彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷思路

1、彌漫性間質(zhì)性肺疾病的診斷思路 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 徐作軍,目前,許多臨床醫(yī)師對彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分類不清,看到雙肺彌漫性病變就籠統(tǒng)歸為“肺間質(zhì)纖維化”,從而導(dǎo)致診斷和治療的錯誤,因此有必要對ILD的概念和分類作一解釋,ILD是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)病變的一組疾病群,病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅僅局限于肺泡間質(zhì),而可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)支氣管,并常伴有肺實質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質(zhì)疾病(Diffuse Parenchymal Lung Di

2、sease,DPLD),因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)屬于ILD/DPLD中的一種。而特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)屬于IIP中的一種,病理學(xué)上稱為UIP(尋常性間質(zhì)性肺炎)。具體概念和分類見圖1,臨床診斷思路,關(guān)于ILD的診斷,需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查(特別是HRCT)和肺功能測定來進(jìn)行綜合分析。診斷步驟包括下列三點:首先明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(ILD/DPLD);明確屬于哪一類ILD/DPLD;

3、如何對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(P)進(jìn)行鑒別診斷。具體診斷路徑見圖2,1、明確是否為彌漫性間質(zhì)性肺病 病史中最重要的癥狀是進(jìn)行性氣短、干咳和乏力。多數(shù)ILD患者體格檢查可在雙側(cè)肺底聞及Velcro啰音。晚期病人缺氧嚴(yán)重者可見紫紺。 胸部X線對ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺泡充填性疾病表現(xiàn)為彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影,有時可見含氣支氣管征,晚期肺容積縮小可出現(xiàn)蜂窩樣改變。 肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動脈血氣分析可顯示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見,2、屬于

4、哪一類ILD/DPLD? (1)詳實的病史是基礎(chǔ):包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況,2)胸部X線影像(特別是HRCT)特點可提供線索:根據(jù)影像學(xué)的特點、病變分布、有無淋巴結(jié)和胸膜的受累等,可對ILD/DPLD進(jìn)行鑒別診斷。病變以肺上葉分布為主提示肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強(qiáng)直性脊柱炎。病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺纖維化以及與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病相伴的肺纖維化。病變主要累及下肺野并出現(xiàn)胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺,胸部X線呈游走性浸潤影提示變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細(xì)胞

5、性肺炎。氣管旁和對稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)病,也可見于淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現(xiàn)Keley B線而心影正常時提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動脈高壓,應(yīng)考慮肺靜脈阻塞性疾病。出現(xiàn)胸膜腔積液提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物反應(yīng)、石棉肺、淀粉樣變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等,3)支氣管肺泡灌洗檢查有確診價值或者有助于診斷:找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;找到癌細(xì)胞;肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液呈牛乳樣,過碘酸-希夫染色陽性;含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細(xì)胞;石

6、棉小體計數(shù)超過1/ml:提示石棉接觸。 分析支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞成分的分類在某種程度上可幫助區(qū)分ILD/DPLD的類別,4)某些實驗室檢查包括:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫;抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征;針對有機(jī)抗原測定血清沉淀抗體:見于外源性過敏性肺泡炎;特異性自身抗體檢測:提示相應(yīng)的結(jié)締組織疾病,3、如何對特發(fā)性間質(zhì)性肺炎進(jìn)行鑒別診斷 如經(jīng)上述詳實地詢問病史、必要的實驗室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學(xué)分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應(yīng)歸為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎包括:特發(fā)性肺纖維化(病理學(xué)上稱為尋常型間質(zhì)性肺炎)、脫屑型間質(zhì)性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管

7、炎伴間質(zhì)性肺病、非特異性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和隱源性機(jī)化性肺炎(參見圖1)。其中特發(fā)性肺纖維化/尋常型間質(zhì)性肺炎最常見,占所有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的60%以上,非特異性間質(zhì)性肺炎次之,而其余類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相對少見。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最后確診,除了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化可以根據(jù)病史、體征、支氣管肺泡灌洗檢查及胸部HRCT作出臨床診斷外,其余特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的確診均需依靠病理診斷,總之,對于臨床懷疑為DPLD患者,首先需進(jìn)行詳細(xì)的臨床評估,包括病史、體格檢查、胸部X線片和肺功能檢查。據(jù)此,患者分成兩組:一組患者由于其相關(guān)病情或基礎(chǔ)疾病,臨床上無IIP的典型表現(xiàn);另一組則有典型的IIP表現(xiàn)。后者應(yīng)該進(jìn)行HRCT檢查,此組可分為四類:具有典型的臨床特征,能明確診斷特發(fā)性肺纖維化(IPF)/普通型間質(zhì)