（醫(yī)學課件）細菌分類與藥敏解讀.pptx

1、細菌分類與藥敏解讀,1,為什么要了解,葡萄球菌,肺炎鏈球菌,腸球菌,頭孢曲松,2,革蘭陽性菌,革蘭陰性菌,細菌的分類,3,細菌的形態(tài),球菌,桿菌,螺菌,弧菌,螺形菌,4,葡萄球菌的分類,已被命名有37個種 血漿凝固酶試驗 (+)：金黃色葡萄球菌 豬葡萄球菌、中間葡萄球菌 (-)：凝固酶陰性葡萄球菌(CNS) 表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路鄧葡萄球菌等,5,Staphylococcus lugdunensis（路鄧葡萄球菌/里昂葡萄球菌） is an important human pathogen that causes potential

2、ly fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus,6,7,鏈球菌分類,根據(jù)溶血分類,根據(jù)鏈球菌細胞壁中多糖抗原分類 可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群 同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又若干型。如A群可分成約100個型；B群分4個型；C群分13個型,來自人類-溶血性鏈球菌,化膿鏈球菌：A群鏈球菌 化膿性：淋巴管炎、淋巴結炎、蜂窩組織

3、炎、癰、 膿皰瘡等局部和皮下組織感染，其他系統(tǒng)感染包括扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎、產(chǎn)褥熱、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩紅熱 變態(tài)反應：風濕熱和急性腎小球腎炎,8,無乳鏈球菌：B群鏈球菌 正常寄居于婦女陰道和人體腸道，帶菌率可達30左右，可引起新生兒感染（敗血癥和化膿性腦膜炎），成人B群鏈球菌感染包括菌血癥、心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染及骨髓炎 停乳鏈球菌似馬亞種： C群、 G群 致病性與化膿性鏈球菌相似,9,肺炎鏈球菌,肺炎鏈球菌仍然是嚴重侵襲性感染（如腦膜炎、膿毒癥、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原體之一,10,草綠色鏈球菌 ： 緩癥鏈球菌群、咽峽炎鏈球菌群、變異鏈球菌群、唾液鏈球菌群、血液鏈球菌群,

4、亞急性心內(nèi)膜炎 齲齒,11,牛鏈球菌（尤其是型牛鏈球菌）：引起菌血癥與胃腸道腫瘤有關，也是心內(nèi)膜炎的病因，并從腦膜炎患者分離到 豬鏈球菌（S.suis）：已報道對豬致病的豬鏈球菌可引起人的腦膜炎,12,13,腸球菌屬,1群：鳥腸球菌（E. avium）類鳥腸球菌（E.pseudoacium） 棉子糖腸球菌(E.raffinosus)解糖腸球菌(E.saccharolyticus) 灰黃色腸球菌（E.gilvus）病臭腸球菌（E.malodoratus） 淡黃色腸球菌（E.pallens） 2群：糞腸球菌（E. faecalis）屎腸球菌（E. faecium） 鶉雞腸球菌（E. gallina

5、rums）鉛黃腸球菌（E. casseliflavus） 蒙氏腸球菌（E.mundtii） 3群：殊異腸球菌（E.dispar）堅韌腸球菌（E.durans） 海氏腸球菌（E.hirae）豬腸球菌（E.porcinus） 鼠腸球菌（E.ratti） 4群：驢腸球菌（E.asini）盲腸腸球菌（E.cecorum） 硫磺腸球菌（E.sulfureus） 5群：哥倫比亞腸球菌（E.columbae,其他陽性球菌,微球菌屬 氣球菌屬 顆粒鏈球菌屬 乳球菌屬 孿生球菌屬 無色藻菌屬（明串珠菌屬） 片球菌屬,對萬古霉素天然耐藥,14,革蘭陽性桿菌,棒狀桿菌屬 奴卡菌屬 李斯特菌屬（頭孢菌素耐藥） 丹毒絲

6、菌屬（萬古霉素耐藥） 需氧芽孢桿菌屬（炭疽、蠟樣） 紅球菌屬（馬紅球菌） 分枝桿菌（結核與非結核、麻風桿菌,15,革蘭陰性球菌,奈瑟菌屬（淋病、腦膜炎） 卡他莫拉菌 莫拉菌屬,16,17,苛養(yǎng)陰性菌,嗜血桿菌屬 艾肯菌屬 心桿菌屬 金氏桿菌屬,18,藥敏解讀,藥敏試驗結果 耐藥機制 解釋藥敏結果 受限于測試藥敏種類、MIC折點 根據(jù)專家規(guī)則： 1.對結果評論：推導 2.對不合適的結果不報告 3.編輯（敏感 中介/耐藥;中介 耐藥） 中介、耐藥 敏感、中介,19,合理判斷需具備的條件,正確鑒定細菌 有助于對天然耐藥機制的確定 有助于發(fā)現(xiàn)“新”的耐藥機制 有助于分析耐藥的程度和重要性 了解抗菌藥物

7、的作用機理 了解細菌的耐藥知識,20,藥敏方法,1.紙片擴散法（S，I，R）：以mm為單位,21,2.最低抑菌濃度（MIC）：以ug/ml為單位,MIC50 MIC90,22,23,結果報告,敏感(Susceptible) 表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。 中介(Intermediate) 表示檢測菌在測定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達到的濃度所抑制。 耐藥(Resistant) “耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通常可達到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍(如-內(nèi)酰胺酶,24,天然耐藥（In

8、trinsic Resistance,相當于獲得性或突變耐藥 某種細菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征 臨床無效 通常無需藥敏試驗 出現(xiàn)敏感結果意味著菌種鑒定錯誤或藥敏結果錯誤 確認敏感怎么辦？（低水平表達,25,腸桿菌科細菌天然耐藥,腸桿菌科細菌對青霉素、達托霉素、夫西地酸、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽霉素、奎奴普汀-達福普汀和利福平天然耐藥，但沙門菌屬和志賀菌對阿奇霉素例外，阿奇霉素對治療傷寒熱非常有效，紅霉素也可以用于治療旅行者腹瀉。 沙門菌和志賀菌對-內(nèi)酰胺類不存在天然耐藥，對一代和二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類體外藥敏

9、實驗可出現(xiàn)敏感，但臨床治療無效，不應報告敏感,26,腸桿菌科細菌天然耐藥,27,非發(fā)酵菌天然耐藥,非發(fā)酵菌對青霉素（包括氨芐西林、阿莫西林）、一代頭孢菌素（頭孢噻吩、頭孢唑林）、頭霉素（頭孢西丁、頭孢替坦）、頭孢孟多、頭孢呋辛、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽霉素、奎奴普汀-達福普汀和利福平天然耐藥,28,非發(fā)酵菌天然耐藥,嗜麥芽窄食單胞菌對四環(huán)素天然耐藥，但不包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素,29,陽性菌天然耐藥,腸球菌對氨基糖苷類低水平耐藥，如對高濃度氨基糖苷類敏感，可與敏感青霉素類或糖肽類聯(lián)合應用,30,細菌常見耐藥機制,產(chǎn)

10、生滅活酶 作用靶位改變 膜通透性改變 泵出機制 其他機制,31,內(nèi)酰胺類抗生素,抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結合蛋白（penicillin binding proteins, PBPs） 細菌細胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同,32,耐藥機制,33,葡萄球菌屬,主要耐藥機制 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶 mecA基因介導產(chǎn)生青霉素結合蛋白PBP2a 藥敏解讀 青霉素 敏感 所有-內(nèi)酰胺類藥物敏感 青霉素 耐藥苯唑西林敏感 耐酶青霉素類、酶抑制劑復合制劑敏感 苯唑西林 耐藥 所有的-內(nèi)酰胺類耐藥 除頭孢吡普(Ceftobiprole)、頭孢洛林（ceftaroline,34,鏈球菌

11、屬,溶血鏈球菌包括A、B、C、G群 青霉素敏感 氨基青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類敏感 草綠色鏈球菌 青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP） 需測定氨芐西林（阿莫西林）、頭孢噻肟（或頭孢曲松）MIC 肺炎鏈球菌 苯唑西林紙片 20mm 青霉素敏感（MIC 0.06ug/ml) 苯唑西林紙片20mm 需測定青霉素及相關-內(nèi)酰胺類MIC 青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP,35,腸球菌屬,耐藥機制 青霉素結合蛋白的改變 產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶（非常少見) 藥敏解讀 頭孢菌素天然耐藥 氨芐西林耐藥 脲基青霉素、碳青霉烯類耐藥,36,Bush, K, and G.A. Jacoby. 2010. Updated functio

12、nal classification of -lactamases. Antimicrob. Agents. Chemother. 54:969-976,內(nèi)酰胺酶,腸桿菌科、銅綠、不動桿菌,37,2010 AAC,/Studies,38,臨床關注的主要-內(nèi)酰胺酶,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯酶,39,由質(zhì)粒介導的2be類-內(nèi)酰胺酶； 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南； 被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。 產(chǎn)ESBLs細菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一,Sirot D

13、. J Antimicrob Chemother. 1995;36:19,超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs,40,41,42,43,檢測ESBLs,ESBLs表型檢測不是最理想的 1：在做確證實驗時，多重耐藥機制的出現(xiàn)會掩蓋ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2: ESBLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他腸桿菌科細菌某些種時確證實驗并不可行,44,45,ESBL+AmpC酶,46,CLSI腸桿菌科頭孢菌素的折點與臨床療效

14、不完全一致,47,2010CLSI對腸桿菌科折點修改,48,49,AmpC酶特點,能水解除碳青霉烯類、四代頭孢菌素以外的所有-內(nèi)酰胺類抗生素 不被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，可被氯唑西林抑制,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,碳青霉烯是治療陰性菌感染的最后一道防線,窮則變，變則通，通則久 -易經(jīng),60,浙大一院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感性變遷,61,不動桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù),year,62,碳青霉烯類耐藥機制,孔道蛋白丟失 ESBLs+AmpC酶 外排泵 碳青霉烯酶,碳青霉烯酶是指能夠明顯水解至少亞胺掊南或美羅培南的一類內(nèi)酰胺酶,63,碳青霉烯酶,64,主要碳青

15、霉烯酶,65,碳青霉烯酶的主要生化特性,注：高水平；：低水平；：不水解,66,67,68,流感嗜血桿菌,產(chǎn)TEM1型-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)ROB型）是最常見的耐藥機制。對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林耐藥，對含酶抑制劑復合制劑及二、三代頭孢菌素敏感 少見的-內(nèi)酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥(BLNAR株)，或者-內(nèi)酰胺酶陽性而阿莫西林/克拉維酸耐藥（BLPCAR），是由于一種或多種PBPs改變所致，應認為對含酶復合制劑、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢耐藥，即使某些BLNAR株對上述制劑在體外顯示為敏感,69,氟喹諾酮類,屬化學合成抗菌藥，對陰性菌、陽性菌均有較高的抗菌活性,拓撲異

16、構酶 IV (parC, parE,拓撲異構酶 II (gyrA, gyrB,70,耐藥機制,染色體介導（高水平耐藥） 靶位點拓撲異構酶發(fā)生突變（parC、gyrA） 外膜孔蛋白丟失及外排泵表達 質(zhì)粒介導（低水平耐藥） 靶位點保護蛋白Qnr AAC(6)-Ib-cr水解酶 （水解環(huán)丙沙星和諾氟沙星，不水解左氧氟沙星） QepA 和 OqxA外排泵,71,葡萄球菌和草綠色鏈球菌,氧氟沙星或環(huán)丙沙星耐藥 左氧氟沙星或莫西沙星敏感 表明至少grlA(parC)發(fā)生突變，應提示臨床 左氧氟沙星或莫西沙星耐藥 表明grlA(parC)和gyrA發(fā)生突變 所有氟喹諾酮類耐藥,72,腸桿菌科,環(huán)丙沙星耐藥（

17、gyrA或合并parC突變） 所有氟喹諾酮類耐藥,73,氨基糖苷類抗生素,與細菌30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)A部位結合，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成。 耐藥機制 膜通透性改變或外排泵高度表達 靶位點改變，16SRNA甲基化酶 鈍化酶： 乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC） 核苷轉(zhuǎn)移酶（ANC） 磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH,74,葡萄球菌屬,卡那霉素耐藥 阿米卡星耐藥 妥布霉素耐藥 卡那霉素和阿米卡星耐藥 慶大霉素耐藥 所有氨基糖苷類耐藥,75,腸球菌屬和鏈球菌屬,高濃度慶大霉素S或高濃度鏈霉素霉素S 可與敏感的青霉素類或糖肽類聯(lián)合用藥 高濃度慶大霉素R或高濃度鏈霉素R 聯(lián)合用藥無效,76,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和鏈

18、陽霉素,紅霉素是14元環(huán)（克拉霉素）和15元環(huán)（阿奇霉素）的代表性藥物,erm= 紅霉素核糖體甲基化 *需要誘導展現(xiàn)耐藥,77,D Test,陽性，誘導型的克林霉素耐藥,陰性，泵出mef介導的紅霉素耐藥,78,銅綠假單胞菌,好,耐藥群,關注MIC,79,標本: 胸水診斷: 肺氣腫銅綠假單胞菌,阿米卡星4 S 氨曲南32 R 頭孢吡肟32 R 頭孢他啶 32 R 環(huán)丙沙星4 R 慶大霉素4 S 亞胺培南8 R 美羅培南8 R 哌拉西林三唑巴坦128/4 R 妥布霉素4 S,MIC (g/ml,問題: 選擇哪個抗菌藥物,80,銅綠假單胞菌 CLSI 折點(MIC g/ml,CLSI M100-S22 Table 2A,0.5 1 2 4,較低的 “S” MICs 可采用較低劑量,81,標本: 引流液診斷: 腹腔感染,病例5,82,對于-內(nèi)酰胺類藥物，需要達到多大的PK/PD目標值,內(nèi)酰胺類藥物