雙相障礙的診斷與治療.ppt

1、a,1,雙 相 障 礙（BPD） 臨床與研究現狀,a,2,雙相障礙（BPD）的概念,臨床表現為躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現的一類心境障礙,a,3,雙相障礙流行病學,終生患病率 國外資料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I與BP-II 3% BP-I與II與環(huán)性心境障礙4% （Goodwin 1990） 5.57.8%（Angst 1999) 57%（Akiskal 2002） 國內資料 0.042%（國內12地區(qū)，1982） 0.71.6%（臺灣省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特區(qū)，1993,a,4,D

2、-D ：BPD=10:14:1 ( Winokur 1996) =1:1 (Akiskal 1996) 性別患病率：男女 首發(fā)年齡高峰：1519歲 自殺企圖 2550%，自殺死亡1119% 共?。?0%BPD患者合并酒或其他物質依賴，使心血管病患者率增加20% BP-II（抑郁發(fā)作）是最多的表現型（Simpson 1998) 估計在診斷的DD中約有5070%實為BP-II (Akiskal 2002,雙相障礙流行病學,a,5,雙相障礙發(fā)病的危險因素,遺傳因素 BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的819倍 約50%BP-I者的雙親中至少有一方患 M-D，且多為D-D 如雙親一方患BP-I

3、，其子女患M-D機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機率高達5075% 雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率3390%，雙卵雙生為525% 索引病例后代患病率逐代減半,a,6,社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素 人格氣質：情感旺盛氣質及環(huán)性情感氣質者易患BPD 季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或輕躁狂發(fā)作,雙相障礙發(fā)病的危險因素,a,7,包括：單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作 未分雙相I、II型 在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型 未列出快速循環(huán)發(fā)作 持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙,ICD10和CCMD-3雙相障礙

4、分類,a,8,將單次及復發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨立亞型，不屬于雙相障礙。 在雙相障礙中列有快速循環(huán)發(fā)作,CCMD-3雙相障礙分類,a,9,現有分類診斷系統落后于臨床研究實際,a,10,20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD） 40年來兩者發(fā)展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠遠落后于抑郁障礙（DD） 20世紀70年代以來，歐美少數BPD研究先驅者的臨床研究進展未能反映到國際分類診斷系統中 陳舊的概念一直約束當今BPD的臨床實踐和研究,a,11,ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC * DSM-IV（1994）

5、將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型 * HM的病期標準定為4天以上，過嚴 *不重視BP家族史及人格氣質在BPD診斷中的重要性 * 混合性發(fā)作概念狹窄及診斷標準混亂,現有分類系統中BPD概念的局限性,a,12,ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II 過去至少有一次M、HM或混合性發(fā)作；目前或為兩相癥狀都突出，或為D與M或HM的快速轉換（每日或數小時間）；每次發(fā)作持續(xù)至少兩周 * DSM-IV標準（1994）：只存在于BP-I中 符合癥狀標準的M與D幾乎每天都存在；持續(xù)至少一周 * CCMD-3標準（2001）：僅存在于BP-I

6、中 目前發(fā)作以M和D癥狀混合或迅速交替（即 在數小時內）為特征，至少持續(xù)2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次發(fā)作符合某一型D標準或M 標準,混合性發(fā)作概念及診斷標準混亂,a,13,雙相障礙臨床現象學的復雜性,a,14,I. 臨床發(fā)作形式的多樣性,躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作、輕微（minor）抑郁發(fā)作 混合性發(fā)作 環(huán)性心境障礙,a,15,II. 雙相障礙病程的復雜性,自然病程 躁狂或混合性發(fā)作約數周至6個月，平均約3個月（輕躁狂可短至13天） 抑郁發(fā)作約313個月，平均9個月 不加醫(yī)療干預多數可自發(fā)緩解 10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式,a

7、,16,發(fā)作的方式 90%以上為反復發(fā)作 終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次 青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數次轉為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機會相似 隨發(fā)作次數增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多 間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25% 快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā),II. 雙相障礙病程的復雜性,a,17,轉相及發(fā)作變頻 抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁：第一代第二代 Hal. 為10.1% (12W)；Olan. 為6.3% (12W) 抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時，可轉為M、HM、Mixed及RC Game等（2004）報道單用ADs治療：BP

8、-D轉躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1% Bottlender(2001)報道158例BPID，單用TCAs轉躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。 各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion,II. 雙相障礙病程的復雜性,a,18,快速循環(huán)發(fā)作 為惡性病程 定義：在12個月中發(fā)作四次以上，不論其發(fā)作為M、HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到相應的病期標準 發(fā)生率：國內：RC在MD中約占7.9%， 在BPD中占28.81% 國外：分別為15%

9、與15.2 24.2% RC多發(fā)生于BP-II型中，約占7583.5,II. 雙相障礙病程的復雜性,a,19,RC發(fā)生的易感因素 女性、絕經期 甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低） DMI發(fā)作模式者 BP-II型者 情感旺盛氣質者 環(huán)性心境障礙者,RC發(fā)生的危險因素 使用BZDs（尤以阿普唑侖） 酒精濫用 飲咖啡 使用興奮劑 暴露于白光下 睡眠剝奪 服用抗抑郁劑,II. 雙相障礙病程的復雜性,a,20,臨床研究新進展 擴展BPD的內含,a,21,Akiskal(1978)發(fā)現誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應屬于BP-II Sultzer等（1989）復習文獻指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有

10、BP家族史HM的病期標準可少于4天 Akiskal(1977)證實HM病期可為2天 Wick和Angst(1991)研究發(fā)現其眾數范圍為1-3天,I.藥物誘發(fā)情緒高漲應屬于BPD,a,22,有肯定的躁狂癥家族史 有三個以上一級親屬患抑郁癥 （均有患BP-I的危險） （Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982,II.明確抑郁癥患者家族史 在BPD診斷中的意義,a,23,III.明確人格氣質在BPD診斷中的意義,具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質的抑郁癥患者易轉為BPD（尤以藥物誘發(fā)） 具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征（ Akiskal等，1995

11、；NIMH,a,24,躁狂性混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達到癥狀群標準的抑郁癥狀 抑郁性混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或觀念飄忽、或沖動性或性欲亢進等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal, 2002,IV.混合性發(fā)作概念的擴展,a,25,BPSD的概念的形成過程 Kraepelin(1921)提出躁郁癥是個連續(xù)統，在M與D間有些亞癥狀群，命名為情感氣質 Tayler & Albrams(1980)，Gershon等根據家族史研究提出UP與BP間是個連續(xù)統 Aksikal發(fā)展上述觀點，提出更為廣義的BPSD,V. 廣泛的雙相譜系障礙（BPSD,a,26,不能謹根

12、據臨床現象學將心境障礙截然分成單、雙相，特征性氣質及BP家族史與DD轉躁密切相關 BPSD由“純UPD”與BP-I作為譜系兩端，其間有一組D發(fā)作分別伴有程度不同的情緒高漲和/或伴有BP家族史或特征氣質者統歸于BPD（純UPD除外），稱為BPSD，其中除BP-I、II及環(huán)性心境障礙（狹義BPSD），還包括臨床上無M或HM的“軟雙相”亞型 軟雙相亞型已提出者有： 反復抑郁發(fā)作經抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者；情緒旺盛氣質基礎上的抑郁發(fā)作；在環(huán)性心境障礙基礎上的抑郁發(fā)作；惡劣心境或雙重抑郁經藥物誘發(fā)HM者,BPSD的概念及內含,a,27,上述介紹內容是BPD新進展中主要部分，核心是擴大了BPD的內含，尤以B

13、P II、混合性及“軟雙相”，受到國際精神醫(yī)學界重視 不是理論之爭或專業(yè)管理需要，而是改善心境障礙治療及患者預后 新發(fā)現對現有分類診斷系統及BPD臨床研究提出嚴肅挑戰(zhàn)。也有個別爭議 需要在更多國家、不同種族中進行深入研究，去印證、修正、發(fā)展和實踐中應用,小 結,a,28,雙相障礙的臨床診斷,a,29,診斷率過低 中國：20世紀80年代前住院率只占1.26.5%（包括DD與BPD），1140%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。 雙相障礙的臨床表現隱匿，常被誤診及漏診。Hirschfeld等（2003）報道美國的研究顯示雙相障礙從首次出現癥狀到被確診平均需要710年以上的時間，有69%的患者曾被

14、診斷為其它疾病，其中以單相抑郁障礙最常見（60%），26%的患者曾被診斷為焦慮障礙（雙相障礙漏診），18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。其它疾病包括人格障礙、精神活性物質濫用等。雙相障礙早期識別的關鍵，首先是對輕躁狂發(fā)作的重視與識別。臨床上許多輕躁狂發(fā)作并不是醫(yī)生識別水平低，而是未予以足夠的重視，在問診時未詢問或遺漏該內容的詢問。對于典型抑郁發(fā)作（major depressive episode，MDE）的患者，臨床上需要常規(guī)性的詢問既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史。由于躁狂發(fā)作臨床表現嚴重而明顯，患者或知情人往往會主動訴說，因此醫(yī)生對于MDE患者常規(guī)性地詢問既往是否有輕躁狂發(fā)作史顯得尤其重要。 誤

15、診為單相抑郁 40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish 等，1994，美國） 37%患者在出現M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000） 雙相障礙的診斷原則 早期正確診斷決定著正確治療；癥狀學診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III,雙相障礙臨床診斷中的問題與原則,a,30,雙相障礙早期識別的關鍵,但Hantouche（1998）報道在法國的研究，根據一般臨床診斷標準，雙相II型障礙（BD-II）診斷率為22%，而經過多位專家的系統評估，BD-II的診斷檢出率為40%。因此，識別輕躁狂發(fā)作，還需要注意以下方面的問題。第一，對患者主觀體驗及知情人的觀察均予以重視。

16、輕躁狂發(fā)作由于程度輕，對社會功能影響小或沒有影響，甚至有的對社會功能有正性影響，因此許多患者或知情者不覺異常。此時，醫(yī)生應對患者的主觀體驗及知情人的觀察均予以重視，遺漏任何一方均容易造成誤診。由于雙相障礙發(fā)病跨度時間長，如條件允許還可向不同年齡階段的知情人詢問及向多為知情人詢問。第二，充分利用自評性輕躁狂癥狀篩查量表，如HCL-32及MDQ等（詳見量表章節(jié)）。這類篩查量表在臨床上簡單易行、耗時短，還可避免患者及家屬對輕躁狂詢問不理解造成的漏診。醫(yī)生除了參考量表劃界分等指標外，還可根據患者對量表的填寫內容補充詢問病史,a,31,雙相障礙早期識別的關鍵,雙相障礙早期正確診斷的關鍵，其次是充分利用雙

17、相抑郁發(fā)作時的臨床特征（clinical features）。近幾十年來，大量的國內外研究均證明了雙相抑郁與單相抑郁（典型抑郁障礙/抑郁癥，major depressive disorder, MDD）有諸多不同的臨床特征。多數研究顯示，與單相抑郁患者比較，雙相抑郁患者首次抑郁發(fā)作的年齡偏低（如25歲）、抑郁發(fā)作速度快、抑郁發(fā)作次數多或頻繁發(fā)作、伴精神病性癥狀幾率高、伴非典型抑郁癥狀幾率高、容易出現難治性抑郁、容易在抗抑郁劑治療中轉相、自殺相對多見或嚴重、常共病焦慮障礙、常共病精神活性物質使用，雙相障礙家族史陽性等等。 雙相障礙早期識別的關鍵，第三是雙相障礙與共病疾?。ㄈ鏏DHD、焦慮障礙、人

18、格障礙、精神活性物質濫用等）相互重疊、相互作用，增加診斷困難，混淆臨床醫(yī)生，造成雙相障礙漏診（詳見共病章節(jié)）。Hirschfeld等（2003）報道26%的雙相障礙患者曾被診斷為焦慮障礙，這其中多數并非誤診，而屬于漏診,a,32,雙相障礙早期識別的關鍵,雙相障礙早期識別的關鍵，第四是正確認識情感發(fā)作伴有的精神病性癥狀。臨床上，伴精神病性的躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作容易被誤診為精神分裂癥等精神病性障礙，而雙相障礙的躁狂發(fā)作及抑郁發(fā)作又常伴有精神病性癥狀。因此，臨床上這種誤診也很常見。 早期識別雙相障礙難度大的原因很多，其中雙相障礙自身疾病特點是其中一個很重要的因素，例如以抑郁發(fā)作為首次情感發(fā)作的雙相障礙

19、患者，在沒有明確的躁狂或輕躁狂史的情況下，被診斷為單相抑郁障礙，無疑也是正確且合理的,a,33,a,34,抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能 青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快 有雙相家族史者 有情感旺盛及環(huán)性情感氣質者 抑郁發(fā)作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解 雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應重視，以便做出合理治療,提高雙相障礙正確診斷的設想,a,35,雙相障礙的治療,a,36,治療原則及策略,整體疾病觀念 綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及 危機干預等 長程（全病程）治療原則 患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教

20、育,a,37,治療的挑戰(zhàn)性,為精神疾病中治療最復雜者 心境穩(wěn)定劑為基礎治療藥物 所有的精神藥物（除興奮劑）均被用于 雙相障礙治療 某些非精神藥物的增效劑 抗抑郁劑的慎用及使用技巧 治療結果的雙面性：有效、惡化,a,38,心境穩(wěn)定劑（MSs,定義：具有下列作用的藥物 有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉相、變頻 長期使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發(fā) 傳統的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平 候選的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病藥物,a,39,心境穩(wěn)定劑 Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)；心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂

21、和抗抑郁雙重作用的藥物(1994) What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2004 雙極性：治療躁狂、治療抑郁 阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉換 預防性：能預防躁狂和抑郁的復發(fā)或發(fā)作,a,40,心境穩(wěn)定劑碳酸鋰,優(yōu)勢： 對急性躁狂療效60-80% 鋰預防抗抑郁劑轉躁效果好 轉躁率10-12%，優(yōu)于單用抗抑郁劑或不用MS者（約45%） 對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁

22、有增效作用 預防雙相復發(fā)，尤以BP-I首選 維持治療中鋰的預防自殺 用鋰時，自殺行為下降85.7% 停用鋰，自殺危險增加7.5倍 維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上 （由于鋰鹽的血濃度治療窗非常狹窄，血藥濃度監(jiān)測非常重要，目標血鋰濃度為0.8-1.2mmol/L。碳酸鋰血藥濃度在12小時達峰，半衰期約為24小時，建議血鋰濃度取血時間應在末次服藥后12小時，以測定低谷血藥濃度為標準。急性期或改變劑量后要求連續(xù)2次血藥濃度檢測都在治療窗內，這之后除非臨床癥狀提示需要監(jiān)測，可以每36個月重復檢測一次。,a,41,不足之處： 起效慢，1014天 對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

23、對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發(fā) 過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好 對嚴重躁狂效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害,心境穩(wěn)定劑碳酸鋰,a,42,心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉,優(yōu)勢： 混合性：急性80%，預防80% RC： 躁狂急性70% ，預防80% 抑郁急性42% ， 預防45% 雙相躁狂： 41-71% 對嚴重躁狂效優(yōu)于鋰 起效較鋰快，5天后達到有效劑量 預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好 有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度,Calabrase，1993；Bowden，1994； 1996； Pope，1991,a,43,不足之處： 對雙相急性躁狂療效略差于

24、鋰 對雙相抑郁效微，不如鋰 不良反應：胃腸道（輕），神經系統有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。 藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低,心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉,a,44,心境穩(wěn)定劑卡馬西平,臨床適應癥同丙戊酸鈉 不足之處： 常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟失調 少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹 偶見白細胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常,a,45,候選心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪 （Lamotrigine，LTG,優(yōu)勢： 對雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于安慰劑 對雙相躁

25、狂療效，與鋰相似 預防BPII復發(fā)效果與鋰相似 對RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑 不足之處： 常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干 Stevens-Johnson綜合癥：一種過敏性紅斑?。ㄆつw、粘膜、心肌），發(fā)生率1，有致命危險。 與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制LTG代謝及延長其半衰期（由29小時延至59小時，與Val劑量有關），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為12.5mg/天,Calabrese（單用、雙盲、對照） ，1991； 2000,a,46,美國精神科學會雙相抑郁急性期治療指南,a,47,拉莫三嗪 治療雙相障礙適應癥,拉莫三嗪作為用于

26、 雙相型障礙的維持治療，可延緩急性期常規(guī)治療后情感障礙（抑郁、躁狂、輕躁狂及混合狀態(tài)）的再發(fā)作。 用于雙相急性期癥狀的控制療效需要進一步研究,指被美國FDA批準的適應癥,a,48,拉莫三嗪被批準治療雙相情感障礙： 第一個用于預防雙相情感障礙抑郁相藥物,拉莫三嗪被批準治療I型雙相情感障礙，這是有史以來第一次以其明顯的治療心境障礙抑郁相作用而被批準用于臨床的藥物。在雙相情感障礙治療中，治療抑郁相癥狀比治療躁狂相更困難而且難于預防其復發(fā)。 FDA批準這個適應癥是基于在2002年發(fā)表的6周研究報道。報道發(fā)現拉莫三嗪在治療躁狂和混合型情感障礙時，其有效率明顯高于與奧氮平與碳酸鋰合用用藥以及丙戊酸鈉單一用

27、藥,a,49,候選心境穩(wěn)定劑托吡酯（Topiramade，妥泰,目前小樣本、開放研究資料說明： 對雙相躁狂有效率（中度以上）62% 對雙相抑郁無明顯效果 使肥胖者體重減輕 不足之處： 不良反應：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等,a,50,第二代抗精神病藥物 （包括利培酮、奧氮平、奎硫平等,除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用 單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán) 與MS合用提高療效 可與MS合用于維持治療，預防BP復發(fā) 轉抑郁率低于Hal 10.1% ，Olan6.3%（12W,a,51,第一代抗精神病藥物,臨時用于 伴精神病性癥狀者 躁狂過度興奮及行為障礙 可誘發(fā)轉抑郁，Hal.10.1%（12W） 不良反應使之不宜用于維持治療,a,52,抗抑郁劑（ADs,ADs用于治療BP-D是應非常嚴肅思考和對待的問題 ADs只能用于嚴重而病程又長的BP-D者，對于輕度、中度BP-D不宜使用ADs(1) 混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用ADs，可選用拉莫