電力建設工程監(jiān)理基本表式09版

1、電力建設工程監(jiān)理基本表式建設工程監(jiān)理規(guī)范DL/T5434-2009（附錄A）電力建設工程監(jiān)理基本表式1、電力建設工程監(jiān)理基本表式涵蓋了建設工程監(jiān)理規(guī)范（GB 50319-2000）的全部表式，并根據(jù)電力建設工程特點，增加了部分表式。2、電力建設工程監(jiān)理基本形式適用于所有的電力建設工程。3、電力建設工程監(jiān)理基本表式共分四大類：A表類（承包單位用表）23個表式、B表（監(jiān)理單位用表）5個表式、C表類（設計單位用表）3個表式、D表類（各方通用表）2個表式。4、說明。4.1、蓋章：除按填寫要求蓋公司章外，其他蓋章處，一律蓋項目部/項目監(jiān)理機構的章。4.2、監(jiān)理基本表式的填寫方式：一般采用打印，建設單位、

2、項目監(jiān)理機構審查意見采用手寫方式。4.3、姓名及其日期簽署：采用手寫方式。電力建設工程監(jiān)理基本表式目錄A類表（承包單位用表）表A.1 工程開工報審表表A.2 工程復工申請表表A.3 施工組織設計報審表（項目管理實施規(guī)劃）表A.4 方案報審表表A.5 分包單位資格報審表表A.6 單位資質(zhì)報審表（試驗檢測單位/主要材料、構配件及設備供貨商）表A.7人員資質(zhì)報審表（主要管理人員/特殊工作/特種作業(yè)人員）表A.8 工程控制網(wǎng)測量/線路復測報審表表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表表A.10 主要測量計算器具/實驗設備檢驗報審表表A.11 質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表表A.12 工程材料/構配

3、件/設備報審表表A.13 主要設備開箱申請表表A.14 驗收申請表表A.15 中間交付驗收交接表表A.16 計劃/調(diào)整計劃報審表表A.17 費用索賠申請表表A.18 監(jiān)理工程師通知回復單表A.19 工程款支付申請表表A.20 工期變更報審表表A.21 設備/材料/構配件缺陷通知表表A.22 設備/材料缺陷處理報驗表表A.23 工程竣工報驗單表A.24管理體系報審表附件：大體積混凝土施工通知單（參考）B類表（監(jiān)理單位用表）表B.1 監(jiān)理工作聯(lián)系單表B.2 監(jiān)理工程師通知單表B.3 工程暫停令表B.4 設計文件圖紙評審意見及回復單表B.5 旁站監(jiān)理記錄表表B.6工程進度一級網(wǎng)絡計劃報審表表B.7監(jiān)

4、理文件報審表表B.8 工程質(zhì)量中間驗收申請表表B.9工程竣工預驗收申請表表B.10工程監(jiān)理費付款報審表附件：會議紀要監(jiān)理月報項目監(jiān)理大事記發(fā)出文件記錄表接收文件記錄表工程平行檢驗記錄C類表（設計單位用表）表C.1 圖紙交付計劃報審表表C.2 設計文件報驗表表C.3 設計變更通知單報驗表D類表（通用表）表D.1 工程聯(lián)系單表D.2 工程變更申請單表A.1 工程開工報審表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構我方承擔的 工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。 施工組織設計（項目管理實施規(guī)劃）已審批； 各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格； 施工圖已會檢；

5、 技術交底已進行； 質(zhì)量驗收及評定項目劃分表已報審； 工程控制網(wǎng)測量/線路復測資料已審核； 質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求； 特殊工種/特種作業(yè)人員滿足工程需要； 本工程的施工人力和機械已進場； 物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需要； 計量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗合格； 分包單位資格審查文件已報審； 試驗（檢測）單位資質(zhì)審查文件已報審； 上道工序已完工并驗收合格。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：1.本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構各

6、一份，承包單位 份。2.報審中的“”作為附件附在報審表后，項目監(jiān)理機構審查確認后在框內(nèi)打“”。3.項目監(jiān)理機構審查要點：工程各項開工準備是否充分；相關的報審是否已全部完成；是否具備開工條件。表A.2 工程復工申請表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構第 號工程暫停令指出的 工程停工因素現(xiàn)在已全部消除，具備復工條件。特報請審查，請予批準復工。附件：整改自查報告。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一

7、份。表A.3 施工組織設計報審表（項目管理實施規(guī)劃）工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構我方已根據(jù)承包合同的有關規(guī)定完成了 工程施工組織設計（項目管理實施規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附件：施工組織設計（項目管理實施規(guī)劃）承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.4 方案報審表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機

8、構現(xiàn)報上 工程施工方案/安全方案/調(diào)試方案/特殊施工技術方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節(jié)能減排/水土保持/環(huán)境保護方案，請審查。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包單位總工程師批準，并附驗算結果。表A.5 分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程

9、的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按承包合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總承包單位的全部責任，請予以審批。附件：1.分包單位資質(zhì)材料。 2.分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：1.本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。2.如無分包工程，則也需承包單位確認。表A.6 單位資質(zhì)報審表（試驗檢查單位/主要材料、構配件及設備

10、供貨商）工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構經(jīng)我方審查， 單位可提供工程需要的 ，請予以審批。附件：本工程的試驗項目及其要求。實驗室的資質(zhì)證明文件。（資質(zhì)等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明）供貨商的資質(zhì)證明文件。（營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、質(zhì)量管理體系認證書、產(chǎn)品檢驗報告等）承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.7 人員資質(zhì)報審表（主要管理人員/特殊

11、工種/特殊作業(yè)人員）工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上本項目部主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。附件：相關資格證件。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 姓 名崗位/工種證件名稱證件編號發(fā)證單位有效期項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.8 工程控制網(wǎng)測量/線路復測報審表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上 工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復測記錄，請查驗。附件： 工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復測記錄。承包單

12、位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請審查。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。器具名稱編 號檢定日期附件：相關檢驗證明文件。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一

13、式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.10 主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請審查。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。附件：測量、計量器具檢驗證明材料。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 器具名稱編 號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。 表A.11 質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表工程名稱： 編號： 致：

14、 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上 工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表，請審查。附件： 工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.12 工程材料/構配件/設備報審表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構我方于 年 月 日進場 如下?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及檢測結果報上，擬用于下述部位： 請審核。附件：1.數(shù)量清單。 2.質(zhì)量證明文件。 3.復試報告。 承包單位（章）：項

15、目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：經(jīng)檢查，上述工程材料/構配件/設備符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.13 主要設備開箱申請表工程名稱： 編號：工程名稱合同編號致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)計劃于 年 月 日在 地點對設備進行開箱檢查驗收，請予以安排。 附件：擬開箱設備清單。承包單位（章）：負 責 人： 日 期： 項目監(jiān)理機構意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，

16、建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.14 驗收申請表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構我方已完成 工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級自檢合格，具備 驗收條件，現(xiàn)報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。附件：自檢報告。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.15 中間交付驗收交接表工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構我方負責施工的 工程現(xiàn)已具備交付 條件，請組織查驗。移交承包單位（章）：項目經(jīng)理：

17、日 期： 接收單位審查意見：接收單位（章）：項 目 經(jīng) 理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.16 計劃/調(diào)整計劃報審表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上 工程 計劃/調(diào)整計劃，請審查。附件： 計劃/調(diào)整計劃。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：1.本表

18、適用于施工進度計劃、設備采購計劃、設備制造計劃、施工圖交付計劃、設備材料供應計劃、施工進度計劃和調(diào)試進度計劃及相應調(diào)整計劃。2.本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.17 費用索賠申請表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構根據(jù)承包合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請審批。附件：1.索賠的詳細理由及經(jīng)過說明。2.索賠金額計算書。3.證明材料。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：

19、項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。 監(jiān)理工程師聯(lián)系回復單工程名稱： 編號： 致： 項目監(jiān)理機構我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復查。詳細內(nèi)容： 承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構復查意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.19 工程款支付申請表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同價款 元，按合同規(guī)定扣除 %預付款和 %質(zhì)量保證金，特

20、申請支付進度款 元，請審核。附件：工程量清單及計算。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.20 工期變更報審表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構我方承擔 工程施工任務，根據(jù)合同規(guī)定應于 年 月 日竣工，由于 原因，現(xiàn)申請工期變更至 年 月 日竣工，請審批。附件：說明材料。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目

21、監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.21 設備/材料/構配件缺陷通知單工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構在 過程中，發(fā)現(xiàn) 設備/材料/構配件存在質(zhì)量缺陷，請協(xié)調(diào)處理。附件： 設備/材料/構配件缺陷證明材料。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 設備/材料/構配件供貨單位處理意見： 設備/材料/構配件供貨單位（章）：代 表： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表：

22、 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.22 設備/材料缺陷處理報驗表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上第 號設備/材料/構配件缺陷通知單中所述設備/材料/構配件存在質(zhì)量缺陷的處理情況報告，請審查。附件：設備/材料/構配件缺陷修復后證明材料。設備/材料/構配件供貨單位： 承包單位（章）：代 表： 項目經(jīng)理： 日 期： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、設備/材料/

23、構配件供貨單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。表A.23 工程竣工報驗單工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構我方已按承包合同完成了 工程，三級自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：證明材料承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 審查意見： 經(jīng)初步驗收，該工程：1. 符合/不符合我國現(xiàn)行法律，法規(guī)要求。2. 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設標準。3. 符合/不符合設計文件要求。4. 符合/不符合承包合同要求。5. 符合/不符合檔案歸檔要求綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格?？梢?不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填寫，建設單位、項目監(jiān)理機

24、構和承包單位各一份表A.24 管理體系報審表工程名稱： 編號：致： 項目監(jiān)理機構現(xiàn)報上 工程 管理體系，請予審查。附件：1、 管理體系網(wǎng)絡圖； 2、 管理制度清單。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由承包單位填寫，建設單位、項目監(jiān)理機構和承包單位各一份附件：大體積混凝土施工通知單工程名稱： 編號：施工部位或構件名稱施工日期設計混凝土強度等級混凝土澆筑量混凝土試驗室配合比配合比通知單編號現(xiàn)場配合比水灰比混凝土坍落度混凝土用水量水

25、泥廠家及品牌水泥型號水泥用量及進廠日期外加劑名稱及用量碎石規(guī)格砂子規(guī)格混凝土運輸及澆注方式攪拌裝置計量器校驗情況施工所用機械設備的配備及檢查情況承包單位意見： 承包單位（章）： 項目專業(yè)質(zhì)量檢查員： 項目專業(yè)技術負責人： 項 目 經(jīng) 理： 日 期： 項目監(jiān)理機構審查意見： 項目監(jiān)理機構（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 表B.1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致： （單位）主題：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監(jiān)理機構填寫，抄送相關單位。表B.2 監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號：致： （單位）主題：內(nèi)容：限

26、 工作日內(nèi)完成項目監(jiān)理機構（章）： 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監(jiān)理機構填寫，抄送相關單位。表B.3 工程暫停令工程名稱： 編號：致： （承包單位）由于 的原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：項目監(jiān)理機構（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設單位意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 承包單位簽收：承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 填報說明：本表一式 份，由項目監(jiān)理機構填寫，建設單位、項目監(jiān)理機構和承包單位各一份。表B.4 設計文件圖紙評審意見及回復單工程名稱： 編號：工程名稱專 業(yè)文件名稱卷冊號第 卷第 冊文件類別可研 初步設計 司令圖設計 施工圖 標書 其他設計單位評 審 意 見回 復 意 見評審人日 期回復人審核人日 期日 期填報說明：1.本表設計文件圖紙評審意見，由項目