異常體溫的護(hù)理

1、It is our time now,We are,基礎(chǔ)護(hù)理教研室,李秀玲,體溫過高的評估及護(hù)理,1.體溫的定義： 體溫：通常指的是身體內(nèi)部的溫度， 又稱為體核溫度。 特點(diǎn)：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定,舊課復(fù)習(xí),成人正常體溫范圍及平均值,2.體溫的正常范圍,3.影響因素,一般波動(dòng)范圍不 超過0.51.0,晝夜,年齡,性別,其他,運(yùn)動(dòng),用藥,掌握發(fā)熱的臨床分級(jí) 理解發(fā)熱的過程及表現(xiàn),學(xué)習(xí)目標(biāo),難點(diǎn),一）體溫過高,發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍，超過正常值的0.5或一晝夜波動(dòng)在1以上,1. 定義,要素一：病因,要素二： 作用部位,要素三

2、： 作用結(jié)果,異常體溫的評估及護(hù)理,A,B,過熱：調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng) ，而是由于體溫調(diào)節(jié)障礙、 散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異 常等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將 體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng) 的水平上，是被動(dòng)性體溫升 高,發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦 體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移， 產(chǎn)熱增加而散熱減少，導(dǎo)致體 溫升高超過正常范圍，超過正 常值的0.5或一晝夜波動(dòng)在1 以上,體溫過高,2.臨床分度,以口腔溫度為例,低熱 中度熱 高熱 超高熱,37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上,人體最高的耐受熱為40.641.4 高達(dá)43極少存活,異常體溫的評估及護(hù)理,體溫上升期,特 點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱， 體溫

3、升高 上升形式：驟升和漸升 臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗 畏寒,體溫過高,3. 發(fā)熱過程,異常體溫的評估及護(hù)理,特 點(diǎn)：產(chǎn)熱= = =散熱，體 溫持續(xù)在較高狀態(tài) 持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果 而異 臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱、呼 吸和心率加快、頭 痛頭暈甚至驚厥昏 迷,一） 體溫過高,3. 發(fā)熱過程,高熱持續(xù)期,體溫上升期,異常體溫的評估及護(hù)理,一）體溫過高,3. 發(fā)熱過程,高熱持續(xù)期,體溫下降期,體溫上升期,特 點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱 體溫恢復(fù)正 常 退熱方式：驟降和漸降 臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷、出汗 血壓下降,2、 發(fā)熱的過程,1)體溫上升期,特點(diǎn),產(chǎn)熱,散熱,方式,驟升,漸升,2)高熱持續(xù)期,特點(diǎn),產(chǎn)熱,散熱,較

4、高水平上趨于平衡,3)退熱期,特點(diǎn),散熱 產(chǎn)熱 趨于正常,方式,驟退,漸退,異常體溫的評估及護(hù)理,1) 稽留熱,體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.0,常見于：肺炎 、 急性傳染 病如傷寒,異常體溫的評估及護(hù)理,4.常見熱型,2)弛張熱,體溫在39.0 以 上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)溫差 在1.0 以上。最低仍高于正常水平,常見于 敗血癥、 風(fēng)濕熱、 化膿性疾病,3、常見熱型,異常體溫的評估及護(hù)理,3）間歇熱 體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，體溫又升高，并反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 常見于瘧疾

5、等,3、常見熱型,異常體溫的評估及護(hù)理,4）不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。 常見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等,異常體溫的評估及護(hù)理,3、常見熱型,4. 護(hù)理措施 （1）降低體溫：物理或藥物降溫 （2）病情觀察：測T：q4h,正常3 天后2次/d （3）維持水電解質(zhì)平衡：多飲水 ，不低于2500-3000ml （4）補(bǔ)充營養(yǎng):高熱量、高蛋白 、高維生素、易消化、少食 多餐 （5）休息：高熱，絕對臥床休息 （6）預(yù)防并發(fā)癥:口腔護(hù)理、皮 膚護(hù)理 （7）心理護(hù)理：耐心解釋，精神 安慰,異常體溫的評估及護(hù)理,物理降溫,由于各種原因引起的 產(chǎn)熱減少或散熱增加 導(dǎo)致體溫低于正常范圍 體溫不升：體溫

6、在35以下,二）體溫過低,1.定義,體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟 疾病或創(chuàng)傷 低溫環(huán)境 低溫麻醉和藥物中毒,2.臨床表現(xiàn),皮膚：白、紫、涼 呼吸心率減慢，血壓降低 意識(shí)改變甚至昏迷,二、異常體溫的評估及護(hù)理,加蓋衣被等 給予熱飲 提高室溫 暖箱,二）體溫過低,1.密切觀察 測T：qh 2.保暖措施 3.配合搶救 4.心理護(hù)理,二、異常體溫的評估及護(hù)理,體溫計(jì)的種類與構(gòu)造,三、體溫測量技術(shù),可棄式體溫計(jì),電子體溫計(jì),水銀體溫計(jì),體溫計(jì)的種類與構(gòu)造,1)感溫膠片 對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。 (

7、2)額溫儀 利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測體溫時(shí)，如車站、機(jī)場、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。 (3)報(bào)警體溫計(jì) 是一種能夠連續(xù)監(jiān)測病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。 (4)紅外線耳溫槍 采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s 即能測出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子,第一節(jié) 體溫的評估及護(hù)理,知識(shí)拓展,1.消毒,容器 ？消毒 液 ？時(shí)間,三、體溫測量技術(shù),體溫計(jì)的消毒和檢測,2.檢查,體溫計(jì)

8、的消毒和檢測,三、體溫測量技術(shù),目的：保證測量的準(zhǔn)確性 方法：水銀柱甩至35以 下，在已40以下 的水中測試 時(shí)間：3min后取出檢視 標(biāo)準(zhǔn)：誤差在0.2以上 不能使用,三）測量體溫技術(shù),1.評估,病人整體狀況 測溫局部情況,2.計(jì)劃,護(hù)士準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備,情緒穩(wěn)定 休息30min,三、體溫測量技術(shù),三）測量體溫技術(shù),1.評估,2.計(jì)劃,3.實(shí)施,核對解釋 放置測量 檢測記錄 整理消毒,三、體溫測量技術(shù),部位：水銀端斜放于舌下熱窩處 囑病人閉口用鼻呼吸 勿用牙咬勿說話 測溫3min,測口溫,若不慎咬碎 立即清除碎屑 延緩汞的吸收 促進(jìn)汞的排出,三、體溫測量技術(shù),（三）測量體溫

9、技術(shù),腋下有汗應(yīng)先擦干 水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸 測溫7-10min,測腋溫,三、體溫測量技術(shù),（三）測量體溫技術(shù),取好體位 潤滑肛表 插入深度：3-4cm 測量時(shí)間：3min 禁忌：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者,測肛溫,三、體溫測量技術(shù),（三）測量體溫技術(shù),操作要點(diǎn) 1)洗手，體溫計(jì)準(zhǔn)備。 2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。 3)測腋溫準(zhǔn)備及部位，測10分鐘。 4)測口溫將水銀端斜放于患者舌下，測3分鐘。 5)測肛溫要用涂潤滑劑，水銀端插入肛門3-4厘米，測3分鐘。 6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì),三）測量體溫技術(shù),三防 防碰碎爆裂 防測量不準(zhǔn) 防意外發(fā)生,注意事項(xiàng),三、體溫測量

10、技術(shù),注意事項(xiàng)（一,1.測量體溫前，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)量，并檢查體溫計(jì) 2.注意各部位測溫的禁忌與注意點(diǎn) *口溫測量禁忌：嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者 *腋溫測量禁忌：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者 *肛溫測量禁忌：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者,注意事項(xiàng)（二,3.嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外 4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時(shí)，應(yīng)予復(fù)測 5.患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，及時(shí)處理： *清除玻璃碎屑 *口服蛋清或牛奶 *若病情允許，可服用粗纖維食物 6.傳染病患者體溫計(jì)專用，以防交叉感染,課后小結(jié)（一,正常體溫及生理變化：常以腋

11、下、口腔、直腸等處的溫度代表體溫。正常值為： 部 位 正常范圍 平均溫度 腋溫 36.037.0 36.5 口溫 36.337.2 37.0 肛溫 36.537.7 37.5 異常體溫的評估和護(hù)理： 1.體溫過高 *臨床分級(jí)： *發(fā)熱過程： *常見熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱 *護(hù)理措施,以口腔溫度為例 低 熱：37.5 -37.9 中度熱：37.5 -37.9 高 熱：37.5 -37.9 超高熱：37.5 -37.9,課后小結(jié)（二,體溫過低 *臨床分級(jí)： *臨床表現(xiàn) *護(hù)理措施 體溫測量技術(shù)： 1.體溫計(jì)的種類及構(gòu)造 2.體溫計(jì)的消毒與檢測 *消毒：常用消毒液：70%乙醇、1%過

12、氧化氫、含氯消毒劑 3.體溫測量技術(shù) *目的 *準(zhǔn)備： *操作步驟 *注意事項(xiàng),以口腔溫度為例 輕 度：32 -35 中 度：30 -32 重 度： 30 致死溫度：23-25,想一想,病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39-40，擬診發(fā)熱待查，于上午8時(shí)入院。測T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 ：00體溫升至39.8 。 請問：1.李某發(fā)熱呈何熱型？依據(jù)是什么？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？為什么？ 3.請根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施,能力測試,A1型題： 1.以口腔溫度為劃分標(biāo)準(zhǔn)劃分低熱范圍是 A.36.0 B.36.837.3 C.37.537.9 D.38.038.5 E.38.539.0,A1型題 2.適宜測量口腔溫度的病人是 A.昏迷 B.嬰幼兒腹瀉 C.支氣管哮喘發(fā)作 D.痔瘡術(shù)后 E.精神病,能力