病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

1、.病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求：1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及

2、請求會診目的在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求：1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診

3、斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認(rèn)真記錄施行方法和時間，處理當(dāng)時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。級護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，級護(hù)理的患者每周記錄兩次，級護(hù)理的患者每

4、周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。6、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解