中山市2015年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇表

1、.險(xiǎn) 種參 保 范 圍基 數(shù)比例（金額：元）醫(yī) 保 待 遇單位個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工上年全市職工月平均工資（2450元）2%(49)0.5%(12.25)特定病種門診 種類：腎移植術(shù)后（限抗排斥治療）、骨髓移植術(shù)后（限抗排斥治療）、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（限長(zhǎng)期透析治療）、肝移植術(shù)后（限抗排斥治療）、血友病、惡性腫瘤（放、化療）、H7N9禽流感及艾滋病。 待遇：限定范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院起付額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例，視同住院待遇進(jìn)行結(jié)算，每三個(gè)月為一結(jié)算周期。城鄉(xiāng)居民非本市戶籍積分入學(xué)學(xué)生、個(gè)人繳納1.5%（36.75元）；市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政各補(bǔ)貼0.5% （12

2、.25元）住 院住院醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人支付（%）統(tǒng)籌支付（%）起付額以內(nèi)（一級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1000元，市外上級(jí)醫(yī)院1200元）100%0超過起付額部分一、二級(jí)醫(yī)院10%90%三級(jí)醫(yī)院10000元20%80%10000元以上部分15%85%市外轉(zhuǎn)院10000元22%78%10000元以上部分17%83%非本市戶籍大中專學(xué)生個(gè)人繳納1.5%（36.75元）按校隸屬關(guān)系，由財(cái)政補(bǔ)貼1%（24.50元） 連續(xù)參保繳費(fèi)不滿1年，年度累計(jì)支付限額為58824元；連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年（含1年）以上的，年度累計(jì)支付限額為176472元。 生育醫(yī)療報(bào)銷待遇 （一次性支付金額）12周以下流產(chǎn)1

3、2周以上至28周以下陰道產(chǎn)28周以上陰道產(chǎn)剖宮產(chǎn)、28周以上多胎300元1500元3000元4000元靈活就業(yè)個(gè)人繳納2.5% （61.25元） 1、符合計(jì)劃生育政策的；2、連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不能享受生育醫(yī)療待遇；連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付；連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年（含1年）以上的，按以上定額100%支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工7%(171.50)3%(73.50)普通門診 醫(yī)保個(gè)人賬戶每月按年齡標(biāo)準(zhǔn)劃入：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。特殊病種門診 一類：糖尿病、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛

4、或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫并肺源性心臟病、帕金森氏綜合征、精神分裂癥、高血壓病、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、癲癇、慢性心功能衰竭（心功能級(jí)以上）、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎。 二類：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（非透析治療）、各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、腎病綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）。 三類：丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療) 待遇：個(gè)人支付門診醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超1000元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%，年度累計(jì)支付限額一類為6000元、二類為10000元、

5、三類為35000元。其他人員10%(245.00) 住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇 須連續(xù)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿1年（含1年）以上：參保人因病住院，享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇）后，社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過3000元以上部分，由統(tǒng)籌基金支付90%。 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額含特殊病種門診統(tǒng)籌待遇年度累計(jì)支付限額住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇年度累計(jì)支付限額與連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間掛鉤。連續(xù)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年不滿2年、滿2年不滿3年的，滿3年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為176472元、235296元、294120元。大病醫(yī)療保險(xiǎn)所有已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員單位及個(gè)人均無需繳費(fèi)參加基本

6、醫(yī)療保險(xiǎn) 起付額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例：參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇及特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過 2萬元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付50%。 年度累計(jì)支付限額：參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的、滿1年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為58824元、117648元。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 起付額標(biāo)準(zhǔn)及支付比例：參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)保待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過6000元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付80%。 年度累計(jì)支付限額：參保人連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療

7、保險(xiǎn)費(fèi)滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為176472元、235296元、294120元。 2015社保年度中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及待遇表 （2015年7月）中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南（2015社保年度基本+大病最高統(tǒng)籌限額：294120元）（2015社保年度基本+補(bǔ)充+大病最高統(tǒng)籌限額：764712元） 一、市內(nèi)就醫(yī)須知1.門診就醫(yī)時(shí)應(yīng)向主診醫(yī)生及收費(fèi)處出示社保卡。2. 住院時(shí)請(qǐng)出示社?？ㄞk理入院登記手續(xù)，向主管醫(yī)生出示社?？?，表明參保者身份；審批通過后，出院時(shí)憑此卡在醫(yī)院結(jié)帳直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。3. 如不出示、不使用社?？ǖ怯浫朐?、結(jié)

8、算住院費(fèi)用，而按自費(fèi)病人結(jié)帳出院者，視同放棄醫(yī)保待遇。4. 如因緊急入院，未及時(shí)帶有社?？ɑ蛏矸葑C，應(yīng)向醫(yī)院入院登記處申明，于入院后三天內(nèi)持社?？ɑ蛏矸葑C按醫(yī)保病人補(bǔ)辦登記手續(xù)；若入院時(shí)尚未制卡或遺失社保卡，應(yīng)緊急制卡，出院時(shí)用社保卡直接醫(yī)保結(jié)算；若出院時(shí)還未領(lǐng)卡，可先在醫(yī)院交足全額醫(yī)療費(fèi)用掛帳，待領(lǐng)卡后再回醫(yī)院用社保卡結(jié)算。5. 珠海市人民醫(yī)院、珠海市婦幼保健院、廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、珠海市第二人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院、珠海市上衝醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、江門市婦幼保健院、江門市蓬江區(qū)白石正骨醫(yī)院以及順德桂洲醫(yī)院屬于我市市內(nèi)

9、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 二、轉(zhuǎn)院手續(xù)1.由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院就醫(yī)的，需由本市三級(jí)醫(yī)院或相當(dāng)?shù)氖屑?jí)?？漆t(yī)院（中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院（限精神疾?。?、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、中山市小欖人民醫(yī)院）主管醫(yī)生開具市外轉(zhuǎn)診審批表，并經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科審批同意后，方可轉(zhuǎn)診。本市無搶救條件的危重病人需及時(shí)轉(zhuǎn)院的，可經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院，但約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)需當(dāng)日向市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局備案。未辦理轉(zhuǎn)院報(bào)批手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用自理。2.需轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列指定醫(yī)院，已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院

10、、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院。暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省婦幼保健院（廣東省婦女兒童醫(yī)院）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院。 三、市外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知1.經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)

11、用先由個(gè)人墊付，就醫(yī)結(jié)束后90天內(nèi)到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)?？茍?bào)銷，報(bào)銷時(shí)須提供中山市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審批表、疾病診斷證明、出院記錄、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)清單、社?？?、身份證（若代辦，還需提供代辦人身份證）、本人在中山市的工行、建行、中行、農(nóng)行、交行、廣發(fā)行六大銀行開戶的通存通兌活期存折或借記卡等資料（以上資料均需原件和復(fù)印件）。2. 常駐異地工作（連續(xù)半年以上）和退休后異地定居的參保人，可在當(dāng)?shù)剡x三家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在社保局備案登記。因病住院的，應(yīng)在所選定醫(yī)院住院，并在入院3日內(nèi)致電12333登記備案。選定省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的，出院時(shí)可憑異地就醫(yī)申請(qǐng)備案表及身份證直

12、接聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算；如非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的，出院后提供相關(guān)資料交市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)保科審批。3. 臨時(shí)外出期間患危、急性病就醫(yī)的，應(yīng)在入院3日內(nèi)致電12333登記備案，出院后提供相關(guān)資料交市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)?？茖徟?。4. 異地住院又需轉(zhuǎn)院的，原則上轉(zhuǎn)回市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出申請(qǐng)，由參保人或用人單位報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審批。 四、特定（特殊）病種辦理須知1.參保人到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生處填寫中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種、特殊病種審核認(rèn)定書，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核確認(rèn)并加蓋印章，備齊相關(guān)資料；2.提交所需資料到醫(yī)院醫(yī)保部門登記（暫中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、中山市小欖人民醫(yī)院、中山市陳星海醫(yī)院以及中山市黃圃醫(yī)院可聯(lián)網(wǎng)登記）或社保局醫(yī)?？魄芭_(tái)審核；3.符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，給予登記備案，發(fā)給中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診受理回執(zhí)、中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用病歷或中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)丙肝（限聚乙二醇干擾素治療）特殊病種門診專用病歷。4.自核定之日起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診統(tǒng)籌待遇或基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。 五、如何查詢個(gè)人醫(yī)保資料1.致電中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局咨詢熱線123