創(chuàng)傷處理的基本原則.ppt

1、創(chuàng)傷處理的基本原則,第一節(jié) 嚴重創(chuàng)傷病人的處理,一、嚴重創(chuàng)傷的特點 嚴重創(chuàng)傷是指機體在致傷因素作用下自身器官或組織遭受重度傷害而發(fā)生的各種病理生理改變，臨床而出現(xiàn)一系列表現(xiàn)。迅速、有效地處理各種類型的創(chuàng)傷病人，提高搶救成功率，是外科醫(yī)師十分重要的任務(wù)。,嚴重創(chuàng)傷的處理涉及問題較多，本節(jié)主要討論嚴重的多發(fā)、多處傷的急救處理原則。嚴重多發(fā)傷是指在單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位的創(chuàng)傷。嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷一般系指兩處以上嚴重創(chuàng)傷，至少一處是危及生命的，或合并有休克。在現(xiàn)代社會中嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率較高，還有許多意外的災(zāi)難性事故，往往導(dǎo)致大批傷員，因此，及時、準確地判斷傷情，往往是嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病

2、人治療過程中的重要環(huán)節(jié)。,嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病人中，主要是各種類型的閉合性創(chuàng)傷。這些閉合傷由于致傷因素不同，常常具有其本身的臨床特征。例如因建筑物倒塌造成的擠壓傷，常發(fā)生多處、多發(fā)骨折，脊柱骨折、擠壓綜合征等；工礦事故中常發(fā)生的撞擊傷，往往有嚴重多發(fā)的雙側(cè)肋骨骨折、心臟挫傷、腹腔內(nèi)臟器穿孔、實質(zhì)性臟器破裂等；高處下墜致傷，除多處骨折外，常有嚴重的顱腦傷；汽車事故中撞擊方向盤造成的創(chuàng)傷，常有上腹部的肝、膽、胰、十二指腸等局限的但是多臟器的聯(lián)合傷；較局限的沖擊傷則常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。,有時，致傷暴力作用的部位與方式不易判斷；亦有時在很輕微的創(chuàng)傷下，

3、例如平地跌倒，從自行車跌下等，在當時并未發(fā)現(xiàn)有嚴重創(chuàng)傷，病人多仍能行走自如，但隨后卻出現(xiàn)肝、脾的延遲性破裂，胰腺創(chuàng)傷等。此類創(chuàng)傷，開始時多屬于包膜下的實質(zhì)臟器傷，隨后由于包膜下血腫的增大，破裂后而出現(xiàn)大出血，嚴重者導(dǎo)致出血性休克。,二、嚴重創(chuàng)傷病人的緊急處理 （一）傷情分類 1、第一類 致命性創(chuàng)傷，指有嚴重威脅生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸者。在急診室只能作數(shù)分鐘的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)予手術(shù)治療。及時通知手術(shù)室作好開胸或開腹腔制出血的手術(shù)準備，解除窒息的氣管切開術(shù)以及解除呼吸困難的氣胸閉式引流術(shù)均在搶救室就地進行。,2、第二類 生命體征尚屬穩(wěn)定的創(chuàng)傷，如不會立即影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部

4、挫傷?？捎^察或復(fù)蘇1-2h，爭取時間做好血型交叉配血測定以及必要的化驗和X線檢查。由于傷員可能很快進入休克，醫(yī)務(wù)人員必須嚴密觀察傷情，并做好抗休克和手術(shù)準備。 3、第三類 潛在性創(chuàng)傷，指創(chuàng)傷的性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察，并作進一步檢查，如延遲性脾破裂等最易被疏忽而致漏診。,（二）急診室緊急手術(shù) 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷，如能快速、正確搶救，可提高救治成功率。有些危及生命的多發(fā)性創(chuàng)傷，常常需要在急診室完成救命手術(shù)，急診室緊急手術(shù)的適應(yīng)證：腹內(nèi)大中血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血、休克或心跳驟停；多見于肝破裂、脾破裂、子宮破裂或骼血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血。來醫(yī)院時有低血容量休克，經(jīng)積極抗休克

5、，血壓不升或短暫上升后又下降，傷情不允許將患者轉(zhuǎn)送到住院部手術(shù)室者；內(nèi)出血致心跳微弱，脈搏血壓均無法測出，只有迅速開腹探查，鉗夾或壓迫止血，同時迅速輸液輸血，修補血管或切除、修補損傷臟器，才能挽救患者生命。,骨盆粉碎性骨折，腹膜后血腫進行性增大，伴重度休克，需緊急手術(shù)止血者：多見于腹膜后血管或臟器損傷。腹膜后出血，常伴有內(nèi)臟損傷，應(yīng)迅速剖腹探查。如骨盆部骨折及內(nèi)臟器傷，可切開后腹膜，結(jié)扎兩側(cè)骼內(nèi)動脈或找到損傷血管或臟器止血。腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷，伴有股骨粉碎性骨折及重度休克，轉(zhuǎn)運會加重休克者：此類傷員多見于交通事故。傷員肝、脾破裂合并股骨骨折，大量失血后低血容量性休克，在急診室剖腹探查手術(shù)止住出血

6、，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房治療。腹部多器官傷伴胸部嚴重創(chuàng)傷者：多見于交通事故。有多發(fā)性肋骨骨折、大量血胸，同時伴腹部多器官損傷，病情危重。急診室作好胸部閉式引流和處理好腹內(nèi)損傷器官，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護治療。,（三）解除窒息、保持呼吸道通暢 口內(nèi)積存血塊、分泌物、碎骨片或異物均應(yīng)及時清除。因舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨多發(fā)骨折、缺損以致舌體失去支持后墜者，應(yīng)牽引舌體并固定于口外。舌、口底或咽喉部水腫而壓迫氣道者，可行氣管插管或氣管切開?？傊３趾粑劳〞?，極為重要。,（四）止血 在外部出血采用止血帶或加壓包扎臨時止血，對內(nèi)臟大出血要進行手術(shù)處理。 （五）解除氣胸所致的呼吸困難 對開放性

7、氣胸，首先用厚層無菌敷料密閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時，可用棉墊加壓包扎。對張力性氣胸，及時行胸腔閉式引流。,（六）骨折固定 良好的骨折固定可避免搬動時骨折端的移動，能減輕疼痛，又可防止繼發(fā)性血管神經(jīng)損傷的發(fā)生。 （七）抗休克、擴容 嚴重多發(fā)傷，必須建立兩個以上靜脈輸液通道，一條選在頸部，一條選在一側(cè)上肢。頸部測定中心靜脈壓及輸入晶體液，上肢輸血和晶體液。另一側(cè)上肢測定血壓，如為腹部傷，盡可能不用從下肢輸血輸液，以免輸入液體從腹部血管傷處流入腹腔內(nèi)。必要時可在15min內(nèi)輸入500-2000ml平衡鹽液及血液。,第二節(jié) 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病人的復(fù)蘇,一、現(xiàn)

8、場急救和轉(zhuǎn)送 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的病員，應(yīng)盡量縮短入院前治療時間，以最快的速度，最短的時間，使病員得到確切、有效的搶救治療。 二、嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷治療的原則 對急性多發(fā)性創(chuàng)傷病員的搶救，必須迅速、準確、有效。以迅速對傷情作出判斷，進行有效的復(fù)蘇處理。,（一）保持呼吸道通暢 急性嚴重創(chuàng)傷病人最引人注目的迫切癥狀室窒息，如不及時解除將迅速致命。尤其是酒后或飯后，誤服也極為危險，最簡單的方法是插入一口咽通氣管，但局部咽反射存在，插管時可引起嘔吐、誤服，故以插入帶套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管較為安全。有時需要作氣管造口術(shù)，除非在極端危急的情況下，最好先作氣管內(nèi)插管，呼吸道保持通暢后，再作氣管造口術(shù)，嚴重創(chuàng)傷病人的呼吸與

9、下列因素有關(guān)：,頭、頸部創(chuàng)傷后可能傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膈神經(jīng)和腦干；應(yīng)迅速判定傷員的神志狀態(tài)，對語言和刺痛有無反應(yīng)，兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓和對光反射狀況； 胸部創(chuàng)傷引起的連枷胸、開放性氣胸；,肺的損傷引起的張力性氣胸，大于60的氣胸或大量血、液胸。但應(yīng)注意，凡疑有頸椎損傷而又需要氣管插管進行呼吸管理的病人，如經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，則必須作頭部的仰、屈，這樣可能會引起脊髓損傷進一步惡化的致命危險，此時適合作環(huán)甲膜造口術(shù)。多發(fā)性創(chuàng)傷病員的呼吸道管理極為緊迫，往往沒有時間和可能作頸椎攝片以排除嚴重的頸椎損傷，需要立即作定性的呼吸道管理。此時不適于作直接喉鏡，不移動頸部而又能控制呼吸道的方法很多。最簡單

10、的方法是用一粗針頭作經(jīng)皮穿刺氣管通氣，為一快速、安全而有效的方法，其主要適應(yīng)證為完全喉阻塞、喉骨折、異物梗阻、急性喉水腫，標準通氣方法是將肺吹脹一秒鐘，減壓四秒鐘。,（二）對循環(huán)系統(tǒng)的估價和止血 首先觸摸頸動脈搏動，如能觸及，則收縮壓不低于8kPa（1mmHg0.1333kPa），觸及股動脈搏動為9.33kPa，肱動脈為10.66kPa，橈動脈為12kPa。同樣應(yīng)注意脈率，如大于120次/min，甚至大于140次/min，則提示有較大量出血。必須用各種有效的方法迅速控制出血。出血有明顯的和隱匿的兩類，控制外出血最有效的緊急手法是在出血處加壓并將該部位抬高，除非有大的血管破裂。隱匿性出血診斷較難

11、，往往并不能認識到骨折病人可丟失大量血液到軟組織中。嚴重的骨盆創(chuàng)傷，可有大量的血液流入盆腔和后腹膜腔。,（三）封閉胸部的開放性創(chuàng)口 對開放性氣胸，封閉胸部的開放性創(chuàng)口和迅速控制出血同樣重要。因為它幾乎和窒息一樣，如不及時處理，往往會迅速死亡，胸部有開放性創(chuàng)口，尤其是創(chuàng)口較大者，不但傷側(cè)肺萎縮，吸氣時縱膈推向健側(cè)，以致健肺的通氣量亦明顯減少，加上隨著呼吸運動可產(chǎn)生縱隔撲動，導(dǎo)致動脈血氧飽和度迅速明顯下降，缺氧以致死亡。緊急情況下，多不考慮無菌技術(shù)，應(yīng)迅速用各種方法將創(chuàng)口暫時封閉。胸部開放性創(chuàng)口往往是立即剖腹探查的指征。,（四）抗休克治療 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病人常需補充循環(huán)血容量，而需要立即抽血作血型

12、鑒定和配血，開始可用粗針頭作靜脈穿刺輸液，用生理鹽水、乳酸林格氏液，15min內(nèi)應(yīng)輸入10002000ml，平衡鹽液可補充細胞外液的功能性下降，但晶體液對血漿蛋白濃度有稀釋作用，引起血管內(nèi)滲透壓的下降，故大量輸液可引起間質(zhì)性肺水腫，應(yīng)予注意。在輸入一定量的晶體液后，應(yīng)輸入血漿或1.25的白蛋白溶液，并可輸入右旋糖酐400ml1000ml。失血性休克時應(yīng)及時輸血。對此類創(chuàng)傷病人應(yīng)嚴密觀察脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺楔壓和每小時尿量。,（五）骨折固定 對嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病人，骨折固定是控制休克的重要因素，并可在移動病人時防止進一步損傷。因此，對所有骨折均應(yīng)用夾板固定以防止進一步損傷軟組織和解除疼痛。開

13、放性骨折應(yīng)選用無菌敷料包裹以免進一步污染創(chuàng)口，以后再作正規(guī)的探查和清創(chuàng)術(shù)。,（六）應(yīng)注意診查病人其他部位損傷 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病人多半合并其他部位損傷，應(yīng)仔細檢查，避免漏診其他隱匿的損傷。有些學(xué)者建議急救醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”指導(dǎo)檢查，其意義是：Ccardiac（心臟），Rrespiratory（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊髓、脊柱），Hhead（頭顱），Ppelvis（盆部），Llimb（四肢），Aarteries（動脈），Nnerves（神經(jīng)）。如能記熟上述兩字，緊急情況下可在數(shù)分鐘內(nèi)對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓，以及四肢骨骼系統(tǒng)進行必要的檢查，以減少漏

14、診機會。,（七）其它 嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷病員在初期復(fù)蘇后能否存活，預(yù)防營養(yǎng)不良、感染和多器官功能衰竭是關(guān)鍵一環(huán)。此類病人應(yīng)提供足夠的熱量、氮源、維生素、礦物質(zhì)、微量元素及抗生素，支持重要臟器功能，預(yù)防感染是治療的中心環(huán)節(jié)。,第三節(jié) 軟組織創(chuàng)傷的處理原則,處理好軟組織創(chuàng)傷是創(chuàng)傷治療中的基本要求。軟組織創(chuàng)傷初期處理的主要目的是預(yù)防感染，促進早期愈合，保存其功能。處理時應(yīng)盡可能除去污染物，取出異物、切除壞死、失活、 缺血的組織，使引流通暢及受傷部位有良好的血液循環(huán)。,軟組織損傷清創(chuàng)的原則包括： 1、使創(chuàng)傷創(chuàng)面有良好的顯露，引流充分。 2、必要時可延長切口。 3、對重要的有活力的組織結(jié)構(gòu)，如大血管、主要神經(jīng)等必須妥為保存，避免損傷，并注意修復(fù)。 4、去除失去生機的組織。 5、必須清除所有的非金屬異物，對于小的金屬異物，如不位于傷口淺部，可不必到處找尋，已游離的小骨片可以清除，但有軟組織附著的骨片應(yīng)保留，,6、對肌腱不應(yīng)作廣泛切除，若不能修復(fù)，應(yīng)妥為覆蓋，避免暴露在外。 7、關(guān)節(jié)滑液囊應(yīng)縫合。 8、肢體軟組織傷，若腫脹較重，應(yīng)作廣泛的