肱骨近端骨折Neer分型

1、肱骨近端骨折之 Neer分型,大綱,肩關(guān)節(jié)的解剖 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 肱骨近端骨折的分型 肱骨近端骨折的康復(fù),肱骨,肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,靜態(tài)穩(wěn)定 動態(tài)穩(wěn)定,靜態(tài)穩(wěn)定,關(guān)節(jié)囊附著處：肱骨解剖頸、肩關(guān)節(jié)盂周緣 加固結(jié)構(gòu)： 喙肩弓(喙肩韌帶、肩峰、喙突) 喙肱韌帶、 盂肱韌帶,動態(tài)穩(wěn)定,肩袖： 上方岡上肌 后方岡下肌、 小圓肌 前方肩胛下肌 肱二頭肌長頭,肩部肌肉作用,三角岡上外展肩 岡下小圓管外旋 大圓收縮助背手 肩胛下肌管內(nèi)旋,肱骨近端骨折,臨床常見分類有Neer分型和AO分型,Neer分型,Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)

2、節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）,Neer分型,要素： 部位 骨折關(guān)系 數(shù)目1、2、3、4 距離 1cm 是否移位 成角 45,肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位1cm或成角45 則定義為一個骨折塊。 否則不能認(rèn)為是移位骨塊。,根據(jù)四部分的關(guān)系分為,未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折） 二部分骨折(2-part and/or dislocation)、 三部分骨折(3-part and/or dislocation)、壞死率17%38% 四部分骨折(4-part and/or dislocation)、壞死率33%56% 肱骨頭劈裂骨折(head spl

3、itting)。,根據(jù)骨折部位分為,I型：（未移位骨折） II型：解剖頸骨折 III型：外科頸骨折 IV型：大結(jié)節(jié)骨折 V型：小結(jié)節(jié)移位骨折 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,II解剖頸 III外科頸 IV大結(jié)節(jié) V小結(jié)節(jié) VI骨折脫位 肱骨頭 劈裂,未移位骨折（一部分骨折）,肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊1cm或成角45 無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折。,二部分骨折,嵌插型 1、外科頸骨折 非嵌插型、 粉碎型 2、解剖頸骨折 3、單純大結(jié)節(jié)骨折 4、單純小結(jié)節(jié)骨折,三部分骨折,1、 外科頸骨折 + 大結(jié)節(jié)骨折 2、 外科頸骨折 + 小結(jié)節(jié)骨折,四部分骨折,1、骨折累

4、及上述四部分，外科頸 、大結(jié)節(jié)骨折 、小結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折。 為股骨近端骨折的嚴(yán)重類型。 Neer在2002年對該部分骨折添加了新的類型： 2、外翻壓縮型骨折其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。 3、肱骨頭劈裂骨折,分為6型：,I型：（未移位骨折） II型：解剖頸骨折 III型：外科頸骨折 IV型：大結(jié)節(jié)骨折 V型：小結(jié)節(jié)移位骨折 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,I型（未移位骨折）,輕度移位骨折 肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)， 也可是多處骨折，即同時有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸

5、骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45。,I型： （未移位骨折）,從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。 這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。 這種沒有明顯移位的骨折，由於仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為一部分骨折。,II型：肱骨解剖頸骨折,關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45。 此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。 這種一處骨折因有明顯的移位(或同時有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬

6、於 二部分骨折。,III型：外科頸骨折,骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45。 單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離的部分 因此也屬於二部分骨折。 如同時再合并一個結(jié)節(jié)骨折且移位也大於l厘米以上時，因為肱骨上端分成三個各自分離的部分， 因此應(yīng)屬於三部分骨折。 如同時合并兩個結(jié)節(jié)的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端則分成四個各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種 骨折屬於四部分骨折。,IV型：大結(jié)節(jié)骨折,大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。 大結(jié)節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點。 外傷時可造成整個大結(jié)節(jié)骨折移位 也可為大結(jié)節(jié)

7、的一個面撕脫骨折。 如為部分撕脫骨折且有明顯移位時，則說明肩袖有縱行撕裂。 如大結(jié)節(jié)移位骨折同時有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由於受附麗於小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。,V型：小結(jié)節(jié)移位骨折,小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上，即屬二部分骨折。 如同時合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬於三部分骨折。此時關(guān)節(jié)段由於只受附著於大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。,VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。 有前脫位和后脫位兩種。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。

8、 在“二部分”或“三部分”骨折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。 如發(fā)生四部分骨折脫位時，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。,II解剖頸 III外科頸 IV大結(jié)節(jié) V小結(jié)節(jié) VI骨折脫位 肱骨頭 劈裂,肱骨頸骨折的治療,保守治療 復(fù)位內(nèi)固定 （半）肩關(guān)節(jié)置換,一、保守治療,適用于： 1、單純大結(jié)節(jié) 骨折，移位1cm 或成角45 2、單純外科頸骨折，成角45 ，易于復(fù)位。 復(fù)位后可以采用“人”字石膏固定。 復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折可予頸腕吊帶固定,單純外科頸骨折,手法復(fù)位： 可接受不完美的骨折端位置 目的是早期固定 嵌插骨折可在懸吊時立刻進行活動度訓(xùn)練 未嵌插骨折，上臂懸吊23周漸進

9、性活動度訓(xùn)練 鄺適存,單純外科頸骨折,內(nèi)固定： 維持肩、肘活動度 增強肌力：胸大?。▋?nèi)收） 三角肌（屈伸、外展） 肱二頭?。ㄇ扒?、屈肘） 肱三頭?。ㄉ熘猓?鄺適存,二、手術(shù)治療,適用于：保守治療難以成功的二部分、三部分、四部分。,二部分骨折（單純的大結(jié)節(jié)骨折）：,1、如大結(jié)節(jié)移位5mm，可考慮閉合復(fù)位后石膏固定； 2、如合并肩關(guān)節(jié)前脫位，則應(yīng)手法復(fù)位，此中情況下，移位的大結(jié)節(jié)骨塊多數(shù)可在盂肱結(jié)節(jié)復(fù)位后得到復(fù)位； 如復(fù)位不良，多數(shù)情況下可見大結(jié)節(jié)骨塊位于肩峰下間隙，此時手術(shù)治療十分必要,二部分骨折（外科頸骨折）,如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復(fù)位不成功應(yīng)采取手術(shù)治療,三部分骨折,手術(shù)治療，重要原

10、則：盡可能對移位的大小結(jié)節(jié)進行解剖復(fù)位。 結(jié)節(jié)愈合不良會對肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大影響。,四部分骨折,手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差。遠(yuǎn)端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死的幾率較高。（除了外翻壓縮骨折） 肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肩關(guān)節(jié)（半肩）置換術(shù)：,適用于（肱骨近端骨折）：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者。及三部分骨折伴脫位（VI型）。,優(yōu)良手術(shù)做好三大點：,假體的安置 正確重建肱骨原有的長度 置入過深會使三角肌力臂過短,致肩關(guān)節(jié)主動活動外展 90 以上的活動喪失 置入過淺,則導(dǎo)致撞擊和肩袖功能不良 確保肱骨頭準(zhǔn)確的后傾,結(jié)節(jié)的重建 可靠的固定 正確

11、的位置,肩袖的修補 穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié) 將肱骨頭緊緊的壓迫在肩胛盂上，有效的肩外展 有損傷到岡上肌然后縫合 肱二頭肌長頭修復(fù),術(shù)后康復(fù),第一階段：術(shù)后04周（最大保護期） 第二階段：術(shù)后56周（中度保護期） 第三階段：術(shù)后7周12周（最小保護期）,康復(fù)治療的注意事項,肩胛下肌的問題 被動旋外需輕柔 主動旋內(nèi)需要在6w后 大小結(jié)節(jié)的愈合 6周后看X線 肩袖的修復(fù)肩袖愈合時間至少12w 全肩關(guān)節(jié)置換對于患者主動前屈功能無限制。,第一階段：術(shù)后04周（最大保護期）,35天： 拳泵 上肢承重時，佩戴頸腕吊帶 肩關(guān)節(jié)被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬 冰敷 術(shù)后一周：肩關(guān)節(jié)鐘擺運動（前后及兩側(cè)） 在2周后前屈角度的目標(biāo)是

12、0至90度。,第二階段：術(shù)后56周（中度保護期）,復(fù)查，肩關(guān)節(jié)愈合良好可肩關(guān)節(jié)主動活動 前屈（健手帶動患手、爬墻、劃桌子） 內(nèi)收 （患手觸摸對側(cè)耳朵） 外展（劃桌子）、 內(nèi)旋（手背拉毛巾）、 外旋、后伸、上舉、下壓,第三階段：術(shù)后7周12周（最小保護期）,恢復(fù)非負(fù)重的日常生活活動（刷牙、洗臉、梳頭） 肩關(guān)節(jié)主動運動： 前屈、內(nèi)外旋、外展（彈力帶） X線骨折明顯愈合后： 可去除吊帶 開始三角肌等長收縮（聳肩）， 肩袖的肌力， 預(yù)防肩關(guān)節(jié)肌肉廢用性萎縮 熱敷20min,第四階段：術(shù)后12周后,目標(biāo)：進一步增強關(guān)節(jié)活動度及肌肉的力量和耐力 手指爬墻 主動助力平衡棍體操 抗重力主動活動肩關(guān)節(jié) 抗阻力訓(xùn)練 彈力帶訓(xùn)練 鼓勵游泳、跑步、散步 中華創(chuàng)傷骨科雜志2011年1月13卷第1期 肱骨近端骨折的治療建議 ,更積極的三階段康復(fù)計劃,第一階段02w 懸吊2w、被動運動、鐘擺運動、肘關(guān)節(jié)鍛煉 第二階段36w 主動助力運動active-assisted exercise 第三階段7w 主動運動（等長收縮、等張收縮）,更更積