內科疾病鑒別診斷學-課件模板-064(共154)

1、內科疾病鑒別診斷學 課件模板-64,內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,69下消化道疾病 69.1肛管疾病 一、痔 內痔與混合痔，特別是第、度內痔多以便血為其主要癥狀。便血一般發(fā)生于排便時，呈噴射狀流出，或在便后滴出鮮血，血與糞便不相混。出血量多少不等，一般為數(shù)毫升至十幾毫升。反復出血可導致嚴重貧血。便血是由于排便時腹內壓增高，致痔內靜脈叢血壓隨之升高，加上硬糞的直接擦損，使痔破裂所致,內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,患者可伴有肛門異物感或肛門疼痛。肛門視診可見各類型外痔，直腸指檢可觸到內痔。脫出肛外的內痔及混合痔，可在肛門外觀察到，呈圓形突起的暗紅色小腫物；位于肛門內的痔核，囑患者做

2、用力排便動作時，也可脫出而看到。肛管鏡檢查時，內痔在肛管直腸環(huán)平面以下，呈圓形，暗紅色的痔塊突入鏡內。 根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)與檢查一般較易對痔進行診斷,內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,但必須指出，臨床上也可將具有便血癥狀的肛管直腸疾病，如有蒂的直腸息肉、直腸癌誤診為內痔。另一方面，有些便血的疾病如直腸癌，同時伴有痔時，如不細致檢查，發(fā)現(xiàn)痔后即滿足于診斷，以致延誤癌的診斷與治療者也有之。因此確定痔的診斷時，須細致排除其他肛管直腸疾病。 二、肛裂 肛裂發(fā)生于肛管下緣，初起時大都為一線狀裂縫，以后繼發(fā)感染、擴大而形成小潰瘍，排便時引起劇烈的疼痛,內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,肛裂是小兒便

3、血癥最常見的原因。兒童可因蟯蟲感染引起肛周瘙癢、抓破、感染而形成。90%以上的肛裂位于肛管后中線，痔核間溝平面或以上。常為單發(fā)。 肛裂的典型癥狀是排便時及排便后不同程度的周期性疼痛，伴有便血，與痔的臨床表現(xiàn)不同。便血量少，色鮮紅，呈絲狀覆蓋于糞便的表面，常在排便時或緊接在便后出現(xiàn),內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,肛門視診可見袋狀皮垂（前哨痔），輕輕向兩側翻開肛門皮膚或同時囑患者用力使肛管外翻，?？砂l(fā)現(xiàn)潰瘍的下端或全部。潰瘍呈卵圓形、邊緣齊整、底呈紅色，慢性者裂緣不整、底深、呈灰白色。 三、肛瘺 肛瘺常有膿性分泌物流出，但很少為血性。本病最常繼發(fā)于肛管直腸周圍膿腫；少數(shù)為結核性，常繼發(fā)于肺

4、結核或腸結核,內科疾病鑒別診斷學：69下消化道疾病,體檢在肛門附近、會陰部或骶尾部等處可見肛瘺外口。擠壓其周圍組織即有少許膿液從瘺口流出。直腸指檢及肛窺器檢查可發(fā)現(xiàn)瘺管內口。如為直瘺，由瘺外口插入探針可經瘺管通到內口，手指在肛管直腸內可觸及探針前端,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,69.2直腸疾病 一、肛管、直腸損傷 便秘時，偶爾堅硬的糞塊擦破肛管直腸黏膜，以致發(fā)生小量出血，色鮮紅，常覆蓋于糞便的表面，有時伴少量黏液。損傷一般愈合很快，也不再出血。 作直腸乙狀結腸鏡檢查，如操作不過細，可損傷肛管直腸黏膜，而引起小量出血，但不久自止。在采取活體組織后，有時出血量頗多,內科疾病鑒別診斷學：6

5、9.2直腸疾病,二、潰瘍性直腸炎 上海報道一組潰瘍性結腸炎486例，其中潰瘍性直腸炎占142例（28.8%）。本病患者常以解便次數(shù)增加、伴輕度下腹痛為主訴，有的有黏液便或黏液血便，甚至小量便血。個別還有便秘。但其最具特征性的癥狀是里急后重。內鏡所見與潰瘍性結腸炎基本一致，可有黏膜充血、水腫、糜爛、脆易出血,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,很多小淺潰瘍位于彌漫性炎癥黏膜的背景中。診斷與鑒別診斷主要依靠腸鏡檢查。病程遷延，可歷經數(shù)年。長期隨訪，一部分病例發(fā)展為直腸乙狀結腸炎。 三、結核性直腸潰瘍 嚴重而廣泛的腸結核可向下蔓延累及直腸形成潰瘍，可發(fā)生膿血樣大便?；颊叱０橛懈篂a便秘交替、下腹疼痛

6、、里急后重、食欲不振、體重減輕等癥狀,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)與癌性潰瘍、性病性肉芽腫潰瘍或慢性結腸炎相似的病變。此病的潰瘍常侵及肛門黏膜及附近皮膚，潰瘍分泌物可找到結核菌，患者多有肺結核病史，可與以上疾病相區(qū)別。X線鋇餐、鋇劑灌腸、病灶活體組織檢查等也可協(xié)助診斷。 四、直腸腫瘤 （一）直腸息肉 結腸及直腸息肉是常見的良性腫瘤，臨床上大多發(fā)生于直腸與結腸后壁，文獻報道結腸及直腸息肉位于乙狀結腸以上者占20%左右,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,結腸及直腸息肉在成年人及兒童皆不少見，大多數(shù)是單個腺瘤，少數(shù)為多個。小的息肉可無癥狀。有癥狀的息肉多較大，或為多發(fā)性

7、，其主要癥狀是便血，多為間歇性，色鮮紅，一般量不多，不與糞便相混。有些患者表現(xiàn)為慢性膿血樣腹瀉，易與痢疾、慢性結腸炎相混淆，但細心觀察患者的大便，往往可見成形的糞便，一側有凹陷壓跡,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,國內文獻曾報道在一些兒童中發(fā)現(xiàn)直腸息肉。凡有大便帶血而大便次數(shù)與性質基本正常的兒童患者，應首先考慮直腸息肉的可能。息肉附著于直腸壁的基部，或為扁平狀，或為蒂狀。如便后有紅色分葉狀小腫物脫出于肛門外，便后不久又縮回肛內者，則很可能為蒂狀息肉。直腸指檢可觸到有蒂的、圓形或卵圓形、可移動的、表面光滑的、軟質的小腫物，但一些直腸息肉不易觸到，故直腸乙狀結腸鏡檢查是重要的診斷手段,內科疾

8、病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,結腸氣鋇雙重造影X線檢查或結腸鏡檢查有助于多發(fā)性結腸息肉（結腸息肉?。┑脑\斷。 直腸的多發(fā)性息肉常為結腸息肉?。▍⒁姷?9.3節(jié)）的部分表現(xiàn)。扁平的直腸息肉與癌變有一定的關系，一般認為是一種癌前期病變。 （二）直腸乳頭狀瘤 直腸乳頭狀瘤少見，國外文獻報道最小發(fā)病年齡為15歲，最大為89歲，平均年齡約為60歲，80%以上發(fā)生于直腸與乙狀結腸,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,其常見癥狀是便血，但嚴重出血者少見，故重度貧血不常見。此瘤在直腸乙狀結腸鏡下呈基底寬的息肉樣腫物，淺紅色至深紅色，狀如海綿，浸浴于透明的蛋清黏液中，大小為215cm。鋇劑灌腸X線檢查可能表

9、現(xiàn)為類似結腸癌的顯影。此瘤的惡變傾向甚大。 （三）直腸癌 直腸癌是常見的惡性腫瘤，約70%發(fā)生于直腸上13和直腸與乙狀結腸交界處附近,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,多見于3070歲中、老年人，國內報道男多于女。直腸癌在華南地區(qū)占消化道癌的首位。有些臨床醫(yī)生認為便血是直腸癌的第一個癥狀，但此時癌往往已發(fā)展至相當程度。便血初期只有少量血液附著于糞便表面，以后隨病情發(fā)展，便血量較多?；颊咧饾u出現(xiàn)輕度腹瀉、里急后重、體重減輕、貧血等癥狀。糞便常混有膿液或黏液，有特殊腥臭味，與痔、慢性結腸炎、細菌性痢疾的便血不同；大便鏡檢無溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，可與阿米巴性痢疾相區(qū)別,內科疾病鑒別診斷學：69.2

10、直腸疾病,直腸癌入院時誤診最多者為痢疾。 凡30歲以上的（甚至較年輕的）患者有未明原因的便血或大便帶膿血，須注意直腸癌而進行必要的檢查；如有進行性貧血、消瘦，則往往是直腸癌的后期現(xiàn)象。此時直腸指檢大多數(shù)在腸壁上可觸到形狀不整齊、質硬、呈結節(jié)狀的腫塊，或可觸及向外翻的、邊緣隆起的硬性潰瘍，檢查指套往往染有血液和黏液,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,如直腸指檢陰性，須作直腸乙狀結腸鏡檢查，不但可直接觀察到腫塊或癌性潰瘍，并可在直視下作活檢，后者是最可靠的直接診斷方法。如直腸發(fā)生癌性狹窄，直腸乙狀結腸鏡不能通過，則鋇劑灌腸可了解癌以上的腸段情況。 （四）直腸類癌 國內報告一組36例消化道類癌中

11、，直腸類癌占16例，闌尾類癌占10例,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,患者多無癥狀；部分患者則以便血、便秘、腹瀉與直腸部疼痛為首發(fā)癥狀。除少數(shù)患者指檢可觸及小腫塊外，體檢一般無陽性體征發(fā)現(xiàn)。直腸鏡檢查可見類癌呈黃灰色乃至淺棕紅色，球狀或扁豆狀，表面一般無潰瘍。國內報告的36例中，良性者占61.2%，惡性者占38.8%。 五、鄰近部位的惡性腫瘤或膿腫侵入直腸 直腸鄰近臟器的癌（如子宮頸癌）、盆腔膿腫等侵入直腸時可產生便血,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,患者有原發(fā)病的癥狀與體征。 六、放射性直腸炎 放射性直腸炎屬后期放射反應。用鐳或深部X線作盆腔內放射治療子宮頸癌，可傷及直腸，可在治

12、療后數(shù)周至數(shù)年出現(xiàn)里急后重和血性腹瀉的癥狀，病理解剖檢查發(fā)現(xiàn)腸管增厚與僵硬、潰瘍形成、狹窄、血管損害、浸潤及炎性病變等，須注意與其他疾病所致的便血相區(qū)別,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,七、孤立性直腸潰瘍綜合征 孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS）是一種少見的非特異性良性疾病，病因尚不明確。文獻報道該病可能與直腸脫垂和直腸內套疊、骨盆底肌肉的矛盾性收縮、創(chuàng)傷包括手指或器械插入直腸及肛交等造成的損傷、放射治療和麥角胺栓劑的使用等有關。臨床表現(xiàn)以血便、黏液血便、排便困難為主，是一種功能障礙性疾病，常見于30歲的男性和40歲的女性，也見于兒童和老年人,內科疾病鑒別診斷學：69.2直腸疾病,便血量可

13、為新鮮少量，也可發(fā)生大出血需要輸血治療。內鏡下表現(xiàn)也各不相同，從單純的黏膜充血到小的或大的潰瘍再到廣基的、不同大小和數(shù)量的息肉。典型的SRUS是周圍黏膜充血的表淺潰瘍。40%的患者有潰瘍，其中20%是孤立性潰瘍，其余的表現(xiàn)為黏膜充血、息肉，且其大小和形狀各不相同,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,69.3結腸疾病 一、急性細菌性痢疾 急性細菌性痢疾的大便呈膿血樣，量少，次數(shù)頻繁，常伴有腹痛、里急后重及毒血癥癥狀。 二、阿米巴痢疾 阿米巴痢疾的大便呈暗紅醬色，黏液較多，有惡臭味。部分患者以便血為主要表現(xiàn)。里急后重較細菌性痢疾為輕，右下腹常有壓痛。 三、潰瘍性結腸炎 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液

14、血便,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,病情遷延，癥狀可持續(xù)或間歇出現(xiàn)。確診有賴于結腸鏡檢查。 四、結腸憩室與憩室炎 結腸憩室是結腸壁上向外突出的袋狀物，最多位于乙狀結腸?；颊叨嗄挲g超過40歲，體格肥胖，常坐位工作，有便秘習慣。憩室的形成一般認為是腸腔內壓力增高和腸壁薄弱所致。無并發(fā)癥的憩室無癥狀。如憩室發(fā)炎，則出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、白細胞增多、局限性腹部壓痛等癥狀,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,由于乙狀結腸為好發(fā)部位，局部癥狀也多位于左下腹部。約20%病例出現(xiàn)輕度與間歇性便血。診斷須于炎癥消退后作鋇劑灌腸X線造影檢查。如結腸憩室為多發(fā)性，則稱為結腸憩室病。 國外文獻曾報告約6%10%結

15、腸憩室病發(fā)生大出血。中等量或大量出血者不少缺乏憩室炎的癥狀，而突然自發(fā)出血，失血量有達1000ml以上,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,五、結腸息肉 結腸息肉是指高出于黏膜突向腸腔的贅生物。病理學上包括腫瘤性息肉（腺瘤）、錯構瘤性息肉（幼年性息肉、Peutz-Jeghers息肉等）、增生性和炎癥性息肉。國內一組796例大腸息肉病理分析顯示，腺瘤性占43.8%，炎癥性占42.1%，其余為增生性、幼年性。臨床表現(xiàn)為便血（40%）、腹瀉（16.7%）、腹痛（15.1%）、黏液便（10.1,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,部分患者無癥狀，腸鏡檢查時才發(fā)現(xiàn)。 結腸息肉病少見，患者大多為青年人

16、，兒童次之。病變?yōu)榧易逍?，可有大出血。大體解剖所見為結腸與直腸黏膜上滿布大小不一的腺瘤樣和小乳頭樣息肉。其臨床特點是腹瀉、便帶鮮血和黏液，可因反復出血而引起貧血。結腸鏡檢查與鋇劑灌腸X線檢查，均有助于明確診斷。 結腸息肉病具有遺傳性，且有高度惡性變的傾向,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,幼年性息肉病為常染色體顯性遺傳性疾病。其特點是多發(fā)性胃腸道幼年性息肉，主要累及結直腸。幼年性息肉病患者結直腸癌的幾率為30%40%，患者必須結腸鏡隨訪觀察。結腸息肉病伴有骨瘤病、纖維瘤病與囊腫者稱為Gardner綜合征；結腸息肉病伴有腦瘤者稱為Turcot綜合征。 六、結腸癌 結腸癌的臨床表現(xiàn)因病變的部位

17、不同而異,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,一般認為左側結腸癌以亞急性或慢性腸梗阻為主要表現(xiàn)，晚期常因癌潰破而出現(xiàn)鮮紅色便血，或伴有黏液與膿液；右側結腸癌則以進行性貧血、腹塊、不規(guī)則發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，大便除潛血試驗陽性外，甚少出現(xiàn)鮮紅色便血。但有不少例外。國內報告盲腸腺癌病例15有便血。鋇劑灌腸X線檢查是最常用的診斷方法,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,乙狀結腸鏡長度有限，只能觀察到直腸與乙狀結腸。全腸鏡能觀察到深部結腸病變，直到回盲部，并在直視下作活組織檢查。結腸癌脫落細胞檢查的具體操作要求高，陽性率僅為23病例，陰性不能除外癌，故應用有所限制。 大腸癌的發(fā)病既有遺傳因素，又有

18、環(huán)境因素。明確高危因素，對高危人群進行篩查有重要意義,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,病例研究表明大腸癌的高危因素有腸息肉史、慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、精神刺激史、飲水不潔史、闌尾手術史和家族腫瘤史。對年齡超過40歲有高危因素者可行免疫法大便隱血試驗，必要時行大腸鏡篩檢，對大腸癌的早期診斷有意義。值得注意的是，在早期大腸癌中，約一半病例大便隱血試驗呈陰性反應,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,七、原發(fā)性腸道淋巴瘤 原發(fā)于胃腸道的淋巴瘤大多起源于B細胞，腸道T細胞淋巴瘤相對少見，T細胞淋巴瘤臨床癥狀無特異性，多為腹痛、腹瀉、發(fā)熱及體重下降，病程中常常發(fā)生消化道大出血及急性腸穿孔等并

19、發(fā)癥，預后極差。腸鏡下表現(xiàn)為多灶性潰瘍性者常誤診為炎癥性腸病，本病診斷主要依靠病理及免疫組化，但病理常常難以診斷，需多次活檢或做大塊黏膜切除病理以提高診斷率,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,八、先天性腸道血管疾病 先天性腸道血管疾病包括腸道血管發(fā)育不良、血管瘤、遺傳性毛細血管擴張等，其中血管擴張癥、動靜脈畸形占老年下消化道出血的50%。血管畸形的病因未明，該病可能是老年人反復發(fā)生下消化道出血的病因之一，診斷依靠腸系膜血管造影和結腸鏡。結腸鏡下血管畸形分為局限型、蛛痣型、彌漫型及血管瘤樣型，病變累及的部位以單發(fā)為主，病灶一般不大，好發(fā)部位以右半結腸最為常見,內科疾病鑒別診斷學：69.3結腸疾病,九、門脈高壓性腸病 門脈高壓可導致門-體側支循環(huán)的開放，臨床上以食管-胃的側支通路為最多見，常引起出血。門脈高壓所致門-體側支循環(huán)還可發(fā)生于以下諸多部位：十二指腸、空腸、回腸、回盲部、升結腸、降結腸、乙狀