潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷問題及護(hù)理對策 -

1、.潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷問題及護(hù)理對策鄭萍萍 陳芳皮膚是人體可見器官中最大的器官，在人體正常代謝中發(fā)揮重要的功能，如屏障作用、保持水和電解質(zhì)平衡作用、調(diào)節(jié)溫度、感覺功能等1。皮膚問題是臨床實(shí)踐中常見的護(hù)理問題，也是重要的護(hù)理問題之一。人們往往認(rèn)為，皮膚的損傷歸因于外界壓力、摩擦力引起皮膚局部缺血、潰瘍，或者外周血管、神經(jīng)疾病導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生潰瘍。其實(shí)還有另外一個(gè)重要的原因?qū)е缕つw損傷，即水分（或潮濕）2。過多體液浸漬所造成的皮膚損傷增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，也對護(hù)理工作提出了重大挑戰(zhàn)。本文旨在對潮濕環(huán)境下幾種常見型皮膚損傷的理論和實(shí)踐進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高護(hù)理人員對于這一問題的認(rèn)識和理解，對開展皮

2、膚護(hù)理的臨床實(shí)踐工作提供一定的指導(dǎo)和借鑒。概念及分類潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷(Moisture-associated skin damage, MASD)是指皮膚長期暴露于過多水分如尿液、糞便、汗液、傷口滲出液等液體中所引起的皮膚侵蝕或炎癥反應(yīng)3。它最常見的類型包括四種：失禁相關(guān)性皮炎（incontinence- associated dermatitis, IAD）、皮膚褶皺處皮炎（intertriginous dermatitis, ITD）、傷口周圍皮炎（periwound moisture associated dermatitis）和造口周圍皮炎（peristomal moisture

3、 associated dermatitis）。各種類型的MASD是由共同的病因和病理學(xué)因素形成，最重要的共同點(diǎn)即長期暴露于潮濕環(huán)境中4。另外，皮膚受侵蝕或剝脫也是MASD的一個(gè)共同表現(xiàn)，受侵蝕的皮膚表現(xiàn)為邊界模糊、溢出液體且周長不規(guī)則，皮膚對于其他形式的損傷（如長時(shí)間的壓力、剪切力或機(jī)械剝離）耐受性下降。 病因和病理生理學(xué)目前導(dǎo)致皮膚剝蝕的機(jī)制尚不明確，有專家認(rèn)為液體成分中的化學(xué)物質(zhì)如稀便或造口排泄物中的消化酶破壞角質(zhì)層的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)。另外的專家認(rèn)為機(jī)械因素可能是影響MASD形成的風(fēng)險(xiǎn)因素4，如對于皮膚褶皺處皮炎或失禁性皮炎的患者，摩擦力就是一個(gè)重要的機(jī)械力，而機(jī)械性剝離在傷口、造口周圍皮膚

4、損傷就是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。筆者通過文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為MASD的發(fā)生主要由以下幾個(gè)方面的病理生理學(xué)改變引起。作者單位：湖北省十堰市 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，442000通訊作者：陳 芳，E-mail：1. 皮膚的濕潤屏障功能受損 皮膚最重要的功能之一是生理屏障功能，保護(hù)機(jī)體免受外界環(huán)境中各種有害物質(zhì)如病原體的侵害，同時(shí)表皮層和角質(zhì)層發(fā)揮其強(qiáng)大的濕潤屏障作用阻止過多的水分進(jìn)入體內(nèi)或丟失5。當(dāng)這一功能受損時(shí)，皮膚不能有效阻止外界過多的液體進(jìn)入皮膚，引起浸漬。許多因素會影響皮膚的濕潤屏障功能，例如年齡、肥胖、特異反應(yīng)以及外界環(huán)境的濕度等。隨著年齡增長，皮膚的濕潤屏障功能

5、下降，角質(zhì)層的水分含量由年輕時(shí)的20%下降至不足10%6。肥胖削弱了皮膚的濕潤屏障功能，由于過多的體重，肥胖者比常人能更持久地貯存熱量，流汗時(shí)間更長，尤其是褶皺處皮膚受汗液浸漬的情況更嚴(yán)重4，增加了皮膚暴露于潮濕環(huán)境中的時(shí)間。2. PH值升高 健康皮膚的PH值范圍在5.5到5.9之間，這種弱酸性的保護(hù)層可以抑制大腸桿菌等在堿性環(huán)境中滋生的菌群生長。當(dāng)皮膚表面PH值升高時(shí)，酸性屏障性保護(hù)作用下降，增加了細(xì)菌繁殖和真菌侵入的機(jī)會7。另外，當(dāng)皮膚PH增加時(shí)，使糞便或其他排泄物中消化酶的活性增強(qiáng)，進(jìn)一步加重皮膚的刺激8。許多類型的體液如小腸造口排出物，其PH在6.5-7.5之間，使皮膚僅接觸很短時(shí)間也

6、會造成嚴(yán)重?fù)p害4。3. 外力因素 專家組認(rèn)為，僅僅有“暴露于潮濕環(huán)境中”不足以形成MASD，只有當(dāng)這一因素與其他因素如液體來源中的化學(xué)成分、機(jī)械因素如摩擦力作用、微生物致病菌共同存在時(shí)才會形成。各種來源的體液與皮膚長時(shí)間接觸，當(dāng)體液中含有刺激性物質(zhì)、潛在的細(xì)菌或真菌病原體，或者潮濕的因素增加了皮膚表面的摩擦，MASD即可發(fā)生4。3.1物理因素 物理因素使機(jī)體受體液浸漬的皮膚耐受性下降，當(dāng)有外界機(jī)械力的刺激時(shí)，加速了皮膚受侵蝕或剝脫的進(jìn)程。肥胖者比正常人有更多的皮膚褶皺，當(dāng)皮膚褶皺處的汗液不能及時(shí)蒸發(fā)，合并持續(xù)的皮膚與皮膚或皮膚與衣物之間的摩擦?xí)r，發(fā)生褶皺處皮膚MASD的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。失禁性皮炎

7、的發(fā)生也與機(jī)械性刺激相關(guān)，失禁患者使用的吸水性密閉裝置如穿在身上的失禁短褲與皮膚之間存在摩擦，盡管這種摩擦導(dǎo)致MASD的發(fā)生尚缺乏確定的依據(jù)，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，容易發(fā)生摩擦的部位，如皮膚褶皺間、皮膚和衣物間、皮膚和吸水性裝置間發(fā)生的失禁性皮炎更為嚴(yán)重。慢性傷口的患者在更換敷料的過程中，揭除粘貼在傷口上的敷料可能會導(dǎo)致表皮剝脫，這會增加傷口周圍皮膚受潮濕浸漬的可能9。同樣，造口患者發(fā)生皮膚粘膜分離源于造口裝置不合適或頻繁更換引流裝置導(dǎo)致造口周圍皮膚表皮層裸露4，表皮層的潮濕環(huán)境使造口袋裝置難以附著，引流物滲漏，從而與皮膚接觸。所以更換引流裝置的技術(shù)在很大程度上影響造口周圍皮膚MASD的發(fā)生，熟練掌

8、握可減少風(fēng)險(xiǎn)性。3.2化學(xué)因素 與皮膚接觸的各種體液成分往往比較復(fù)雜，除了水分之外，還有許多其他的化學(xué)物質(zhì)，例如汗液中包含有糖、尿素及各種電解質(zhì)如鈉和氯化物，尿液中含有復(fù)雜的溶質(zhì)如尿素、氯化物、鈉、鉀、肌酐以及離子、無機(jī)物等，大便中含有許多未經(jīng)消化的食物、水和脂肪，以及對角質(zhì)層固有成分極具破壞作用的蛋白水解酶和脂肪分解酶10。尤其是液體狀糞便，所含消化酶濃度更高，堿性更強(qiáng)，故對皮膚的破壞效應(yīng)更強(qiáng)。其他類型的體液也含有各種化學(xué)刺激物，造口排出物成分多為腸內(nèi)容物，因造口位置不同而含有不同堿度的腸消化酶，使造口周圍皮膚浸漬于排泄物中受到侵蝕4。傷口分泌物是由于滲透作用和流體靜力學(xué)作用所引起的局部血管

9、滲漏11，故其化學(xué)成分類似于血漿，但在分泌物中也含有炎性介質(zhì)、白細(xì)胞、生長因子、肝素結(jié)合蛋白、蛋白水解酶、組胺等。當(dāng)各種因素導(dǎo)致傷口分泌物外滲時(shí)，傷口周圍皮膚受這些化學(xué)物質(zhì)的刺激，發(fā)展為MASD的風(fēng)險(xiǎn)增加。3.3生物因素 專家認(rèn)為，皮膚受微生物病原體的侵蝕導(dǎo)致感染是MASD的重要的并發(fā)癥之一，如糞便中含有豐富的大腸桿菌和其他真菌種類，使失禁性皮膚損傷復(fù)雜化12。傷口中細(xì)菌的作用尚不明確，但當(dāng)細(xì)菌增殖到達(dá)一定水平時(shí)可能會發(fā)展成為傷口周圍的蜂窩組織炎13。尿道造口排出的尿液也攜帶高濃度的細(xì)菌，以及由大腸和回腸腸管產(chǎn)生的粘液，這些混合有微生物致病菌的液體與皮膚接觸加重了MASD的臨床癥狀。預(yù)防和治療

10、要點(diǎn)四種類型MASD的共同致病因素在于皮膚暴露于潮濕環(huán)境中，最重要的預(yù)防措施是避免皮膚過多接觸液體環(huán)境。目前一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，管理潮濕環(huán)境下皮膚損傷需遵循以下幾點(diǎn)：（1）干預(yù)性皮膚護(hù)理方案，去除皮膚刺激，使其固有的保濕屏障功能最大化，保護(hù)皮膚免受進(jìn)一步暴露于刺激物中；（2）使用一些裝置或產(chǎn)品帶走皮膚表面的多余水分；（3）保護(hù)皮膚免受繼發(fā)性感染；（4）控制或轉(zhuǎn)移液體來源4。具體護(hù)理措施如下。1. 去除病因。首先評估液體的來源，通過飲食、藥物、手術(shù)等方式從根源處控制液體來源，從而有效預(yù)防皮膚浸漬于液體中。例如有些失禁是由于進(jìn)食辛辣刺激性食物引起，有時(shí)通過胃管鼻飼也可引起腹瀉，故通過合理的飲食調(diào)節(jié)來控

11、制失禁是首先考慮的。有些失禁可通過手術(shù)或藥物進(jìn)行治療，但需注意并發(fā)癥如便秘的發(fā)生。2清潔。當(dāng)皮膚出現(xiàn)浸漬的情況時(shí)，需要立即清潔皮膚，保護(hù)皮膚免受進(jìn)一步刺激。使用酸堿度適中的免沖洗清潔劑，動(dòng)作輕柔，盡量避免使用普通肥皂清潔受損皮膚，因?yàn)槎鄶?shù)肥皂堿度較高，加重了皮膚的刺激14。尤其對于皮膚褶皺較多的患者，推薦使用免漂洗的洗浴產(chǎn)品，褶皺處應(yīng)輕拍沖洗，或者用風(fēng)扇或者吹風(fēng)機(jī)吹干褶皺處皮膚，避免擦拭15。3. 潤膚/護(hù)膚。清潔之后，采取保濕/潤膚措施，一般潤膚霜都含有軟化劑成分，通過置換細(xì)胞間油脂，減慢水分丟失從而促進(jìn)皮膚水分屏障功能。保濕劑可以單獨(dú)使用，也可與清潔劑聯(lián)合使用。另外，還可以使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品

12、，如凡士林、氧化鋅、二甲聚硅氧烷、液體丙烯酸鹽或高分子保護(hù)膜等，為皮膚提供一層保護(hù)性薄膜，避免各種液體中的化學(xué)性刺激物及病原體滲透入侵。證據(jù)表明，混合有保濕劑、清潔劑和皮膚保護(hù)劑的一次性毛巾比中性肥皂和水預(yù)防IAD效果更好16。4特殊器械或裝置的使用。4.1 失禁用吸收性產(chǎn)品。除以上基本措施外，護(hù)理這些皮膚損傷或潛在皮膚損傷時(shí)，通常還要用其他的產(chǎn)品。對于失禁患者，常常使用吸水性產(chǎn)品，如吸收性材料制成的短褲、襯墊等，吸收多余水分保持皮膚干燥，保護(hù)皮膚免受浸漬和化學(xué)物質(zhì)的刺激。但這些失禁產(chǎn)品需及時(shí)更換，否則當(dāng)這些吸水性密閉材料完全被滲透時(shí)，吸收效果嚴(yán)重受損甚至導(dǎo)致水分因無法蒸發(fā)而保留在皮膚表面，損

13、傷皮膚17。4.2 造口及周圍皮膚的護(hù)理。對于造口術(shù)后的患者，護(hù)理的要點(diǎn)更為復(fù)雜。首先選擇合適的造口袋裝置和造口護(hù)理用品，造口底盤按照造口的形狀和大小進(jìn)行剪切，除了按照以上清潔-潤膚-皮膚保護(hù)步驟進(jìn)行皮膚的處理，還要格外注意造口袋裝置與皮膚的貼合是否緊密，郁紅菊等18發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸造口周圍皮膚與造口底盤不密閉時(shí)，糞液就容易沿著縫隙滲入粘膠，直接刺激皮膚。所以底盤的裁剪大小一定要合適，稍微較造口邊緣大23mm即可，避免裁剪過大，糞水刺激皮膚。當(dāng)造口周圍皮膚有褶皺或造口內(nèi)腔低于皮膚平面時(shí)，選擇凸面底盤，可有效保證造口排泄物引流至造口袋中并通過穩(wěn)定造口區(qū)域，防止底盤破壞造成的內(nèi)容物泄漏。一些專家推薦使用

14、高分子聚合物的液體密封劑覆蓋于造口粉上面，增加密封性19。另外當(dāng)造口袋1/3滿時(shí)需要倒出糞便或更換造口袋20，防止過滿溢出而直接與皮膚接觸。同時(shí)，指導(dǎo)患者在更換造口袋時(shí)，一定手法輕柔，不可粗暴，避免造口周圍皮膚受到機(jī)械性損傷。4.3 傷口周圍皮膚的保護(hù)。對于引流物過多的慢性傷口患者，一般指南推薦使用吸收性強(qiáng)的敷料，勤換敷料，使用液體薄膜式的丙烯酸酯、皮膚保護(hù)劑如氧化鋅軟膏、凡士林或二甲聚硅氧烷類，窗式敷料以及外部集液裝置21。這些皮膚保護(hù)劑可有效避免傷口周圍皮膚與傷口流出物接觸，保護(hù)皮膚免受引流液浸漬和化學(xué)物質(zhì)刺激。但其缺點(diǎn)是干擾了敷料的粘貼性和吸收性，有時(shí)附著于皮膚上很難清理19。當(dāng)有大量傷

15、口引流物時(shí)，使用外部集液器可有效收集引流液并準(zhǔn)確測量22，同時(shí)保護(hù)傷口周圍皮膚。合適的集液器可以避免頻繁地更換敷料，減少擴(kuò)散和污染，增加患者舒適度，保護(hù)傷口周圍皮膚。有臨床試驗(yàn)用兩件式泌尿造口袋治療急性重癥胰腺炎繼發(fā)胰周膿腫，有效減少了皮膚浸漬23。根據(jù)傷口的類型，選擇合適的吸收性敷料也非常重要。一個(gè)有效的敷料應(yīng)具備保護(hù)傷口、吸收滲液、保持潮濕的傷口基底環(huán)境以及清除過多引流液的作用。每種敷料適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際需要評判性地選擇。例如，藻酸鹽類敷料屬于纖維凝膠類敷料，它能吸收滲液并根據(jù)傷口的形狀形成一種凝膠填塞于傷口中，適用于滲出量中等以上的傷口24。水凝膠類敷料屬于密閉式附

16、著性敷料，適用于少量滲出液的傷口。銀離子泡沫敷料是臨床應(yīng)用效果較好的抗菌型敷料，可有效抵擋細(xì)菌、真菌等，對于防治傷口周圍皮膚浸漬、控制傷口感染效果顯著25。另外，在日常護(hù)理的過程中，也要注意因護(hù)理不當(dāng)引起的不必要的皮膚損傷，如指導(dǎo)肥胖患者穿寬松舒適的衣物、鞋襪等，注意全身皮膚的清潔、干燥。更換敷料或其他保護(hù)性裝置時(shí)手法輕盈，避免過多的機(jī)械性刺激。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮膚損傷是臨床常見的護(hù)理問題，這一問題值得引起護(hù)理人員的關(guān)注和重視，但目前相關(guān)的研究和證據(jù)不足，尚需要更多的臨床試驗(yàn)去探討不同護(hù)理干預(yù)措施以及各種皮膚保護(hù)方案對于防治MASD的有效性，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供最佳證據(jù)。參考文獻(xiàn)1 Woo KY,

17、 Ayello EA, Sibbald RG. The skin and periwound skin disorders and management J. Wound Healing Southern Africa, 2009, 2(2):1-6.2 Sibbald RG, Kelley J, Kennedy-Evans KL, et al. A Practical Approach to the prevention and management of intertrigo, or Moisture-associated Skin Damage, due to Perspiration:

18、 Expert Consensus on Best Practice J. Wound Care Canada- Supplement, 2013, 11(2):3-21. 3 Black JM, Gray M, Bliss DZ, et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis: A Consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(4):359-370.4 Gray M, Black JM, Baharestan

19、i MM. Moisture-Associated Skin Damage: Overview and Pathophysiology J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(3):233-241. 5 Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment J. British Journal of Nursing, 2012, 21(9):517-521. 6 Lekan-Rutledge D. Management of urinary

20、incontinence: skin care, containment devices, catheters, absorptive products M. In: Doughty DB, ed. Urinary & Fecal Incontinence: Current Management Concepts.3rd ed. St Louis, MO: Mosby, 2006:309-340.7 Langemo D, Hanson D, Hunter S, et al. Incontinence and Incontinence- Associated Dermatitis J. Adva

21、nces in Skin &Wound Care, 2011, 24:126-40. 8 Gray M. Incontinence-Associated Dermatitis. 2012-11-29 http:/www. /sites/ default/files/convention_trade_show/Manager/Gray_ IncontinenceAssociatedDermatitis.pdf. 9 Woo KY, Coutts PM, Price P, et al. A randomized crossover investigation of pai

22、n at dressing change comparing 2 foam dressings J. Adv Skin Wound Care, 2009, 22: 304-310.10 Adalat S, Wall D, Goodyear H. Diaper dermatitis-frequency and contributory factors in hospital attending children J. Pediatr Dermatol, 2007, 24:483-488. 11 Expert Working Group. Wound exudate and the role of

23、 dressings: a consensus document.2010-10-24./datas/2_1/4/consensus_exudate_ENG_FINAL.pdf. 12 Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007, 34:260-269.13 Schmid-Wendtner MH, Korting H

24、C. The pH of the skin surface and its impact on the barrier function J. Skin Pharmacol Physiol, 2006, 19:296-302.14 Voegeli D. Care or harm: exploring essential components in skin care regimens J. B J Nurs, 2010, 19(13): 810-814.15 Kennedy-Evans KL, Henn T, Levine N. Skin and wound care for the bari

25、atric patient M. In: Krasner DL, Rodeheaver G, Sibbald RG, eds. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals.4th ed. Malvern, PA: HMP Communications, 2007: 695-699.16 Gray M, Beeckman D, Bliss D, et al. Incontinence-associated dermatitis: review and update J. Journal of Wo

26、und, Ostomy, and Continence Nursing, 2012, 39(1):61-74.17 Fader M, Clarke-ONeill S, Cook D, et al. Management of nighttime urinary incontinence in residential settings for older people: an investigation into the effects of different pad changing regimes on skin health J. J Clin Nurs, 2003, 12:374-386.18 郁紅菊,孫茜,李繼婷. 結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因及護(hù)理J. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2009, 22(5) :519-521.19 Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, et al. MASD Part 3: Peristomal Moisture- Associated Dermatitis and Periwound MoistureAssociated Dermatitis: A Consensus J