量增加，導致重力依賴區(qū)域肺組織通氣分布改變，從而影響氧合對于一組單肺病變患者進行臨床觀察側(cè)臥位對于氧合的影響側(cè)臥位時氧合受到重力依賴區(qū)通氣分布的影響重力依賴區(qū)域通氣分布受到閉合氣量的影響方法學研究對象隨機選擇的44名單側(cè)肺實質(zhì)病變住院患者肺炎(n = 23)與肺結(jié)核(n = 21)測定動脈血氣，計算AaDO2其中24例患者接受肺通氣掃描并計算閉合氣量16例患者檢查結(jié)果進行分析（包括10例肺炎和6例肺結(jié)核）研究方案動脈血氣分析部位：橈動脈時間：自主呼吸空氣且體位改變后20分鐘體位：平臥位, 右側(cè)臥位, 左側(cè)臥位(隨機次序)患者分組健側(cè)組：正常肺位于重力依賴區(qū)域

5、時PaO2更高患側(cè)組：患側(cè)肺位于重力依賴區(qū)域時PaO2更高PAO2 = (PB 47) x FiO2 PaCO2/R，其中R為呼吸熵(0.8)AaDO2 = PAO2 PaO2對于16例完成全部研究的患者計算不同體位時PaO2差值(正常肺在下時PaO2 患側(cè)肺在下時PaO2)，作為反映體位對氧合影響的指標每側(cè)肺的通氣分布 133Xe肺掃描閉合氣量(CV) * 一口氣氮測定法特別說明什么是閉合氣量（CV） 氣道開始塌陷所對應的肺容量 年齡, 吸煙, 肺部疾病和體位均可增加CV統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)表示為均值 SD兩種側(cè)臥位時PaO2和AaDO2的比較采用配對t檢驗非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用非參數(shù)配對t檢

6、驗線性回歸分析通氣分布對氧合的影響閉合氣量對通氣分布的影響結(jié)果44名單肺病變患者中26名(59%)為健側(cè)組（即健側(cè)肺在下時氧合改善）18名(41%)為患側(cè)組（即健側(cè)肺在下時氧合改善）不同組患者改變體位時氧合情況參見表1及圖1表1健側(cè)組(n = 26, 59%)患側(cè)組(n = 18, 41%)PaO2, mmHg健側(cè)肺在下86.2 10.276.0 8.3患側(cè)肺在下78.8 9.483.4 8.4P 0.001P 0.001AaDO2, mmHg健側(cè)肺在下18.6 11.027.5 11.4患側(cè)肺在下25.7 11.021.2 11.9P 0.001P FRC)時，部分肺血流將分布至氣道閉合的肺

7、泡（通常位于低垂部位）形成分流或通氣血流比下降，影響動脈氧合FRC的生理性降低會增加上述差別體位是最常見的生理性影響因素平臥位FRC顯著低于直立位；即使在44歲正常人，平臥位時CC可能 FRC65歲以前，直立位時CC FRC隨年齡增加，CV將逐漸超過FRC本研究在臥位測定動脈血氣，從而增強了CC與FRC之間的差值對于CV已經(jīng)增加的患者，更有助于發(fā)現(xiàn)問題導致CV增加的其他因素吸煙和充血性心力衰竭單側(cè)肺炎或肺結(jié)核 (尚無資料證實?)患者對體位改變反應不同，因此單側(cè)肺病應當并非閉合容積增加以及體位改變反應不同的原因灌注的影響血流灌注的改變老年人上肺灌注較年輕人更多肺實質(zhì)病變時肺泡充填引起氣體交換障礙

8、，缺氧性肺血管收縮造成通氣不良肺泡的血流減少閉合容積（或閉合氣量）對改變體位時氧合的影響對于閉合容積增加的單側(cè)肺病患者，體位改變對氣體交換的影響可能不同于正常人，反而與嬰幼兒相似對于閉合氣量正常的單肺病變成年患者健側(cè)肺位于重力依賴部位時，因重力作用灌注增加，且通氣增加，造成氧合改善患側(cè)肺位于重力依賴部位時，局部灌注增加不呈比例，引起氧合障礙本研究中計算健側(cè)肺在下與患側(cè)肺在下時PaO2差值，反映體位對氧合的影響計算健側(cè)肺在下與平臥位時健側(cè)肺通氣分數(shù)差異，反映體位對通氣分布的影響對于閉合氣量增加的單肺病變成年患者，健側(cè)肺位于重力依賴區(qū)域時，因閉合氣量增加，造成灌注不佳的上肺通氣更好，引起氧合障礙體

9、位對氧合的影響在閉合氣量增加患者恰好相反討論為何單肺病變面積不太大的患者改變體位時即可出現(xiàn)氧合改變假設：對于單肺病變患者，健側(cè)肺在重力依賴部位時PaO2增加與閉合氣量相關問題在于，肺部病變達到何種程度，才能引起通氣血流改變，從而導致上述結(jié)果缺氧局部血流減少的程度與缺氧部位大小相關缺氧面積越小，血流減少的程度越嚴重缺氧面積越大，肺動脈跨壁壓和灌注壓越高；減少血流的作用越不明顯因此，患側(cè)肺血流減少并不要求肺部受累必須達到一定程度單葉肺缺氧導致該葉肺灌注迅速減少，局部血流僅相當于氧合正常時的一半本研究中，我們有意選擇了單肺病變患者（至少一葉受累）對于單側(cè)肺病患者而言，為粗略估計有多少患者在患側(cè)位于重

10、力依賴部位時氧合改善，我們對44例單側(cè)肺炎或結(jié)核患者測定動脈血氣分析約40%患側(cè)肺在下時氧合明顯改善，具有臨床意義不同體位時AaDO2差異顯著，提示通氣血流比存在差異本研究結(jié)果與既往一項研究結(jié)果不同所有患者健側(cè)肺在下時PaO2最高其他研究顯示，并非所有患者均如此并無系統(tǒng)研究對體位影響的機制進行探討我們對于單側(cè)肺病患者側(cè)臥位時通氣分布對氧合的影響進行研究結(jié)果提示，單肺病變患者側(cè)臥位時氧合受到閉合氣量的影響 (因重力依賴區(qū)域通氣發(fā)生改變)這一結(jié)果與既往部分研究相同單側(cè)肺病嬰幼兒患側(cè)肺在下時氧合改善 (重力依賴區(qū)域氣道容易發(fā)生閉合)接受機械通氣的單側(cè)肺栓塞成人患者也有類似表現(xiàn) (重力非依賴區(qū)域肺組織

11、通氣更多，健側(cè)血流更多)需要更大樣本研究證實我們的發(fā)現(xiàn)臨床意義通過改變體位提高氧合可能避免使用昂貴的機械通氣裝置體位改變有助于預防褥瘡建議臥床患者每2小時翻身單側(cè)肺病患者需要考慮體位對氧合的影響健側(cè)肺在下時與患側(cè)肺在下時PaO2差值 vs. 健側(cè)肺在下時與平臥位PaO2差值（圖4）對于閉合氣量正常的單肺病變患者，應當考慮將健側(cè)肺位于重力依賴部位而非患側(cè)肺在下或平臥位對于閉合氣量增加的單肺病變患者，應當考慮將患側(cè)肺位于重力依賴部位或平臥位，而非健側(cè)肺在下我們建議根據(jù)個體情況選擇氧合 (動脈血氣或脈搏氧飽和度) 最佳的體位，而不僅根據(jù)常規(guī)護理方案結(jié)論對于單肺實質(zhì)病變患者，健側(cè)肺位于重力依賴部位時氧

12、合并不一定改善除體位外，閉合氣量也影響側(cè)臥位時氧合患側(cè)肺在下時，閉合氣量增加，低垂部位肺組織通氣減少，氧合改善提示：對于閉合氣量增加的單肺病變患者，患側(cè)肺在下時血流與通氣均減少評價注：本文點評內(nèi)容僅為作者個人的學術觀點，不代表CSCCM及任何學術組織的推薦意見針對這篇文章，我其實沒有太多的評論我們以前都是希望盡可能給大家介紹最新的文獻但是，這次我們介紹的是10多年前發(fā)表的文章推薦這篇文章的原因在于，它解決了我心中長久以來的疑惑我們都知道，對于單側(cè)肺病患者，患側(cè)在下時氧合惡化，其原因在于低垂部分血流更好，所以患側(cè)肺在下時血流雖然較多，但通氣不佳，因此導致通氣血流比不匹配，影響氧合但是，我們也知道，有少數(shù)單側(cè)肺病患者，患側(cè)在下時氧合改善我們（至少是我）并未深究其原因這篇文章說明部分單肺病變患者閉合氣量較大即在較大的肺容積下即可能發(fā)生氣道塌陷這些患者健側(cè)肺在下時低垂部位氣道塌陷，影響低垂部位肺（即健側(cè)肺）的通氣，從而影響氧合我得到的啟示生理學及病理生理學其實很重要，但是我們（至少