大姚縣人民醫(yī)院等級(jí)評(píng)審科室工作匯報(bào)外二科

1、大姚縣醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備工作匯報(bào)（外二科）大姚縣人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，對(duì)創(chuàng)傷外 科既是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也是一個(gè)發(fā)展的機(jī)遇，通過(guò)二級(jí)醫(yī) 院等級(jí)評(píng)審，促使科室各級(jí)員工更深刻的掌握醫(yī)療、護(hù)理相 關(guān)的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范我們的 診療行為，并在醫(yī)療活動(dòng)中更好的落實(shí)，更好的為患者提供 醫(yī)療服務(wù)。為此，科室先后 2 次召開 關(guān)于二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工 作的自檢自查溝通會(huì)。 會(huì)議由創(chuàng)傷外科主任陳桂榮、 楊家德， 護(hù)士長(zhǎng)劉德珍主持，科室各醫(yī)護(hù)人員參加了會(huì)議。在會(huì)上， 主任楊家德針對(duì)外科片區(qū)創(chuàng)評(píng)自評(píng)工作的主要情況作了簡(jiǎn) 要介紹，并傳達(dá)了會(huì)議精神。通過(guò)自評(píng)階段的工作， 科室各醫(yī)護(hù)人員較

2、為全面地了解 到自身的準(zhǔn)備情況，根據(jù)院級(jí)各檢查督導(dǎo)組反饋的結(jié)果，結(jié) 合科室的自查自評(píng)， 科室各醫(yī)護(hù)人員更加清楚地認(rèn)識(shí)到自身 的亮點(diǎn)以及不足之處， 為下一步按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行整改 打下了良好的基礎(chǔ)。在會(huì)上，科室人員展開了熱烈的討論和交流，分別匯報(bào)自己在科室迎評(píng)中所做的具體工作，也針對(duì) 下一步需要整改落實(shí)的評(píng)審指標(biāo)紛紛發(fā)表意見和看法， 大家 都談到怎么做才更有利于工作的積極落實(shí)和突出成效。具體工作、整改措施及存在的問(wèn)題如下：一、在醫(yī)院自查評(píng)審階段的重點(diǎn)工作1、科室定期組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理組會(huì)議，討論研 究科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理等的相關(guān)問(wèn)題。 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及 時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。分析科室

3、各項(xiàng)指標(biāo)完成情 況，臨床路徑及單病種質(zhì)量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書 書寫，核心制度的落實(shí)情況，處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單及抗菌 藥物的使用等情況， 。每次對(duì)檢查出的問(wèn)題分析原因、制定 整改措施、認(rèn)真執(zhí)行整改措施并進(jìn)行檢查，做好記錄。2、加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的 檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。通過(guò)科室加強(qiáng)質(zhì) 量和安全管理，能夠?qū)λ械幕颊哌M(jìn)行告知，患者及家屬對(duì) 病情、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)替代治療方法的優(yōu)劣、有關(guān)的 風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，對(duì)輸血、貴重器材、藥品的應(yīng)用能夠知曉。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，科室無(wú)查對(duì)有關(guān)的不良事件發(fā) 生。4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，我科室無(wú)跌倒、墜床、壓瘡等 不良事

4、件的發(fā)生。5、科室內(nèi)有不良事件上報(bào)的制度及流程，全科員工嚴(yán) 格遵守，不良事件的漏報(bào)率為 0%。6、加強(qiáng)科室質(zhì)量與安全管理，各小組認(rèn)真履行職責(zé)， 在科主任的帶領(lǐng)下，有詳細(xì)的工作計(jì)劃及活動(dòng)記錄，科室質(zhì) 量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。7、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)、抗生素分 級(jí)管理制度、抗生素指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí) 施細(xì)則，無(wú)抗生素濫用、超時(shí)限、超級(jí)別、越權(quán)使用等情況 出現(xiàn)。8、嚴(yán)格遵守醫(yī)院質(zhì)控辦對(duì)臨床路徑病種管理的有關(guān)要 求，做到相關(guān)疾病 100%進(jìn)入路徑， 無(wú)遺漏， 并對(duì)臨床路徑疾 病的住院時(shí)間、費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血、并發(fā)癥等指標(biāo) 進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床工作。9、手衛(wèi)生相關(guān)

5、知識(shí)員工知曉率 100%，已達(dá)到依從性達(dá) 98%以上。10、對(duì)需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關(guān)規(guī)定、制度進(jìn)行臨床輸血，輸血病程記錄詳細(xì)完整。11、在自查自評(píng)、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、 技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，全科職 工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范自己的診療服務(wù)行為。12、嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照臨床診療指 南、臨床技術(shù)操作規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床工作，所有患者 都能達(dá)到合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者 滿意度逐年提高。13、加強(qiáng)科室病例質(zhì)量管理，努力提高病例內(nèi)涵質(zhì)量， 及時(shí)完成住院病例的有關(guān)內(nèi)容， 定期請(qǐng)病案管理委員會(huì)來(lái)科 室指導(dǎo)工作，

6、病例評(píng)分反饋提示科室內(nèi)病例質(zhì)量及內(nèi)涵逐步 提高，無(wú)拷貝病例的情況出現(xiàn)，出院病例能按規(guī)定及時(shí)送達(dá) 病例管理部門。14、通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我科總結(jié)了臨床工作的 八要：說(shuō)話要注意 ; 交待要清楚 ;檢查要仔細(xì) ;記錄要完整 制度要嚴(yán)格 ; 技術(shù)要熟練 ; 操作要規(guī)范 ; 診療要到位。二、自查自評(píng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出的整改計(jì)劃與措施和持 續(xù)改進(jìn)的成效1、少數(shù)新員工對(duì)停水、停電、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案掌 握不熟練，經(jīng)加強(qiáng)對(duì)新員工相關(guān)方面的學(xué)習(xí)后，能掌握相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。2、對(duì)出院患者的健康教育、預(yù)約隨訪、提高患者健康 知識(shí)水平、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的普及率不高，經(jīng)科室質(zhì)量管理小 組加強(qiáng)管理后，對(duì)本縣城區(qū)內(nèi)的患者能10

7、0%的進(jìn)行健康宣教，患者自身的健康知識(shí)水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生 進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)于交通不便，路途較遠(yuǎn)的山區(qū)患者，由于 出院后回家康復(fù)休養(yǎng)，聯(lián)系電話變更，失隨訪的比例較大， 在今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)山區(qū)患者聯(lián)系電話及聯(lián)系地址的登記， 確保 患者得到良好的出院康復(fù)指導(dǎo)。3、對(duì)住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過(guò)度檢查 的情況，大型設(shè)備的陽(yáng)性檢出率較低，增加了病人的住院費(fèi) 用，增加了住院時(shí)間。通過(guò)加強(qiáng)三級(jí)查房制度及會(huì)診制度， 提高了患者對(duì)診療的滿意度。4、存在院內(nèi)會(huì)診不及時(shí)的情況，間接增加了邀請(qǐng)會(huì)診 科室的醫(yī)患矛盾，應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)值班制度，每日設(shè)專人負(fù)責(zé) 院內(nèi)會(huì)診，以便達(dá)到普通會(huì)診當(dāng)日完成，急會(huì)診立即完成

8、。5、現(xiàn)行的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié) 內(nèi)容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根 據(jù)學(xué)科發(fā)展和本院實(shí)際情況， 科室組織人員查閱最新的文獻(xiàn) 資料，組織科室職工學(xué)習(xí)，制定合理的診療方案，最大限度 的受益于患者， 并將學(xué)習(xí)記錄和新制定的診療方案納入科室 文件。對(duì)采用新制定規(guī)范治療的患者進(jìn)行登記， 并定期追蹤、 隨訪，評(píng)價(jià)其臨床效果。6、對(duì)科室質(zhì)量工作指標(biāo)分析欠缺，包括各項(xiàng)指標(biāo)的同 比和環(huán)比，科室完善了相關(guān)質(zhì)量控制與管理指標(biāo)的分析，包 括：入出院診斷符合率、住院患者出院 30 天內(nèi)再入院率、 非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、CT檢查陽(yáng)性、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率、 急 危重癥搶救成功率、 治愈好轉(zhuǎn)

9、率、 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、 死亡率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、開展成分輸血比例、輸血適應(yīng)癥 合格率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、病床 使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者 對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度等。 目前能夠定期分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨 勢(shì)，按照模式進(jìn)行總結(jié)、改進(jìn)。7、存在科室核心制度落實(shí)不到位的情況，尤其是疑難 病例討論制度、危重病例討論制度，通過(guò)加強(qiáng)三級(jí)查房，落 實(shí)上述制度在診療工作中的落實(shí)。 存在部分醫(yī)師在非搶救情 況，口頭下達(dá)醫(yī)囑的情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑制度的質(zhì)控，嚴(yán)格杜 絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑， 并且要在病例中記錄患者的 病情變化及治療效果。對(duì)進(jìn)行術(shù)前討論的病人，根據(jù)術(shù)中所

10、 見、手術(shù)方案的改變、術(shù)后病情變化，總結(jié)討論中未考慮到 的方面，進(jìn)行分析和總結(jié)，并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在 今后的工作中持續(xù)改進(jìn)術(shù)前討論的質(zhì)量。8、科室員工都能知曉患者十個(gè)安全目標(biāo)，但在具體診 療工作中落實(shí)的不到位，如查對(duì)制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵(lì)患 者參與醫(yī)療安全等方面， 科室管理小組應(yīng)加強(qiáng)對(duì)十個(gè)安全目 標(biāo)的落實(shí)貫徹，強(qiáng)化診療活動(dòng)的質(zhì)量。9、對(duì)患者病情評(píng)估落實(shí)情況不能達(dá)到100%，尤其是手術(shù)的患者，加強(qiáng)科室員工對(duì)評(píng)估制度、規(guī)范、流程的學(xué)習(xí)， 并將評(píng)估的結(jié)果作為病情告知內(nèi)容的一部分，記錄在病例 中，并告知患者及家屬，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。10、缺乏對(duì)“住院重點(diǎn)疾?。y關(guān)節(jié)置換）及省級(jí)衛(wèi)生 部門規(guī)

11、定的其他重點(diǎn)病種（臨床路徑病種） ”的監(jiān)督與評(píng)價(jià)， 我科應(yīng)將重點(diǎn)疾病總例數(shù)、 30 天重返率（再住院與再手術(shù)） 死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者 安全）、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與 平均住院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入科室文件。11、缺乏對(duì)激素類藥物的用藥評(píng)價(jià)情況，無(wú)應(yīng)用激素類 藥物的分級(jí)管理。 加強(qiáng)對(duì)激素類藥物使用指南 / 規(guī)范的學(xué)習(xí)， 嚴(yán)格掌握激素類藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守分級(jí)管理制 度，做到合理應(yīng)用。12、對(duì)疑難危重患者不能達(dá)到多學(xué)科的綜合診療，通過(guò) 加強(qiáng)疑難病例討論制度及危重病例討論制度， 請(qǐng)相關(guān)學(xué)科進(jìn) 行會(huì)診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

12、13、缺乏對(duì)住院超過(guò) 30 天的相關(guān)評(píng)價(jià)及管理規(guī)定，缺 乏評(píng)價(jià)分析記錄。科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的病人 進(jìn)行重點(diǎn)查房，分析其住院時(shí)間長(zhǎng)的原因，有無(wú)在診斷、治 療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工 作中進(jìn)行改進(jìn)。14、缺乏對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的登記及分析，應(yīng)組織科室 全體成員學(xué)習(xí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的相關(guān)制度及流程，對(duì)科 室內(nèi)所有相關(guān)的病人進(jìn)行登記，并行不良事件上報(bào)，認(rèn)真分 析術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案、手術(shù)操作、術(shù)后診療護(hù) 理方面有無(wú)過(guò)失，以降低類似事件的發(fā)生率。三、目前仍存在的問(wèn)題1、我科因?yàn)槭茏≡夯颊呷司按尉M(fèi)用控制的影響及無(wú)神外專科設(shè)置于所限，重點(diǎn)疾病例數(shù)如： （

13、創(chuàng)傷性顱腦損傷）等有明顯下降趨勢(shì)2、目前藥品供應(yīng)部門存在供貨不及時(shí)、斷藥的情況，藥 品目錄的更新不能及時(shí)通知臨床科室， 應(yīng)及時(shí)與藥劑科進(jìn)行 溝通。3、少數(shù)患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩 序，應(yīng)加強(qiáng)安保工作。4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂， 經(jīng)常有很多的探視家屬， 吸煙、 吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，5 、科室人員編制少，臨床工作任務(wù)繁重，加上我科擔(dān) 負(fù)著全縣 120 創(chuàng)傷急救工作，出診頻繁，個(gè)別人員有厭言及 抵觸情緒。在下階段等級(jí)醫(yī)院評(píng) 審過(guò)程中，要求醫(yī)院給我科 配專人來(lái)參與創(chuàng)評(píng)。6、臨床醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)及進(jìn)修機(jī)會(huì)極少，不利于學(xué) 科建設(shè)及科室梯隊(duì)人才培養(yǎng)。7、少數(shù)同志的

14、思想認(rèn)識(shí)不夠高，學(xué)習(xí)的自覺(jué)性、重視 程度不夠，學(xué)習(xí)效果不理想。8、少部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)治理醫(yī)藥購(gòu)銷商業(yè)賄賂活動(dòng)認(rèn)識(shí) 不足，缺乏主動(dòng)參與意識(shí)。8、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥以及群眾看 病難、看病貴的情況仍然不同程度存在。10、對(duì)我科要求的病例如：周圍神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)、骨關(guān)節(jié)腫瘤手術(shù)、腦室內(nèi)、 外引流術(shù)、 微粒皮移植術(shù)、 內(nèi)穿刺植皮術(shù)、 肺葉及全肺切除、 賁門及食管下段腫瘤切除術(shù)，賁門括約肌切開成形術(shù)、心包 部分切除術(shù)等要求的手術(shù)目前尚無(wú)病例及手術(shù)設(shè)備、 手術(shù)技 術(shù)。如有病例，請(qǐng)?jiān)悍匠雒嬲?qǐng)本專業(yè)專家到我院給予技術(shù)支 持，并構(gòu)買部分設(shè)備。如無(wú)病例該如何處理？整改措施

15、：1、繼續(xù)開展行業(yè)作風(fēng)專項(xiàng)治理，重點(diǎn)解決服務(wù)作風(fēng)問(wèn) 題。把關(guān)系到患者切身利益的亂收費(fèi)、收受患者“紅包 ”、藥品臨床促銷、大處方和亂開貴重藥等問(wèn)題作為整頓重點(diǎn)。2、認(rèn)真貫徹醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)陽(yáng)光工程。繼續(xù)完善醫(yī)療價(jià) 格公示制、 住院病人醫(yī)藥費(fèi)免費(fèi)查詢制和住院病人費(fèi)用清單 制的基礎(chǔ)上，逐步建立病人醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)可制。3、繼續(xù)合理降低藥品收入比重、努力減輕群眾醫(yī)藥費(fèi) 負(fù)擔(dān)。4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行處方管理辦法和抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用藥物（特別是使用抗 菌藥物）基本知識(shí)的培訓(xùn)。5、不斷提高科室管理水平。正確處理好社會(huì)效益與經(jīng) 濟(jì)效益、業(yè)務(wù)發(fā)展與文化建設(shè)等幾大關(guān)系，使科室沿著正確 的方向發(fā)展。評(píng)審工作是形式，督導(dǎo)是檢查手段，真正的內(nèi)涵是以評(píng) 促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、評(píng)建并