傷寒Typhoid Fever課件.pptx

1、傳染病學(xué)口腔系,主講老師 曹 紅 副主任醫(yī)師 中山大學(xué)傳染病學(xué)教研室/附屬第三醫(yī)院感染科 2017年3月28日,傷 寒 Typhoid Fever,授課內(nèi)容,概述 病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理解剖 臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查 并發(fā)癥 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,概述,由傷寒桿菌引起的一種細(xì)菌性傳染病 臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大和白細(xì)胞減少等； 有時(shí)可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,病原學(xué),傷寒沙門菌（也稱傷寒桿菌 ）： 沙門氏菌屬D組 革蘭染色陰性桿菌 含膽汁的培養(yǎng)基中生長更佳 菌體裂解釋放出內(nèi)毒素,病原學(xué),傷寒沙門菌抗原： 脂多糖菌體“O”抗原 “O”抗體（IgM

2、） 鞭毛“H”抗原 “H”抗體 （IgG） 表面多糖毒力 “Vi”抗原 “Vi”抗體 （有助于傷寒桿菌帶菌者的篩查,流行病學(xué),傳染源 傳播途徑 易感人群 流行特點(diǎn),流行病學(xué),傳染源 帶菌者：潛伏期帶菌者 暫時(shí)帶菌者 慢性帶菌者（傷寒瑪麗的故事） 患者：病程24周排菌量最大，傳染性強(qiáng),流行病學(xué),傳播途徑： 糞口途徑 水源被污染，?？梢鸨┌l(fā)流行 食物被污染，有時(shí)可引起食物型的暴發(fā)流行 日常生活密切接觸、蒼蠅和蟑螂等媒介（散發(fā),流行病學(xué),易感人群 普遍易感 發(fā)病后可獲得持久的免疫力，很少第二次發(fā)病 傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫,流行病學(xué),流行特點(diǎn) 可發(fā)生于任何季節(jié)，但以夏秋季多見 由于暴露機(jī)會(huì)的不

3、同，發(fā)病以學(xué)齡期兒童和青年多見 在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率低，以輸入病例為主 在發(fā)展中國家傷寒仍然是一種常見的傳染病,傷寒全球流行狀況,我國近年報(bào)告病例數(shù),我國2016年每月報(bào)告病例數(shù),發(fā)病機(jī)制,PH值（胃酸） 菌量 非特異防御,回腸下段 集合淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié),經(jīng)胸導(dǎo)管入血液第一次菌血癥,潛伏期：范圍為360d，一般為714d,攝入傷寒桿菌,胃,發(fā)病機(jī)制,初期：第1周,單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 中繁殖，再次入血 第二次菌血癥,傷寒桿菌向肝、脾、膽、骨髓和腎等器官播散，腸壁淋巴結(jié)出現(xiàn)髓樣腫脹、壞死,膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁排到腸道,糞便排除體外,腸道粘膜再次侵入腸壁淋巴結(jié),潰瘍 出血 穿孔,極期：

4、第23周,緩解期：第4周,發(fā)病機(jī)制 （要點(diǎn),1. 是否發(fā)?。簜畻U菌的數(shù)量和致病性 宿主的防御水平 2. 釋放脂多糖內(nèi)毒素可激活單核吞噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、便秘、休克和白細(xì)胞減少等表現(xiàn) 3. 少數(shù)患者因免疫力不足，傷寒桿菌在病灶中未被完全消滅，可再次繁殖侵入血循環(huán)引起復(fù)發(fā),傷寒細(xì)胞,傷寒小結(jié)與傷寒肉芽腫,臨床表現(xiàn),潛伏期：360天，通常714天； 典型傷寒病程,典型傷寒（初期,病程第1周 發(fā)熱：階梯形上升，少有寒戰(zhàn) 全身中毒癥狀：乏力、納差、頭痛 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘 體征：右下腹輕壓痛、肝大、脾大 病理：淋巴組織增生腫脹,典型傷寒（極期,玫

5、瑰疹和表情呆滯,典型傷寒（緩解期,病程的第4周 發(fā)熱逐步下降，神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀減輕 小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤冢€有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥,典型傷寒（恢復(fù)期,病程的第5周 體溫正常 神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀消失 肝脾恢復(fù)正常,傷寒臨床類型,輕型：全身毒血癥狀輕，病程短，12周可恢復(fù)健康 暴發(fā)型：急性起病，毒血癥狀嚴(yán)重，高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、腸麻痹、中毒性肝炎或休克等 遷延型：發(fā)熱可持續(xù)5周以上至數(shù)月之久，呈馳張熱或間歇熱，肝脾腫大明顯 逍遙型：癥狀不明顯，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷,特殊傷寒病例,小兒傷寒：年齡越小越不典型，嬰幼兒病情

6、重，消化道癥狀常見，伴支氣管肺炎。血WBC不減少。學(xué)齡兒：病情輕，腸道病變較輕。 老年傷寒：發(fā)熱不高，病程遷延。并發(fā)支氣管肺炎和心力衰竭多見，病死率較高,特殊傷寒病例,再燃(relapse) ：部分患者于緩解期，體溫還沒有下降到正常時(shí)，又重新升高，持續(xù)57d后退熱，稱為再燃。 復(fù)發(fā)(recrudescence) ：患者在退熱后13周臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱為復(fù)發(fā),實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在35109/L之間；嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失 尿常規(guī)：從病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型 糞便常規(guī)：血便或潛血試驗(yàn)陽性,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)：病程第12周陽性率最高，可達(dá)809

7、0 骨髓培養(yǎng)：陽性率比血培養(yǎng)稍高 糞便培養(yǎng)：病程第2周起陽性率逐漸增加，第34周陽性最高，可達(dá)75 尿培養(yǎng)：病程第34周的陽性率僅為25左右 其他：十二指腸引流液培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查 肥達(dá)反應(yīng)（傷寒桿菌血清凝集反應(yīng)）：對傷寒有輔助診斷意義。 傷寒桿菌IgM、IgG抗體檢測：特異性、敏感性和重復(fù)性有待進(jìn)一步評價(jià),實(shí)驗(yàn)室檢查（肥達(dá)反應(yīng),肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test):傷寒桿菌O 、H、 Vi、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。 病程第2周開始陽性，第3周達(dá)50%，第4、5周可上升達(dá)80%，痊愈后可持續(xù)陽性達(dá)數(shù)月 注意要點(diǎn)：1.滴度 2.O抗體升高 3.H抗體升高 4.單獨(dú)H抗

8、體升高 5.動(dòng)態(tài)觀察 6.假陰性/假陽性 7.Vi抗體陽性,O1:80H1:160 意 義 傷寒；其他疾病(假陽性) 發(fā)病早期 曾患;菌苗;非特異反應(yīng) 非傷寒；假陰性,每57天復(fù)檢，抗體逐漸升高，意義則較大,肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果判斷簡表,并發(fā)癥,初期 （第1周,極期 （第23周,緩解期 （第4周,恢復(fù)期 （第5周,腸出血,腸穿孔,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,溶血尿毒綜合征,支氣管炎,肺炎,最嚴(yán)重,最常見,215,14,1050,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn)：病史（經(jīng)過）、癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室診斷 治療反應(yīng)及診斷性治療,診 斷,流行病學(xué)資料 不潔飲食？傷寒病史？接種傷寒疫苗？疫區(qū)？接觸傷寒患者？流行季節(jié)？

9、 臨床表現(xiàn) 典型癥狀、體征、并發(fā)癥等 發(fā)熱：從階梯樣上升（少寒戰(zhàn)）到稽留熱 體征：相對緩脈、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大等,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性（確診依據(jù)） 血清學(xué)檢查：肥達(dá)試驗(yàn)陽性（臨床診斷參考依據(jù)） 其他：肝功能異常、心肌酶升高等等,鑒別診斷,1周以內(nèi)（癥狀不典型） 病毒性上呼吸道炎 細(xì)菌性痢疾 瘧疾 超過1周特別是2周以上（長期發(fā)熱） 感染性疾病（結(jié)核、膿毒血癥、恙蟲病、布氏桿菌病等） 血液系統(tǒng)疾?。馨土觥籽?、惡性組織細(xì)胞增多病等） 風(fēng)濕免疫性疾?。ǔ扇藄till病、血管炎、紅斑狼瘡等,治療,消毒隔離：按腸道傳

10、染病消毒隔離 連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性解除隔離 休息 ：發(fā)熱期臥床休息 護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染 飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 （傷寒飲食,一般治療,治 療,高熱：物理降溫為主，慎用退熱藥 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥 腹脹：松節(jié)油涂擦或肛管排氣；禁用新斯的明 腹瀉：黃連素；一般不用鴉片制劑 嚴(yán)重毒血癥狀：腎上腺皮質(zhì)激素,對癥治療,治 療,第三代喹諾酮類：首選；兒童孕婦不宜使用； 第三代頭孢菌素：兒童孕婦首選 氯霉素：新生兒、孕婦和肝功異常者忌用；骨髓抑制 氨芐西林：皮試 復(fù)方磺胺甲惡唑 ：WBC；過敏,病原治療,治療,喹諾酮類：氧氟沙星或環(huán)丙沙星（療程46周） 氨芐西林或阿莫西林：皮試；可聯(lián)合丙磺舒。（療程46周） 合并膽石或膽囊炎：病原治療無效時(shí)行膽囊切除,慢性帶菌者治療,腸出血：絕對臥床；禁食；鎮(zhèn)靜；補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；止血、輸血；手術(shù) 腸穿孔：禁食、胃腸減壓；抗感染；手術(shù) 中毒性心肌炎：嚴(yán)格臥床；保護(hù)營養(yǎng)心??；腎上腺皮質(zhì)激素；心衰處理 溶血尿毒綜合征：抗感染；腎上腺皮質(zhì)激素；輸血；堿化尿液；抗凝；血液透析,并發(fā)癥治療,治療,預(yù) 防,控制傳染源（隔離治療） 病人 及早隔離、治療 帶菌者 調(diào)離