肝硬化肝性腦病【優(yōu)質(zhì)材料】

1、消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)科教研室,1,參考課件,第十章肝硬化,目的： 掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 掌握本病的鑒別診斷和并發(fā)癥 了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療原則,2,參考課件,第十章肝硬化,概述 肝硬化 cirrhosis of liver 是一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變。 主要病理特征為肝細(xì)胞廣泛性壞死、再生、纖維組織彌漫性增生。有肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及纖維間隔形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，肝變形、變硬。,3,參考課件,第十章肝硬化,病因 一、病毒性肝炎：為乙型、丙型，甲、戊不引起 二、酒精中毒：80g/d，10年 三、膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管梗阻

2、四、化學(xué)毒物或藥物 五、循環(huán)障礙：淤血性肝硬化,4,參考課件,第十章肝硬化,病因 六、代謝紊亂：銅、鐵 七、血吸蟲?。簠R管區(qū)結(jié)締組織增生纖維化 八、營養(yǎng)不良：肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，抵抗力低 九、非酒精性脂肪肝 十、原因不明：隱源性肝硬化,5,參考課件,第十章肝硬化,發(fā)病機(jī)制 肝星狀細(xì)胞 纖維化的主要細(xì)胞 各種原因 肌成纖維細(xì)胞 合成 細(xì)胞外基質(zhì) 降解 肝纖維化 沉積,失調(diào),核心環(huán)節(jié),6,參考課件,肝細(xì)胞壞死及再生 肝纖維化形成 肝再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)，假小葉形成血管床縮小、扭曲、被擠壓 肝逐漸變形、變硬而致肝硬化。,發(fā)病機(jī)制,7,參考課件,肝硬化的病變特點(diǎn),各種原因引起肝 細(xì)胞變性、壞死,肝細(xì)胞再生、

3、 纖維組織增生,假小葉形成,肝硬變,8,參考課件,第十章肝硬化,病理 (一)小結(jié)節(jié)型肝硬化 門脈性肝硬化 (二)大結(jié)節(jié)型肝硬化 壞死后性肝硬化 (三)大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化 (四)不完全分隔型肝硬化 再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，此型以血吸蟲病 所致多見。,9,參考課件,1小結(jié)節(jié)性 結(jié)節(jié)的直徑 1.0cm，大小均勻，纖維間隔較窄，結(jié)節(jié)中可有門脈管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,10,參考課件,2大結(jié)節(jié)性 結(jié)節(jié)直徑1.0cm，大者直徑可達(dá)5.0cm，結(jié)節(jié)由纖維隔分開，其中可含正常肝小葉。 多見于肝炎后肝硬化、血色病和Wilsons病。,11,參考課件,3混合性 大小結(jié)節(jié)均有，兼有大

4、、小結(jié)節(jié)兩型的病理特點(diǎn)，臨床上絕大多數(shù)肝硬化均為此型。,12,參考課件,4.不完全分隔型 血吸蟲性肝纖維化： 肝小葉由纖維圍成結(jié)節(jié)，纖維間隔可向小葉延伸，但分隔小葉不完全，再生結(jié)節(jié)不明顯。,13,參考課件,第十章肝硬化,臨床表現(xiàn) 肝功能代償期、失代償期 一、肝功能代償期 癥狀較輕乏力、食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉 上腹不適或隱痛 呈間歇性過勞或伴發(fā)病而誘發(fā)經(jīng)休息或治療 后緩解。 肝臟體征常輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬， 可有輕壓痛；脾輕度或中度腫大肝功能多 正常或輕度異常；,14,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （一）肝功能減退臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：面容消瘦、體重減

5、輕、疲乏無 力，面色灰暗（肝病面容），可 有低熱、口角炎、面頰小血管擴(kuò) 張或夜盲食欲減退、消化吸 收障礙、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)合成減 少及維生素代謝障礙,15,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （一）肝功能減退臨床表現(xiàn) 2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡 心、腹瀉、腹脹癥狀門脈高 壓癥引起消化道淤血、水腫、 慢性炎癥，消化吸收不良及腸 道菌群失調(diào)有關(guān)。,16,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （一）肝功能減退臨床表現(xiàn) 3、出血傾向及貧血： 鼻粘膜出血，皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。女性月經(jīng)過多，重者胃腸粘膜彌慢性出血肝功能減退影響凝血酶原及其他

6、凝血因子的合成；脾功能亢進(jìn)血小板減少。 貧血營養(yǎng)缺乏、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢,17,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （一）肝功能減退臨床表現(xiàn) 4內(nèi)分泌失調(diào) 雌激素增多男性常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。面、頸、上胸、背部、兩肩、上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣及毛細(xì)血管擴(kuò)張；手掌大魚際、小魚際和手指末端斑狀發(fā)紅稱肝掌 醛固酮遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增多 抗利尿激素集合管水分吸收增多,水鈉潴流,18,參考課件,蜘蛛痣,肝掌,19,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)阻力增加 側(cè)支

7、循環(huán) 形成原因 脾大 門靜脈血流量增多 腹水,20,參考課件,21,參考課件,22,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 1、側(cè)支循環(huán)建立 （1）食管下段胃底靜脈曲張 胃左靜脈胃短靜脈食管靜脈叢奇靜脈上腔靜脈 圖,23,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 1、側(cè)支循環(huán)建立 （2）腹壁靜脈曲張 上腹壁靜脈 臍上：胸腹壁靜脈 上腔V 臍靜脈、臍旁靜脈 臍下：下腹壁靜脈下腔V 圖 淺腹壁靜脈,24,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 1、側(cè)支循環(huán)建立 （3）痔靜脈曲張 腸系膜下

8、靜脈痔上靜脈痔中、痔下靜脈下腔靜脈 圖,25,參考課件,26,參考課件,食管靜脈曲張,27,參考課件,胃底靜脈曲張,28,參考課件,腹壁靜脈曲張,痔靜脈曲張,29,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 2、脾大 脾大脾充血和脾單核巨噬細(xì)胞增生，一般為 輕中度增大，在發(fā)生上消化道大出血后 脾?？s小。 脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均減少 脾周圍炎左上腹脾區(qū)隱痛不適,30,參考課件,第十章肝硬化,2、脾大,31,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 3、腹水形成 門靜脈壓力增高：300mmH2O流體靜脈壓 組織液回吸

9、收 液體漏入腹腔 血漿膠體滲透壓降低：白蛋白2530g/L 淋巴液生成過多：靜脈回流受阻肝竇淤血所致 腎因素：鈉水潴留 體液因素：醛固酮、抗利尿激素增多,32,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （二）門脈高壓癥 3、腹水形成 腹脹、腹部膨隆、行走困難、伴有胸水（膈淋巴管或裂間隙進(jìn)入，右側(cè)多見）,33,參考課件,3、腹水形成,34,參考課件,第十章肝硬化,二、失代償期肝功能減退、門脈高壓癥 （三）肝臟觸診 肝的大小硬度不一，與肝內(nèi)脂肪浸潤程度、肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮程度有關(guān) 早期肝大、表面平滑 晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀。 進(jìn)行性肝壞死、并發(fā)肝周圍炎、門靜脈炎或

10、門靜脈血栓形成時(shí)有壓痛。,35,參考課件,第十章肝硬化,臨床表現(xiàn) 全身癥狀 肝功能減退 消化道癥狀 出血傾向及貧血 代償期 內(nèi)分泌失調(diào) 失代償期 側(cè)支循環(huán)建立 門脈高壓癥 脾大 腹水,36,參考課件,第十章肝硬化,上消化道出血 肝性腦病 感染 并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 肝肺綜合征,37,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 一、上消化道出血 為最常見并發(fā)癥，多由食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生嘔血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或誘發(fā)肝性腦病。 部分患者門脈高壓性胃粘膜病變，消化性潰瘍引起出血、,38,參考課件,第十章肝硬化,39,參考課件,門脈高壓胃腸病,門脈高壓性胃病,門脈高壓性大

11、腸病,40,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 二、肝性腦病 本病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死因之一 亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；,41,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 三、感染 抵抗力低下，肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞功能減退、脾功能亢進(jìn)及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立導(dǎo)致 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥或結(jié)核性腹膜炎等。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎之病菌多為革蘭氏陰性桿菌。典型表現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉、腹壁多有壓痛和腹膜刺激征，周圍血白細(xì)胞增高以中性粒細(xì)胞為主，腹水混濁呈滲出液、腹水培養(yǎng)有細(xì)菌生長

12、。,42,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 四、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥：與鈉攝入減少、長期用利尿劑、放腹 水及抗利尿激素增多等因素有關(guān) 低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒：因嘔吐、腹瀉、 攝入減少、繼發(fā)醛固酮增多及長期用利 尿劑均可使鉀和氯減少，長期注射高滲 葡萄糖也加劇血鉀降低。低鉀、低氯血 癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒及肝性腦病。,43,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 五、原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。 肝硬化者如短期內(nèi)肝迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)痛，血性腹水或肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)進(jìn)一步檢查并發(fā)肝癌的可能。,44,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 六、功能性腎衰竭（名解） 又稱肝腎綜合征 ，一

13、般均出現(xiàn)在晚期 其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，但腎并無器質(zhì)性病變。 因大量腹水、進(jìn)食少，嘔吐、腹瀉、利尿劑使用不當(dāng)?shù)日T因縮血管因素 擴(kuò)血管因素 腎血流 腎小球?yàn)V過率,45,參考課件,第十章肝硬化,并發(fā)癥 七、肝肺綜合征 進(jìn)展性肝病、低氧血癥和肺血管擴(kuò)張三聯(lián)征 血管活性物質(zhì)代謝異常有關(guān),46,參考課件,第十章肝硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血、尿常規(guī) ：輕重不等貧血。脾功能亢進(jìn) 時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減低。 可有蛋白尿、管型尿和血尿 二、肝功能：代償期多正常。失代償期ALT 嚴(yán)重壞死AST A G A/G降低 或倒置 chE PT 肝儲備功能異 常。MAO、PP、HA、板層素、纖

14、維連接蛋白,47,參考課件,第十章肝硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查 三、免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞低于正常，IgG增高 四、腹水檢查：漏出液 并發(fā)腹膜炎時(shí)其透明度降低，比 重增高、白細(xì)胞增多，分類以中 性粒細(xì)胞為主。并發(fā)結(jié)核性腹膜 炎，以淋巴細(xì)胞為主,48,參考課件,第十章肝硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查 五、B超檢查 可見肝內(nèi)光點(diǎn)增多、增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走向紊亂肝包膜不光整，表面凹凸不平。脾腫大、有腹水時(shí)出現(xiàn)液性暗區(qū)。門靜脈高壓 時(shí)門靜脈及脾靜脈增寬。,49,參考課件,第十章肝硬化,實(shí)驗(yàn)室檢查 六、X 線檢查 七、胃鏡檢查 八、肝穿刺活檢：確診，病理檢查，可見肝細(xì)胞 變性壞死，纖維組織增生，假 小葉形成。,50,參考

15、課件,第十章肝硬化,診斷病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷依據(jù)為：有病毒性肝炎、長期酗酒、血吸蟲病或營養(yǎng)不良病史；有肝功能減退臨床表現(xiàn)；肝早期腫大后期縮小、質(zhì)堅(jiān)硬，脾大；有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；肝功能試驗(yàn)呈陽性結(jié)果；B超或CT檢查符合肝硬化圖像；肝活組織檢查有肝小葉,51,參考課件,Child-Pugh分級,注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級，A級6分，B級79分， C級10分。,52,參考課件,第十章肝硬化,治療 代償期：應(yīng)除去肝硬化病因及發(fā)病始動(dòng)因素 失代償期：主要是對癥治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥。,53,參考課件,第十章肝硬化,治療 一、一般治療 高熱量、高蛋白質(zhì)及維生素豐富、易消化食物

16、 伴有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入 有腹水時(shí)應(yīng)于少鈉或無鈉鹽飲食 有食管胃底靜脈曲張者應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物 禁用對肝有損害藥物 二、支持治療 三、抗肝纖維化藥物治療,54,參考課件,1限制鈉、水的攝入： 每日攝入鈉鹽500 800mg（氯化鈉1220g）；進(jìn)水量 1000ml左右 2 利尿劑 ： 螺內(nèi)酯、呋塞米3 放腹水加輸注白蛋白4 提高血漿膠體滲透壓 5 腹水濃縮回輸 6 腹腔-頸靜脈引流 （Le Veen引流法）7 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）,四、腹水的治療,55,參考課件,TIPS

17、,56,參考課件,TIPS,57,參考課件,第十章肝硬化,治療 五、門脈高壓癥的手術(shù)治療 分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 六、并發(fā)癥治療 （一）上消化道出血：常因食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生大出血。急救措施有：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、靜臥，立即補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正休克、采用有效止血措施，預(yù)防肝性昏迷等,58,參考課件,第十章肝硬化,治療 六、并發(fā)癥治療 （一）上消化道出血： 藥物止血 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡止血 外科手術(shù),59,參考課件,1受體阻滯劑 普奈洛爾（心得安） 2硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯3鈣通道拮抗劑 硝苯吡啶,預(yù)防出血及預(yù)防再出血,降低門脈壓力 ！,60,參考課件,第

18、十章肝硬化,治療 六、并發(fā)癥治療 （二）繼發(fā)感染： 按繼發(fā)感染的病因可采用各種抗生素，并加強(qiáng)支持治療，使用抗生素應(yīng)早期、足量、聯(lián)合用藥。 （三）肝性腦病 （四）功能性腎衰竭：改善腎血流量 （五）脾亢：脾切除術(shù)、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù),61,參考課件,第十章肝硬化,治療 七、肝移植手術(shù)：終末期唯一有效的措施,62,參考課件,肝硬化預(yù)后,一、與病因有關(guān): 由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不?預(yù)后較差 二、與并發(fā)癥有關(guān): 肝性腦病、上消化道大量出 血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染為常見死亡原因 三、ChildPugh分級 : A級者較好，C級最差。,63,參考課件,謝謝,64,參考課件,第十二章肝性腦病,目的 掌握本病的

19、臨床表現(xiàn)、診斷和治療 了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制,65,參考課件,第十二章肝性腦病,肝性腦?。╤epatic encephalopathy） 亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；,66,參考課件,第十二章肝性腦病,病因 肝炎后肝硬化最常見病因，其他為急性或暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性肝脂肪變、嚴(yán)重膽道感染、門體靜脈分流術(shù)后等。,67,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門體靜脈間的側(cè)支循環(huán)形成，來自腸道的有害物質(zhì)(主要是含氮物質(zhì))未能被肝細(xì)胞代謝解毒，繞過肝直接進(jìn)入體循環(huán)，

20、透過血腦屏障至腦部引起大腦功能紊亂。 肝功能衰竭 有害物質(zhì) 肝 體循環(huán) 腦 門體側(cè)支循環(huán),68,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說 二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 三、氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說 四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 五、其他因素,69,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說 血氨主要來自腸、腎及骨骼肌，清除途徑為： 來自腸的氨（肝）鳥氨酸循環(huán)尿素 肝腎腦組織酮戊二酸+NH3谷氨酸 +NH3谷氨酰氨 腎排泄尿素 肺排泄少量氨,正 常 情 況,70,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說 外源性 生成過多 內(nèi)源性 血氨增

21、高 清除減少 肝功能減退 側(cè)支循環(huán)建立,71,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說 氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰氨 輔酶、酮戊二酸 三羧酸循環(huán)能量 谷氨酸（+） 大腦抑制（-） 谷氨酰氨 星形細(xì)胞腫脹、腦水腫,72,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說 氨中毒的誘因 低鉀性堿中毒氨攝入過多低血容量與缺氧便秘感染低血糖其他如鎮(zhèn)靜安眠藥、手術(shù)麻醉,73,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 肝衰 芳香族氨基酸細(xì)菌脫羧酪氨、苯乙氨 肝 側(cè)支 腦位羥化-羥酪胺、苯乙醇胺（假性 神經(jīng)遞質(zhì)）神經(jīng)傳導(dǎo)障

22、礙 多巴胺 去甲腎,（酪氨酸苯丙氨酸）,74,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 三、氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說 氨基丁酸（-） 血腦屏障GABA受體腦 （腸道細(xì)菌產(chǎn)生） 苯二氮卓 苯二氮卓 復(fù)合體 昏迷 GABA受體 巴比妥類,激,活,敏感,75,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說 肝腦芳香族分解代謝障礙血濃度 支鏈進(jìn)入肌組織 血濃度 胰島素滅活障礙,腦,競爭,排斥,76,參考課件,第十二章肝性腦病,發(fā)病機(jī)制 五、其他因素 （一）硫醇類：蛋氨酸在結(jié)腸內(nèi)受細(xì)菌作用形成 （二）短鏈脂肪酸：抑制氧化磷酸化，抑制神經(jīng) 沖動(dòng) （三）谷氨酰胺和其他胺類：神經(jīng)毒性,77,參

23、考課件,第十二章肝性腦病,臨床表現(xiàn) 肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急和誘因不同而有較大差異。 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變將肝性腦病由輕微精神改變到深昏迷分為 四期,78,參考課件,第十二章肝性腦病,臨床表現(xiàn) 一期：前驅(qū)期 二期：昏迷前期 三期：昏睡期 四期：昏迷期 0期：亞臨床或隱性肝性腦病,79,參考課件,第十二章肝性腦病,臨床表現(xiàn) 一、前驅(qū)期 有輕度性格行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖多正常。 二、昏迷前期 意識錯(cuò)亂，行為及睡眠失常，錐體束征陽性，撲翼樣震顫陽性，腦電圖特征性改變,80,參考課件,第十二章肝性腦病,臨床表現(xiàn) 三、昏睡期 以昏睡、神志不清精

24、神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫陽性、錐體束征陽性、腦電圖明顯異常波。 四、昏迷期 神志完全喪失、不能喚醒，淺昏迷時(shí)對疼痛或不適體位有反應(yīng)，錐體束征陽性。深昏迷時(shí)各種反射消失、肌張力下降、瞳孔散大，腦電圖明顯異常。,81,參考課件,第十二章肝性腦病,臨床表現(xiàn),82,參考課件,第十二章肝性腦病,實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血氨：慢性血氨 急性血氨 二、腦電圖：節(jié)律變慢波或波 三、簡易智能檢測 四、其他：肝功、B超、CT等,83,參考課件,第十二章肝性腦病,診斷 診斷依據(jù)為：有嚴(yán)重肝病或伴有廣泛門體側(cè)支循環(huán)；有肝性腦病的誘因；明顯的肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、肝臭精神神經(jīng)改變；B超、CT 及腦電圖改變。,84,參考課件,第十二章肝性腦病,鑒別診斷 其他引起昏迷的疾病鑒別 糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖、尿毒癥、鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷,85,參考課件,第十二章肝性腦病,治療 一、消除誘因 煩躁癥狀者可予抗組胺藥撲爾敏或苯海拉明。應(yīng)及時(shí)防治感染、上消化道出血、避免快速大量利尿、大量放腹水、