著重正性肌力藥：_2014中國(guó)心衰指南解讀-急性心衰(濰坊14-04-13).ppt

1、h,1,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ,2014中國(guó)心力衰竭指南解讀-急性心力衰竭,h,2,急性心衰：一個(gè)世界性難題,在心衰領(lǐng)域中有兩個(gè)發(fā)展的瓶頸，一個(gè)是急性心衰，另一個(gè)HFpEF。長(zhǎng)期以來(lái)缺少有突破性進(jìn)展，問(wèn)題多多。 急性心衰臨床工作的困惑 1. 近30年缺少新藥?，F(xiàn)在應(yīng)用的藥物30年來(lái)幾無(wú)變化。 2. 癥狀改善和臨床結(jié)局/預(yù)后明顯并不相關(guān)連?，F(xiàn)代治療可改善癥狀，但以后各種心血管事件發(fā)生率卻仍然很高。 3. 預(yù)后很差，尚無(wú)一種藥物可降低急性期的病死率。,h,3,急性心力衰竭定義及機(jī)制,心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化,急性左心衰：心肌收縮力心臟負(fù)荷 心排量 肺循環(huán)壓 周?chē)h(huán)阻力急性肺淤血伴組織灌注

2、不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，引起右心排血量急劇減低,h,4,急性心力衰竭構(gòu)成,急性失代償心衰 80%,新發(fā)心衰 20%,急性心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病,h,5,病 因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷 急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死 3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,h,6,誘因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血壓危象,感 染,主動(dòng)脈夾層,圍生期心肌病

3、,急性心力衰竭,h,7,急性心衰患者的臨床評(píng)估,判斷容量狀態(tài) 判斷循環(huán)灌注是否不足 判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥 臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ),h,8,急性心力衰竭的器械檢查,心電圖 胸片 超聲心動(dòng)圖 有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰、監(jiān)測(cè)病情 血?dú)夥治?PaO2、PaCO2和氧飽和度 脈氧不能替代血?dú)猓?h,9,急性心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應(yīng)蛋白 生物學(xué)標(biāo)志物 BNP NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估 心肌壞死標(biāo)記物 其它生物學(xué)標(biāo)記物 MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標(biāo)記物,h,10,急性心衰檢測(cè),無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) I/B 心

4、率、呼吸、血壓、脈氧、心電活動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重、療效不佳者 右心導(dǎo)管 I/C 外周動(dòng)脈插管 IIa/B 肺動(dòng)脈插管 IIa/B,h,11,急性心衰檢測(cè),無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) I/B 心率、呼吸、血壓、脈氧、心電活動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重、療效不佳者 右心導(dǎo)管 I/C 外周動(dòng)脈插管 IIa/B 肺動(dòng)脈插管 IIa/B,h,12,急性心力衰竭分級(jí),適用于急性心肌梗死患者,h,13,適用于監(jiān)護(hù)病房、有監(jiān)護(hù)條件的手術(shù)室,急性心力衰竭分級(jí),h,14,適用于一般門(mén)診和住院患者，無(wú)需監(jiān)測(cè)條件,急性心力衰竭分級(jí),h,15,dry（干） 和 wet（濕）：肺有無(wú)淤血的，如PCWP18m

5、mHg，則肺是濕的，可聽(tīng)到濕羅音，反之，肺野是干凈的。 Warm（暖）與cold（冷）：描述組織灌注，如心臟指數(shù)2.2L/min/m2，則肢體溫暖，反之肢體發(fā)涼。心包填塞屬于III型，按指南皮膚應(yīng)為干冷。再比如正常人屬于I型，運(yùn)動(dòng)后出汗。,h,16,急性心力衰竭診斷流程,h,17,急性心力衰竭處理流程,h,18,1.基礎(chǔ)治療：阿片類(lèi)藥物（IIa類(lèi), C級(jí)) 2.利尿劑：襻利尿劑(類(lèi),C級(jí))，托伐普坦（I,B級(jí)） 3.血管活性藥物 血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、奈西立肽 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺( IIa類(lèi),C級(jí)) 磷酸二酯酶抑制劑（ IIb類(lèi),C級(jí)） 左西孟旦(IIa類(lèi),B級(jí)) 血管收

6、縮藥物：去甲腎上腺素 4.其他：抗凝劑等,急性心衰的藥物治療,h,19,19,阿片類(lèi)藥物減輕焦慮、擴(kuò)張血管、降低前負(fù)荷、減少交感興奮 主要應(yīng)用藥物：?jiǎn)岱?II a/C，2.55.0mg靜脈或皮下或肌肉注射 注意事項(xiàng)：伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用，老年患者慎用或減量,急性心力衰竭處理基礎(chǔ)藥物,h,20,利尿劑 I/B 袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選 利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。 用法：呋塞米，先靜脈注射2040 mg，繼以靜脈滴注540 mgh，其總劑量在起初6

7、h不超過(guò)80 mg，起初24 h不超過(guò)200 mg。亦可應(yīng)用托塞米1020 mg靜脈注射,急性心力衰竭處理利尿劑,h,21,伴低血壓(收縮壓90 mm Hg)、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差； 大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性； 應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。 DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合終點(diǎn)事件無(wú)差異,利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),h,22,22,托伐普坦 IIb/B 適應(yīng)癥：低鈉血癥合并心力衰竭，常規(guī)利尿劑效果差 用法：7.5-15mg/d，口服，可

8、加至30mg/d,急性心力衰竭處理新型利尿劑,h,23,23,指征：適用于急性心衰早期，收縮壓大于110mmHg。如收縮壓90-110mmHg之間應(yīng)謹(jǐn)慎使用 藥物種類(lèi)：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽等 禁忌癥: (1)收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓,伴腎功能不全者，以避免重要臟器灌注減少； (2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜病，如主狹，二狹； (3)梗阻性肥厚型心肌病,急性心力衰竭處理擴(kuò)血管藥物,h,24,24,收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全者，以避免重要臟器灌注減少； 嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主狹，二狹； 梗阻性肥厚型心肌病,擴(kuò)血管藥物禁忌癥,h,25,急性心衰的非藥物治療

9、,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP,類(lèi)，B級(jí)） 機(jī)械通氣（a類(lèi)，B級(jí)） 血液凈化治療（ a類(lèi)，B級(jí)） 心室機(jī)械輔助裝置（ a類(lèi)，B級(jí)）,h,26,急性心衰中如何看待正性肌力藥和米力農(nóng),正性肌力藥和米力農(nóng)的地位如何？ 如何恰當(dāng)應(yīng)用？,2014中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南,近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國(guó)指南中推薦的治療大多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分證據(jù)支持。 正性肌力藥物： 適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓狀態(tài)(85mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血流供應(yīng)。,2013 ACCF/AHA 心衰指南

10、：正性肌力藥,2012ESC急/慢性心力衰竭診療指南,嚴(yán)重低心排量導(dǎo)致器官灌注量不足患者常使用多巴胺類(lèi)正性肌力藥物。若要避免與阻滯劑的療效相對(duì)抗，從藥理學(xué)的角度上可以使用磷酸二酯酶抑制劑-米力農(nóng)。,h,30,應(yīng)用指征及作用機(jī)制： 持續(xù)低血壓狀態(tài)或心源性休克 低心排血量綜合征,保證重要臟器的血供 對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳者尤其有效,急性心力衰竭處理正性肌力藥物,h,31,31,推薦等級(jí) IIa/c 機(jī)制：輕度增加C0和降低左室充盈壓 用法：一般應(yīng)用毛花甙C 0.2-0.4 mg緩慢靜脈注射，24 h后可以再用o2 mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。,急性心力衰竭處理洋

11、地黃,h,32,多巴胺(IIa/c)：靜滴,個(gè)體差異較大，從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用 多巴酚丁胺(II a/C)：短期可以緩解癥狀 正在應(yīng)用受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用,急性心力衰竭處理多巴胺類(lèi),h,33,對(duì)于慢性心衰急性失代償，由于長(zhǎng)期應(yīng)用阻滯劑，不適合使用多巴胺類(lèi)，此時(shí)米力農(nóng)是一個(gè)極其合適的選擇 首劑25-50gkg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.5gkgmin靜脈滴注 常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常,急性心力衰竭處理米力農(nóng),h,34,是否用藥不能僅依賴(lài)血壓，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，是否伴組織低灌注表現(xiàn)； 低血壓伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，恢復(fù)或減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； 劑量

12、和靜脈滴速應(yīng)個(gè)體化； 即刻改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也能誘發(fā)不良的病理生理反應(yīng)； 應(yīng)用中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)； 血壓正常且無(wú)器官和組織灌注不足者不宜使用。,正性肌力藥物應(yīng)用注意事項(xiàng),h,35,難治性終末期心衰的治療,控制液體潴留 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 靜脈應(yīng)用正性肌力藥（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油、硝普鈉） 心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植、LVAD,h,36,右心衰竭的治療,一般處理：去除誘發(fā)因素 肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療：對(duì)利尿劑效果不佳的患者，可以考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物 急性肺血栓栓塞癥：持續(xù)吸氧，溶栓和抗凝治療,h,37,總結(jié),初始治療包括吸氧。靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、西地蘭等。 嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。,1.確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病及其合并癥，控制和消除各種誘因。 2先初始治療，繼以進(jìn)一步治療。,h,38,總結(jié),3、病情嚴(yán)重或