肩袖損傷的康復(fù)

1、肩袖損傷的康復(fù),講課人：謝溶溶,肩袖損傷,肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因 肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為： 頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛肩關(guān)節(jié)無力外展、上舉、后伸； 肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。,概述,肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成 肩袖對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同時運

2、動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。,肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié),肩袖肌肉,肩關(guān)節(jié)的韌帶,統(tǒng)計學資料,肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥 肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見的類型 肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂,肩峰下間隙,在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。9-10mm 肩峰下間隙由岡上肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。,肩袖損傷,當外傷、骨刺增生導(dǎo)致肩袖損傷或發(fā)生退形性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性改變，甚至產(chǎn)生斷裂，從而在肩關(guān)節(jié)外展活動時肩峰與肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛、力弱以及活動受限

3、。這類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。,損傷機制,原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。 繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。,肩袖損傷與岡上肌,肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌

4、腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。,肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。,病變分期,1972NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型，疼痛弧不明顯。 NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，2540歲患者多見 NeerI

5、II期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者,診斷,病史 許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。 癥狀 肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放 射至三角肌止點區(qū)域，逐漸 出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患 側(cè)臥。 肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。 主動活動受限，但被動 活動不受限。 部分患者會感覺力弱。,臨床試驗 放射學檢查 關(guān)節(jié)鏡,臨床試驗,落臂試驗（Drop arm test） 用以檢查外展 被動抬高患臂至上舉90120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。,外展檢查二,Jobe試驗（空罐試驗Empty

6、can），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展8090度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。,外旋肌力檢查一,墜落試驗（Drop test），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷,墜落試驗,外旋肌力測試二,外旋減弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外

7、旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減 少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。,外旋減弱征,外旋肌力測試三,外旋抗阻試驗(the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。,內(nèi)旋肌力測試一,抬離（Lift off ）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。,內(nèi)旋肌力測試二,拿破侖（Napoleon ）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘9

8、0度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。,內(nèi)旋肌力測試,內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。,肩峰下撞擊試驗,Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。 機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰 前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘

9、發(fā)疼痛。,Neer征,Hawkins征,疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上舉60120范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。,Hawkins征（Hawkins test）,檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。 機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌 帶形成的“喙肩弓”。,肩肱節(jié)律異常：有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉(zhuǎn)所致；

10、礫扎音,體格診斷,體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可診斷為肩袖損傷。 另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。,放射學檢查,X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生 構(gòu)型肩峰； 肩峰下骨贅形成； 肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收； 肱骨頭變形； A-H間距縮小,正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在1015mm，當肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H10mm為狹窄，5mm提示有廣泛的肩袖撕裂,MRI檢查,MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學方法。出現(xiàn)一下

11、表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂： 岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則， 岡上肌腱內(nèi)信號增加，肌 肉萎縮，斷端回縮， 岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消 失。,岡上肌腱部分撕裂的診斷指標： T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及 肌 腱全層的局限性高信號； 肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。,正常肩袖的MRI（斜冠狀面）,橫斷面,損傷肩袖的MRI,關(guān)節(jié)鏡診斷,肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例 觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素

12、。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療,鑒別診斷,肱二頭肌長頭肌腱炎 起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時 肩周炎 凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。,2.肩峰下滑囊炎 主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久

13、時可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動作。,肩袖撕裂病理分類,部分撕裂 關(guān)節(jié)側(cè)型 滑囊側(cè)型 腱間型 完全撕裂 小撕裂為撕裂前后徑1 cm， 中度撕裂為1 3 cm， 大撕裂為3 5 cm、 巨大撕裂為5 cm,康復(fù)治療,手術(shù)治療與保守治療的選擇 年齡 撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù) 50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效， 應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)。,中立位也稱為0位，是肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的基準，是指上肢自然下垂于身體兩側(cè)，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨軸線與身體冠狀面約呈30夾角，肩胛盂面向前外方，肱骨處于與重力線平行，或輕度內(nèi)收或外展

14、位置(一般內(nèi)收或外展均小于10)。肱骨頭內(nèi)下緣與肩胛盂下緣的軟骨和纖維盂唇相接觸，完全放松時肩胛盂關(guān)節(jié)面約有5的下傾角。,功能位是指肩關(guān)節(jié)處于外展4550，前屈1525，內(nèi)旋2530的位置。肩關(guān)節(jié)的功能位在臨床上常用于肩部手術(shù)后外固定。在肩關(guān)節(jié)融合術(shù)中，將肩關(guān)節(jié)固定于肩關(guān)節(jié)的功能位，患者利用肩胛骨與胸壁間的活動范圍，基本上可以滿足日常生活的需要，患側(cè)手臂可以觸到頭面部及臀部。 經(jīng)典的肩關(guān)節(jié)休息位則是指固定上肢外展60，前屈30，屈肘90的位置，常用于外傷和手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的修復(fù)。,保守治療 （：小- 中度撕裂（ 30 mm），部分撕裂15，病程較短（ 3 個月），Neer 期，年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能

15、要求不高及不能耐受手術(shù)者。）,患肩制動休息，功能位固定。 理療 超聲治療：，每次，采用連續(xù)式超聲，強度為，每天次，次為個療程。 冰敷 疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓練。,口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療。,關(guān)節(jié)功能鍛煉 肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感覺訓練 重點練習三組肌肉： 壓迫肱骨頭的肌肉肩胛下肌，岡下肌和小圓肌 穩(wěn)定肩胛骨的肌肉斜方肌，前鋸肌和菱形肌 維持肱骨位置的主要肌肉三角肌，胸大肌和背闊肌,手術(shù)治療,大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3 個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕

16、裂癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面,手術(shù)選擇,對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強修復(fù)術(shù); 對于疼痛癥狀明顯、對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長頭腱切斷術(shù) 對于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;,術(shù)后康復(fù)治療,術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周） 目標：保護手術(shù)修復(fù)部位 減輕疼痛炎癥反應(yīng) 逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達到外旋45內(nèi)旋45，前屈120 改善肩胛及遠端的肌力及活動度 獨立進行家庭訓練計劃,限制階段0-3 4-7

17、7-13 發(fā)展階段14-19 過渡階段20-24 重返訓練,第一周 住院（大約術(shù)后1-2天） 第1天 1、開始肘腕關(guān)節(jié)和手的主動活動度訓練 2、冰敷以減輕腫脹和炎癥 3、觀察手的腫脹情況 4、指導(dǎo)病人正確使用支具、外展架等,治療措施,懸吊制動 患者教育：睡姿、動作矯正 冷療：日間多次每次10-20分鐘 鐘擺練習 遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手 肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習 上肢的等長收縮練習（肩關(guān)節(jié)肌群）,限制階段,肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習,限制階段,

18、肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習,限制階段,肩關(guān)節(jié)肌群的等長收縮練習,限制階段,上肢其他關(guān)節(jié),限制階段,上肢其他關(guān)節(jié),限制階段,上肢其他關(guān)節(jié),仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈,被動活動度及自主被動練習 治療師進行被動關(guān)節(jié)活動度練習（外展、前屈90） 仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈 仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋 短力臂下的三角肌等長訓練亞極量,注意事項：在訓練之外保持懸?guī)е苿?禁止主動活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠 端關(guān)節(jié)術(shù)后3-4周內(nèi)不要主動活動度訓練 避免在活動范圍及等長訓練中出現(xiàn)疼痛 避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸、內(nèi)旋 避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍 冰敷 避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸,

19、術(shù)后第二階段：中度保護4-7周,目標：保護手術(shù)修復(fù)部位 減少疼痛/炎性反應(yīng) 使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍 改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性 改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制 減小肩袖抑制,治療措施,繼續(xù)第一階段練習，增大關(guān)節(jié)活動范圍，開始力量訓練 解除懸吊制動不要上舉重物 主動輔助活動范圍練習在肩關(guān)節(jié)平面以下前屈、外展，不負重內(nèi)外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人主動活動度訓練推遲至術(shù)后6周），以上訓練最好在鏡子前進行 仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓練 前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓練 氣壓功率儀 關(guān)節(jié)松動術(shù),等長收縮練習：改良中立位的內(nèi)外旋 中立位長力臂的三角肌等長收縮 等張收縮練習 活動范圍90后開始肱骨

20、頭穩(wěn)定性練習 肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練,等長訓練訓練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習,3-4周 1、繼續(xù)主動活動度訓練 2、允許病人使用手臂進行日?；顒?，手臂在身體前面、肩關(guān)節(jié)平面以下 5-6周肩胛帶肌,限制階段,有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,有一定阻力的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的練習,限制階段,肱三頭肌向心收縮練習,限制階段,俯臥肩胛帶肌練習,限制階段,俯臥肩胛帶肌練習,限制階段,俯臥肩胛帶肌練習,晉級標準,能進行三角肌肩袖主動活動且無痛 可耐受手臂解除懸吊 前屈、外旋活動度達到80或更

21、多,注意事項,避免在日常生活及訓練中引起疼痛 避免主動抬起高手臂 不能進行肩袖最大范圍活動。 避免超出活動范圍限制,術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強7-13周,目標：消除/減輕疼痛和炎癥反應(yīng) 重獲全面的被動活動范圍 提高力量和柔韌性 繼續(xù)力量訓練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌 恢復(fù)抬高90以下的正常肩肱節(jié)律 逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強度日常生活活動,康復(fù)措施,體操棒練習：內(nèi)外旋、前屈 、級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移 自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊 防止過頭活動 肩帶等張肌力練習 肩袖等張肌力練習（低負重，高重復(fù)） 仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習 肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習 閉鏈控制能力練習,自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊,肩帶等張肌力練習,側(cè)臥位下外旋等張訓練,改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習,閉鏈控制能力練習,節(jié)律穩(wěn)定性練習,節(jié)律穩(wěn)定性練習要持續(xù)始終，從前屈30、60到110的訓練；仰臥、坐位到不穩(wěn)定平面的練習,限制階段,肩胛帶肌支撐練習,注意事項,監(jiān)控活動水平 限制過頭動作 在活動及練習時避免聳肩 患者避免猛烈運動及提重物,晉級標準,只有輕微的疼痛和炎癥反應(yīng) 達到全部的活動范圍 肩袖和肩胛帶肌力有所提高 肩關(guān)節(jié)抬高90范圍內(nèi)肩肱節(jié)律正常,術(shù)后第四階段：后期肌力強化14-19周,目標：使肌力與柔韌性達到正常水平 改善神經(jīng)肌肉控制 使全范圍的肩肱節(jié)律正常,治療措施,繼續(xù)肩帶肌