骨科創(chuàng)傷的急救處理

1、創(chuàng)傷骨科的急救處理,創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查,呼吸狀況,恢復(fù)通氣道,血壓及脈搏,心肺復(fù)蘇及休克處理,神志及瞳孔狀況,顱腦損傷的處理,頸部活動(dòng)及胸腰部狀況,截癱與四癱,骨盆狀況,失血性休克,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,癱瘓與神經(jīng)損傷,肢體血運(yùn)狀況,血運(yùn)障礙,創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,包扎,可利用的包扎材料,止血,嚴(yán)格的止血原則,固定,非治療性固定,轉(zhuǎn)運(yùn),保證病情平穩(wěn),一、多發(fā)傷,二、四肢骨折,三、脂肪栓塞綜合征,四、骨筋膜間室綜合征,五、脊柱骨折,六、脊髓損傷,多發(fā)傷,臨床特征,1,傷情重,多系統(tǒng)、多器官,早期低氧血癥,90,呼吸困難型,隱蔽型,臨床特征,2,休克多,50,嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激,急性大出血,心泵效率,胸

2、、腹,67,休克后,1h,內(nèi)救治,死亡率,0,8h,內(nèi)救治,死亡率,75,臨床特征,3,易漏診,損傷部位多,明顯、隱蔽同在,開放、閉合并存,傷員不能如實(shí)訴述傷情,檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì),臨床特征,4,處理順序矛盾,多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約,50,需手術(shù),局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾,抓住危及生命的要害,先急后緩，先重后輕,胸,腹,顱,四肢,四肢骨折,骨折,骨的完整性和連續(xù)性中斷,病因,1,直接暴力,2,間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿,旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處,發(fā)生骨折,3,積累性勞損,骨折的,X,線檢查,對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值,骨折的急救,1,搶救休克,2,包扎傷口,3,妥善固

3、定,4,迅速轉(zhuǎn)運(yùn),急救處置,搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染,首先應(yīng)搶救傷員的生命,對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎,穩(wěn)妥,和輕柔,骨折傷員的傷情判斷,根據(jù),傷員的外傷史,生命體征變化,受傷部位,簡單而迅速地做出傷情判斷,初步的復(fù)蘇措施,根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施,傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù),傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇,注意傷員的保暖,合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道,的通暢,避免過多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦,若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨,折端有刺破皮膚

4、或周圍血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的,移位畸形，并用長條木板妥善固定傷肢,止血和傷口包扎,應(yīng)注意無論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物,絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血,大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開始,止血帶,的時(shí)間,骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶,入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位,傷肢妥善固定,避免搬動(dòng)過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一,步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的,運(yùn)送,可靠地、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié),固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作,夾板之用。在缺乏外固定材

5、料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固,定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈?縛于一起固定,迅速運(yùn)送傷員,骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和,陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì),院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療,最初的,AO,原則,解剖復(fù)位,骨折穩(wěn)定固定,保護(hù)血液供應(yīng),患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng),這些曾被認(rèn)為是獲得良好骨折內(nèi)固定的基礎(chǔ)。但是隨著對(duì)軟組織重要性,骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過程認(rèn)識(shí)的深入,AO,對(duì)一些概念,進(jìn)行修正,現(xiàn)在的,AO,原則,復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)或相,對(duì)穩(wěn)定的固定,

6、通過輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng),讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練,頸椎外傷傷員的搬運(yùn),專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾,動(dòng)。或由傷員自己雙手托住頭部后再緩慢搬移,嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放,在其頸部的兩側(cè)加以固定,合并截癱的傷員搬運(yùn),在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物,件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙,傷,骨折的并發(fā)癥,一,早期并發(fā)癥,1,休克,2,脂肪栓塞綜合癥,3,重要內(nèi)臟器官損傷,4,重要的周圍組織損傷,1,重要血管損傷,2,周圍神經(jīng)損傷

7、,3,脊髓損傷,5,骨筋膜室綜合征,脂肪栓塞綜合征,臨床表現(xiàn)和診斷,肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有,PaO2,和,PCO2,無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷,皮膚粘膜出血點(diǎn),幾種次要癥狀,心率,120,次,min,體溫,39,血小板計(jì)數(shù),150,109,L,尿或痰中找到脂肪滴,難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低,長骨骨折病人具有,1,項(xiàng)主征和,3,項(xiàng)副征或,2,項(xiàng)主征和,2,項(xiàng)副征者即可診斷,FES,診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔,6,12h,才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道,FES,的潛伏期為,4,72h,24h,內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約,60,48h,內(nèi)出現(xiàn)約,85,FES,治療,

8、目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官,肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合,治療,呼吸支持治療,FES,死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸,支持治療是,FES,的最基本治療方法,保護(hù)腦功能,1,頭部降溫，體溫下降,10C,腦代謝下降,6,7,2,脫水療法,20,甘露醇,200ml,2,3,次日,3,鎮(zhèn)靜,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓,藥物治療,1,激素：在抗生素的控制下，大劑量激素,1,氫化可的松,500,1500mg,3,5,天后停用，減少炎性刺激,抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,2,地

9、塞米松,4mg,kg,降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高,PaO2,2,白蛋白,50,100ml,日，游離脂肪酸,與之結(jié)合,3,低分子右旋糖酐,500ml,1,次,12,24h,抗凝、改善微循環(huán),4,利尿劑，速尿,40mg,次,5,高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解,25,GS,500ml,1,2,次日,6,其他：如肝素，抑肽酶，酒精等,肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種,抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性,死亡率,暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率,10,20,常見原因?yàn)楹?衰,預(yù)防及治療,外傷后預(yù)防,在病人搶救中，長骨骨折處理需

10、十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用,夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低,FES,發(fā),生率,及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最,重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要,早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng),一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩,或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣,骨筋膜間室綜合征,骨筋膜間室綜合征,Osteofascial Compartment Syndrome,OCS,多為,肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見,療效取決于早期診,斷和及時(shí)正確的處理,早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),

11、1,出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動(dòng)牽,拉試驗(yàn)陽性,后者尤為重要,在沒有測(cè)壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和,手術(shù)減壓的指征,2,高度腫脹,3,骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn),4,局部有麻木,蟻?zhàn)吒谢蚣o力,5,尿中出現(xiàn)肌紅蛋白,治療,早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔,助治療,有預(yù)防和治療的雙重作用,早期應(yīng)用甘露醇,50g,加地塞米松,10mg, 2h,后追加,1,次,有效逆?zhèn)鞑±?過程,避免了筋膜切開減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復(fù)位和固定,方式,治療,對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開減壓和清除壞,死組織是唯一有效手段,

12、OCS,切開減壓的指征為,1,筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀,2,筋膜間室壓力,5kPa,3,甘露醇治療無效,4,手術(shù)切開減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥,8h,內(nèi),因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā),OCS,的可能,故,主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定,尤以外固定支架,更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學(xué)特性,不增加,筋膜間室內(nèi)容積,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉,感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn),切口選擇及創(chuàng)面的處理,減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深,筋膜廣泛切開減壓兩種,有人認(rèn)為切開減壓造成開放傷口過大,容易引,起感染,但事實(shí)證明,減壓徹底可以減少或防

13、止組織壞死,發(fā)生,深部感染的機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少,脊,柱,骨,折,胸腰椎骨折分類,根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類,脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定,區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義,穩(wěn)定性損傷,1,所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折,2,椎體輕度或中度壓縮骨折,不穩(wěn)定損傷,1,在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán),重的壓縮骨折和坐帶骨折,2,未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷,(3,骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨,折合并有神經(jīng)損傷,脊柱復(fù)合傷,復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜,主張?jiān)缙谔幚?有無伴發(fā)脊髓損傷的分

14、類,各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？?以分為,1,脊椎損傷伴脊髓永久性損傷,2,脊椎損傷伴一過性脊髓損傷,3,無脊髓損傷的脊椎損傷,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,1,有嚴(yán)重外傷病史,2,胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血,腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸,麻痹癥狀,3,檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無,感覺及運(yùn)動(dòng)障礙,4,注意多發(fā)傷,多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損,傷。要先處理緊急情況，搶救生命,5,檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣,突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明

15、顯的局部壓痛，提示,后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無,脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴,家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上,由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普,通的,x,線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片,仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性,X,線表現(xiàn)：棘突間間隙增寬；脊椎間,半脫位：脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各,種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯可能還伴有下一節(jié)椎體前,上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,有嚴(yán)重外傷病史,主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng),節(jié)，使腸

16、蠕動(dòng)減弱,檢查時(shí)詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺和運(yùn)動(dòng)情況,注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況,急救搬運(yùn),脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重,要。一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因,這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi),加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板,運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)三人用手,將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平,直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上,脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門板,注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足,的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類的工

17、具運(yùn)送傷員,脊,髓,損,傷,治療原則,合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷,減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng),地松龍）沖擊療法，適用于傷后小時(shí)以內(nèi)；高壓氧,手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱,應(yīng)積極一些,急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶,來一線曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視,可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,體液與電解質(zhì)紊亂,消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎,妨礙創(chuàng)口愈合,加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡,顱內(nèi)壓增高、精神紊亂,增加潛在感染機(jī)會(huì),當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的,情況下，當(dāng)急性脊髓損傷的早期,8,小時(shí),以