股骨頸骨折診斷與治療

1、股骨頸骨折診斷與治療,背景,股骨頸骨折在臨床中較為常見，未經(jīng)治療的股骨頸骨折通常容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的肢體殘疾，嚴(yán)重者可至患者死亡。 目前股骨頸骨折的 Garden 分型和 Pauwels 分型仍是臨床中知道治療決策的主要分型方案。 股骨頸骨折手術(shù)治療的方法包括原位固定，切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定，半髖關(guān)節(jié)置換，全髖關(guān)節(jié)置換。,簡介 髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者以女性多見，約占 75%。年輕股骨頸骨折患者非常少見； 通常都發(fā)生在高能暴力傷得患者中； 老年股骨頸骨折患者最多見，通常起源低能量損傷； 股骨頸骨折的危險(xiǎn)因素包括：女性，白種人，年齡增加，健康狀況較差，吸煙，飲酒，既往有骨折病史，跌倒病史，低雌激素水平等。

2、,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折； 特點(diǎn)：1、常見，約3.58% 2、老年女性多見（骨質(zhì)疏松） 3、骨折不愈合率10-20%（剪切力大），壞死率20-40%（血供不良） 老年人：多為間接暴力引起（低能量損傷）； 青年人：多為直接暴力引起（高能量損傷）；,損傷機(jī)制,老年股骨頸骨折患者通常來源于低能量損傷，可以是直接或間接暴力。直接損傷暴力包括跌倒時(shí)直接撞擊大轉(zhuǎn)子，或者跌倒時(shí)下肢外旋，股骨頸撞擊髖臼后方。間接損傷暴力通常是附著點(diǎn)肌肉的收縮力量大于股骨頸所能負(fù)荷的力量。 年輕患者股骨頸骨折常見于高能量創(chuàng)傷，如機(jī)動(dòng)車禍，或者是從較高處落下。 反復(fù)的過載應(yīng)力性骨折在運(yùn)動(dòng)員，軍隊(duì)及芭蕾舞者中多見。

3、 骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少的患者也容易出現(xiàn)不全骨折，這類患者骨折在 X 線上不可見，需通過高分辨率的 CT 或者 MRI 才能診斷，此類患者在臨床中容易漏診，需要警惕。,查體,對股骨頸骨折移位的患者，通常主訴腹股溝區(qū)域，大腿疼痛，無法活動(dòng)下肢，查體可見下肢有外旋和縮短畸形；注意外旋度數(shù)（與粗隆間骨折的鑒別）。 需要注意的是，對嵌插型或者應(yīng)力性股骨頸骨折的患者，查體時(shí)可能不存在明顯的畸形，并可以有限負(fù)重。 對老年低能量損傷的股骨頸患者，詳細(xì)的病史對診斷非常重要，如如何受傷，受傷前是否有意識喪失，是否有胸痛，損傷前是否存在腹股溝區(qū)域疼痛（病理性骨折）等。,查體重點(diǎn),局部皮膚情況：瘀斑、腫脹等。 畸形：患

4、肢外旋、縮短移位，可能有屈膝屈髖表現(xiàn)； 疼痛：局部壓痛，患肢縱向叩擊痛，局部活動(dòng)受限； 試驗(yàn)：骨盆分離擠壓試驗(yàn)、下肢滾動(dòng)試驗(yàn)； 血管：皮膚溫暖、彈性好、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況； 神經(jīng)：皮膚感覺情況； 對側(cè)肢體情況：未見明顯異常？,影像學(xué)表現(xiàn),頸干角：股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱為頸干角，平均127（110-140）。,Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴聯(lián)線所形成的角度。 外展型（型）：Pauwels角30度，股骨頭向外翻，外側(cè)鼓皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型；中間型（型）：30度Pauwels角50度，為不穩(wěn)定型；內(nèi)收型（型）：Pauwels角50度，為極不

5、穩(wěn)定型；,影像學(xué)觀察點(diǎn),對懷疑股骨頸骨折的患者，行 X 片檢查時(shí)需包括股骨正側(cè)位片和骨盆的前后位片。蛙位 X 片不是攝片的常規(guī)選項(xiàng)，因其可能導(dǎo)致股骨頸骨折端的進(jìn)一步移位。 在行前后位 X 片檢查時(shí)，患肢適度的內(nèi)旋可以獲得更清楚的股骨頸 X 片，可以幫助后期股骨頸骨折診斷分型和指導(dǎo)治療。對無移位，或者股骨頸壓縮骨折的患者，重建 CT 可以進(jìn)行更好的判斷。MRI 檢查僅適用與無法確定股骨頸是否存在骨折的患者中。,按照骨折線部位分型,股骨頸骨折分型,頭下型股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頭僅有小凹動(dòng)脈很少量的供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機(jī)會很大； 經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股

6、骨頸中部，股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合； 股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支吻合成的動(dòng)脈環(huán)提供血循環(huán)，對骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合；,按照X線表現(xiàn)分型,股骨頸骨折分型,外展型： Pauwels角30度，股骨頭向外翻，外側(cè)鼓皮質(zhì)有嵌插，為穩(wěn)定型； 內(nèi)收型：Pauwels角50度，為極不穩(wěn)定型；,Garden分型,該分型只診斷股骨頸骨折頭下型； 該分型不單純區(qū)分是否完全骨折、是否完全移位；股骨頭壓力骨小梁及髖臼骨小梁的相對位置也是重要參考； 該分型僅基于X線正位片；,AO分型,股骨頸骨折分型,治療,大部分股骨頸

7、骨折治療的目標(biāo)是經(jīng)治療后獲得早期運(yùn)動(dòng)功能，降低長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者功能預(yù)后。股骨頸骨折患者保守治療方案僅適用于有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高的患者中。手術(shù)治療仍是目前大部分股骨頸骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。 決策股骨頸骨折手術(shù)治療方案取決于骨折類型，骨折穩(wěn)定性，患者骨質(zhì)量，術(shù)前的髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后對功能恢復(fù)的要求等。通常對股骨頸骨折的患者，手術(shù)要求盡快完成以減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，改善患者舒適度，減少住院時(shí)間。,非移位 / 嵌插性股骨頸骨折,無移位股骨頸骨折通常采取原位固定，內(nèi)固定物選擇拉力螺釘或者是動(dòng)力髖螺釘。和動(dòng)力髖螺釘相比，多枚拉力螺釘?shù)膭?chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短。拉力螺釘?shù)氖褂梅椒ㄊ牵? 枚空心螺

8、釘（直徑 6.5mm，7.0mm 或 7.3mm）平行呈倒三角打入（下方，后上，前上），其中下方螺釘在股骨矩，后方螺釘在后方骨皮質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)倒三角形平行三枚螺釘能提供最佳的固定強(qiáng)度。,48 歲女性股骨頸外翻壓縮性骨折，行空心拉力螺釘固定,83 歲老年女性，股骨頸移位性骨折，行動(dòng)力髖螺釘固定，上方加用防旋釘,TFN,目前股骨頸骨折治療有一種較新的內(nèi)固定器械（Targon Femoral Neck，TFN），文獻(xiàn)報(bào)道其具有較好地效果。TFN 是空心螺釘和動(dòng)力髖螺釘?shù)慕M合體，可以提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，預(yù)防股骨頭塌陷。 研究發(fā)現(xiàn)，TFN 在預(yù)防股骨頸縮短方便的效果好于動(dòng)力髖螺釘，而在預(yù)防股骨頸骨折不愈合和降

9、低翻修率方面好于空心螺釘，后期需要更多的研究證實(shí) TFN 在股骨頸骨折治療中的效果。,Targon Femoral Neck (TFN),移位性股骨頸骨折,移位性股骨頸骨折（不穩(wěn)定骨折，Garden III，IV 型）手術(shù)治療方案包括閉合復(fù)位內(nèi)固定，切開復(fù)位內(nèi)固定，半髖置換，全髖置換。如何選擇合適的治療方案取決于患者（活動(dòng)度，期待值，內(nèi)科合并癥）和骨折相關(guān)的因素（位置，骨折線方向，粉碎程度等）,閉合復(fù)位內(nèi)固定,對年輕和經(jīng)過選擇的老年患者，可以選擇閉合復(fù)位或者切開復(fù)位內(nèi)固定，固定方式可以選擇空心螺釘或動(dòng)力髖螺釘。對嚴(yán)重衰弱或者運(yùn)動(dòng)量較少不適合進(jìn)行大手術(shù)的患者也可以考慮行閉合復(fù)位內(nèi)固定。對選擇開放

10、或者閉合復(fù)位內(nèi)固定的患者，獲得股骨頸骨折的解剖復(fù)位非常重要。 骨折復(fù)位不良會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增高，關(guān)節(jié)功能下降及再手術(shù)率增高。股骨頸骨折復(fù)位可接受的標(biāo)準(zhǔn)是頸干角在 130-150，前傾 0-15，外翻小于 15。與之對應(yīng)的是，內(nèi)翻成角，偏心距較下，后傾等均是不可接受的復(fù)位，需要進(jìn)行糾正。,頭壞死及骨不愈合,骨折復(fù)位良好的患者，股骨頭壞死的概率是 24%，骨折不愈合的概率是 4%，與此相反，骨折復(fù)位不佳的患者有 80% 的概率出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折不愈合；,（全髖或半髖）是對老年患者移位性股骨頸骨折治療的首選方案。半髖置換術(shù)后患者可以獲得較好地疼痛緩解，早期活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而對壽命較長，活動(dòng)度

11、較多的患者，全髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)開始凸顯優(yōu)勢，特別是傷前患者即存在骨關(guān)節(jié)炎的病例。,關(guān)節(jié)置換術(shù),總結(jié),切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定適合的人群包括：1. 股骨頸骨折無移位的患者；2。有移位但年輕的患者；3. 部分活動(dòng)較多的老年患者；4. 無法耐受更大手術(shù)的虛弱患者。 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用與活動(dòng)需求較少的老年患者，選擇雙極頭 / 單極頭，骨水泥 / 非骨水泥，固定頸 / 組配頸，何種手術(shù)入路等取決于患者的骨質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)承受能力，手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等。 全髖關(guān)節(jié)適用與：1. 年紀(jì)較大，活動(dòng)度較多的老年人；2. 股骨頸骨折前存在髖關(guān)節(jié)疾病，如髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等得患者。,病例介紹,1、患者老年女性，63歲； 2、2016年03月04日因摔傷致右側(cè)髖部疼痛、活動(dòng)受限17小時(shí)余入院； 3、PE：患者臥床，