肌松藥的臨床應用[共50頁]

1、肌松藥的臨床應用和肌松監(jiān)測,上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院麻醉科 陸志俊,肌松藥的歷史,1516年，Peter Martyr dAnghera 記載了箭毒。 1811年，Bancraft 等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。 18571866年，Bernard證明箭毒作用于運動神經(jīng)系統(tǒng)。 1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。,神經(jīng)肌肉興奮的傳遞,神經(jīng)肌肉接頭的結(jié)構(gòu) 軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜； 接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分； 介于其間的突觸間隙。,肌松藥的作用機制,非去極化肌松藥： 競爭性阻滯 去極化肌松藥： 終板膜的持續(xù)去極化； 臨近終板膜的肌纖維

2、膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活； 其余肌纖維膜的鈉通道關閉，處于靜止狀態(tài)。,肌松藥的作用機制,受體脫敏感阻滯： 在持續(xù)應用激動劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機制尚不清楚。 肌松藥對突觸前膜受體的作用： 抑制突觸前受體的正反饋作用,肌松藥的作用機制,II相阻滯： （原因） 受體脫敏感； 離子通道阻滯； 激動劑通過離子通道進入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)； 離子通道反復開放而影響臨近肌纖維膜的功能； 可能由對突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動員和釋放。,肌松藥的臨床藥理,分類 按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。 按化學結(jié)構(gòu)（對非去極化肌松

3、藥）：甾類和芐異喹晽類。 按起效時間：超短時、短時、中時和長時效肌松藥。,肌松藥藥理,在體內(nèi)主要分布于細胞外液（血管）： 消除途徑主要是通過肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。 受肝腎功能的影響； 可作用于M受體和N1受體。,肌松藥的臨床應用,氣管插管： 琥珀膽堿的優(yōu)點： 起效迅速，90。（困難插管）,琥珀膽堿的缺點：,無滿意的拮抗藥； 反復靜注易產(chǎn)生II相阻滯； 引起肌纖維成束收縮； 術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛； 在燒傷、嚴重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴重感染和破傷風等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。,非去極化肌松藥用于快速誘導,羅庫溴銨，0.6mg/

4、kg90s，0.9-1.2mg/kg60s。 瑞庫溴銨，11.5mg/kg6070s。 小劑量預注法。,術(shù)中肌松維持,中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用； 甾類肌松藥長時間應用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫溴銨除外）； 芐異喹晽類肌松藥 長時間應用無蓄積反應。（Hoffman消除和酶解）,芐異喹晽類肌松藥 的缺點：,組胺釋放。 N甲四氫罌粟堿在動物試驗中被發(fā)現(xiàn)高濃度時會引起驚厥。,肌松藥在ICU中的使用,目的： 實施機械通氣，避免產(chǎn)生人機對抗，防止氣道壓過高，實施特殊呼吸機治療。 降低病人的氧耗，增加血氧含量和對組織的氧供 。 減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對制

5、動。,肌松藥在ICU中應用的特點,應用時間長； 病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對肌松藥的耐受性差； 同時應用多種藥物，可能影響肌松藥的作用； “重癥病人神經(jīng)肌肉功能異?！保╟ritical illness neuromuscular abnormalities, CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、應用肌松藥和大劑量激素似乎是危險因素。,縮短肌松藥起效時間,增加藥物劑量 小劑量預注法 聯(lián)合應用不同類型的肌松藥,聯(lián)合使用肌松藥,琥珀膽堿誘導，非去極化肌松藥維持 非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。 不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機制： N受體上非對稱排列的兩個 亞基對不同肌松藥的親和力不

6、同， 突觸前、突觸后受體，對不同肌松藥的親和力不同； 一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學和藥代學； 對血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強。,聯(lián)合使用肌松藥,聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時效肌松藥，后 使用長時效肌松藥。 非去極化肌松藥復合使用的臨床意義： 協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量； 降低不良反應，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響； 加快藥物起效時間； 降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。,聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：,手術(shù)結(jié)束時改用琥珀膽堿：不提倡。 II相阻滯 時效改變 先用長時效肌松藥，再用短時效肌松藥： 不

7、能取得預想效果 肌松藥聯(lián)合應用的必要性正在日益減少,影響肌松藥作用的因素,藥物因素 吸入全麻藥：增強， 抗生素：增強（多粘菌素，氨基糖甙類藥物） 抗驚厥藥物 ：減弱（苯妥英鈉和卡馬西平等 ） 鈣通道阻斷藥 ：增強（維拉帕米 ） 蛋白酶抑制劑：減弱（烏斯他?。?影響肌松藥作用的因素,藥物因素 免疫抑制劑：增強 茶堿類藥物 ：增強 激素：不確定 其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑,影響肌松藥作用的因素,酸堿平衡： 呼吸性酸中毒可使 肌松拮抗困難 再箭毒化 對琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小,影響肌松藥作用的因素,低溫增強非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用，可能機制: 影響運

8、動神經(jīng)的傳導； 影響乙酰膽堿的合成、儲存或移動； 影響乙酰膽堿的釋放和突觸傳遞； 抑制膽堿酯酶； 影響肌肉收縮； 影響細胞的復極； 改變藥物的代謝,影響肌松藥作用的因素,其他： 肝腎功能 自身免疫性疾?。?年齡：嬰兒，小兒，成人，老年人 性別：女性對肌松藥更敏感,肌松藥的拮抗,藥物： 新斯的明， 滕喜龍 吡錠新斯的明,新斯的明拮抗劑量,一些試驗顯示： 0.04mg/kg時，劑量增加，恢復速度加快不明顯 0.08mg/kg的劑量對病人是安全的,新斯的明拮抗劑量,我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg 同時給予半量阿托品，可抵消副作用 自T125恢復到TOF0.9，10min 第二次拮抗的效

9、果不明顯,新斯的明拮抗時機,背景 “金標準”：當T1恢復到25，或TOF刺激有至少兩次反應 Bevan試驗：若以給肌松藥時刻為零點，新斯的明給藥時機不影響恢復速度,新斯的明拮抗時機,“金標準”更符合臨床實用性 避免病人不必要的活動 減少其他麻醉藥物的使用 地氟醚、雷米芬太尼、異丙酚的使用 改善病人蘇醒后的感覺,新斯的明拮抗的必要性,加快肌力恢復，縮短PACU時間 增加外周化學感受器對CO2的敏感性 肌松監(jiān)測臨床使用不普遍,我們推薦：,在沒有肌松監(jiān)測的情況下一定用新斯的明拮抗 當T1恢復到25時，給予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同時給予半量阿托品,肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用,ICU中發(fā)現(xiàn)，

10、使用肌松藥肯能導致BIS值下降 志愿者試驗：琥珀膽堿使BIS下降，最低達40，志愿者事后表示神志淡漠,理想肌松藥,起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時間）。 容易拮抗：Org25969 作用時間短，易于調(diào)控，琥珀膽堿。 作用的特異性：維庫溴銨、羅庫溴銨和哌庫溴銨。 無組胺釋放：維庫溴銨、羅庫溴銨和哌庫溴銨。,潘庫溴銨和派庫溴銨,潘庫溴銨和派庫溴銨,術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF0.7 如果病人需在手術(shù)當天拔管，應謹慎使用長時效肌松藥,維庫溴銨、羅庫溴銨和瑞庫溴銨,關于瑞庫溴銨,1999年上市，2001年公司主動撤回 引起氣道痙攣，有5例死亡 其機理不清，可能與氣管平滑肌的M2和M3受體

11、作用有關,阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和美維松,阿曲庫銨、順式阿曲庫銨和美維松,適合于連續(xù)輸注 順式阿曲庫銨價格昂貴 阿曲庫銨長時間、大劑量輸注（ICU)，應注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 美維松不能用新斯的明拮抗,肌松監(jiān)測的臨床應用,目的和意義： 個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化； 手術(shù)中其它藥物的應用影響肌松藥的時效; 抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應肌松的恢復。 判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。 有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應 分析術(shù)后自主呼吸不能恢復的原因。 應用于科研，評價新的肌松藥。,肌松監(jiān)測儀的原理,肌收縮的機械效應 肌收縮的電效應 肌收縮的加速度效應,常用的NMT監(jiān)

12、測,單次肌顫搐刺激： 測定起效時間，決定插管時機，T110% 決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T110 決定肌松藥拮抗時機，T1=25%,單次肌顫搐刺激,基本方法： 用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。 確定超強刺激：一般5070mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。 常用的刺激頻率為z和0.1Hz。 1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。 0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。 在使用肌松藥以前需要設定參照值（T0）。待病人意識消失后在設定參照值。 在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。,單次肌顫搐刺激,缺點： 敏感性差，當突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)時，肌顫搐才開始降低。 不能反應肌松藥對突觸前膜的

13、作用。 不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯） 無法評價肌松殘余。,四次成串刺激（TOF),基本方法 連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。 電流強度為5070 mA,四次成串刺激（TOF),意義: T1的價值等同于單次肌顫搐刺激 TOF比值（T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度 TOF比值代表肌松殘余程度,四次成串刺激（TOF),臨床應用： TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設定參照值。 決定是否可以拔管 對清醒病人可以用2030mA的電流強度測定。 TOF可以進行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為1215秒。 去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。,TOF比值的臨床意義,TOF=