甲亢并肝損傷

1、. 甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷臨床路徑一、甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷。（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥及肝損傷的表現(xiàn)。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等，肝損傷可表現(xiàn)為：消化吸收不良、營養(yǎng)不良、黃疸、瘙癢、出血和貧血，內(nèi)分泌失調(diào)、不規(guī)則低熱、低白蛋白血癥。3.實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。血清轉(zhuǎn)氨酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高

2、，膽紅素升高，白蛋白降低，凝血功能異常。（三）治療方案的選擇。1.抗甲狀腺藥物治療：輕、中度病情；甲狀腺輕、中度，腫大；孕婦、高齡、或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù)者。手術(shù)前及131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。2.甲狀腺手術(shù)：甲狀腺腫大顯著（80g）,有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥者；胸骨后甲狀腺腫；細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNA）懷疑惡變；ATD治療無效或過敏的妊娠患者，手術(shù)需要在妊娠T2期（4-6個月）施行。3.同位素131I治療：甲狀腺腫大II度以上；對ATD過敏；ATD治療或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；甲亢合并心臟?。患卓喊榘准毎麥p少、血小板減少或

3、全血細胞減少；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌癥；浸潤性突眼；妊娠和哺乳期婦女禁忌。4.保肝治療：還原型谷胱甘肽、甲硫氨酸維B1、甘草類、S-腺苷蛋氨酸等。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131

4、I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺彩超、心臟彩超及心功能測定。（6）BNP;（7）肝炎標(biāo)志物檢查；2.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（1）動態(tài)心電圖;(2)心肌三聯(lián)檢；（七）選擇用藥。1.抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治療。3.保肝治療。4.升白細胞藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好轉(zhuǎn)。3.治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1.病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。2.出現(xiàn)甲亢危象者，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥，治療效果不佳，導(dǎo)致

5、住院時間延長、住院費用增加。4.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。5.服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。6.病毒性肝炎需要抗病毒治療者，需要退出路徑。二、甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺功能亢進癥伴肝損傷患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時間住院第1天住院第2-14天住院第15-20天（出院日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與病情評估初步確定治療方案上級醫(yī)師查房明確診斷完成必要的相關(guān)科室會診復(fù)查相關(guān)異常檢查注意

6、病情變化 調(diào)整治療上級醫(yī)師查房，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)二級護理忌碘飲食受體阻滯劑抗甲狀腺藥物的選用并發(fā)癥和合并癥用藥1.5%葡萄糖注射液250ml*1 甲硫氨酸維B1針 0.2g*1 Sig:ivgtt qd2. 5%葡萄糖注射液250ml*1 腺苷蛋氨酸針 0.5g*1 Sig:ivgtt qd3. 生理鹽水 250ml 環(huán)磷腺苷針 40mg Sig:ivgtt qd4.甲巰咪唑片 10mg Tid po5.普萘洛爾片 10mg Tid po6.水飛薊賓葡甲胺片 100mg tid po7.地榆生白片 0.4g

7、 Tid po8.鯊甘醇片 40mg Tid po9.參松養(yǎng)心膠囊 1.2g Tid po臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血沉、BNP.TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb甲肝、乙肝、丙肝、戊肝甲狀腺彩超、心臟彩超及心功能測定、胸片、心電圖酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查如心肌三聯(lián)檢、動態(tài)心電圖。長期醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)二級護理忌碘飲食受體阻滯劑抗甲狀腺藥物的選用并發(fā)癥和合并癥用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情補充相關(guān)檢測復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能及電解質(zhì)，T3+T4+TSH,BNP。根據(jù)病情補充相關(guān)治療白細胞計數(shù)低下可給予：重組粒細胞集落刺激因子

8、 150ug 皮下注射出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨訪主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估病情觀察觀察治療反應(yīng) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：12無有，原因：12無有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名第一天：床位費：30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，檢驗及檢查：1811元，注射費：9.6元，抽血費3.6元，合計：2044.52元第二天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第三天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥

9、物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第四天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第五天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第六天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第七天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92 元第

10、八天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：259.225元，檢查及檢驗：401元，注射費：9.6元，抽血費：3.6元，合計：634.52元第九天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第十天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第十一天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第十二天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第十三天：床位費30元，護理費14元，住院診查費+醫(yī)療廢物處置費9.1元，藥物：167.225元，注射費：9.6元，合計：229.92元第十四天