高血壓腦出血微創(chuàng)治療提要

1、高血壓腦出血微創(chuàng)治療,第一部分 全程治療原則 一、必須堅(jiān)持三條治療原則 處理血腫時(shí)，應(yīng)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低，大起大落。 控制和降低血壓應(yīng)緩和適度，讓血壓平穩(wěn)過度，忌大起大落，影響腦血流灌注。 努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現(xiàn)脫水熱；忌血色素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內(nèi)輸入液體過多；根據(jù)24小時(shí)尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量,二、高血壓腦出血三大致死因素和十大并發(fā)癥。 三大致死因素 顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血；急性腦水腫或腦腫脹；感染(肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內(nèi)及傷口感染，深靜脈插管感染)。 提示：治

2、療上應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，進(jìn)行對癥治療。 十大并發(fā)癥 中樞性高熱；癲癇大發(fā)作；肺炎；胃腸道出血；水電平衡紊亂；泌尿系感染；急性腎功能衰竭；腦梗塞；急性心衰，肺水腫；枕部、骶尾部褥瘡。 提示：應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行檢查處理。 三、嚴(yán)格無菌原則,第二部分 分期處理要點(diǎn) 一、入院術(shù)前處理 1.檢查：細(xì)問病史。查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血糖，頭顱CT。 2.治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無手術(shù)指征或暫不手術(shù)者，應(yīng)用止血劑之后，酌情應(yīng)用脫水藥。 3.術(shù)前準(zhǔn)備，剃頭，穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥鈉針0.1 術(shù)前半小時(shí)肌注（含昏迷患者），普魯卡因

3、皮試，青霉素鈉皮試，插導(dǎo)尿管， 保持患者相對安靜，必要時(shí)安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（分鐘內(nèi)注完），調(diào)控血壓，不宜太高,二、手術(shù)時(shí)期選擇 1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預(yù)計(jì)不手術(shù)難以過關(guān)的患者，主張超早期手術(shù)。 2.已發(fā)生小腦幕切跡疝的患者，立即手術(shù)。 3.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過小時(shí)者，慎用手術(shù)，超過3-6小時(shí)，原則上不考慮手術(shù)。 4.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術(shù)；如偏癱完全，腦反應(yīng)較重，患者及家長強(qiáng)烈要求手術(shù)，可擇期手術(shù)，原則上發(fā)病6小時(shí)后手術(shù)為宜。 5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜

4、睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后20-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療,三、顱內(nèi)血腫清除方法 1.準(zhǔn)確定位 2.選擇好穿刺靶點(diǎn)，球形血腫，靶點(diǎn)在血腫中心；長條形大血腫，必要時(shí)可用雙針穿刺二個(gè)靶點(diǎn)；腦內(nèi)血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環(huán)受阻，可先穿刺側(cè)腦室作外引流，再同時(shí)穿刺小腦血腫。 3.沖洗液 有出血傾向者，常規(guī)選用生理鹽水250ml+地塞米松10mg等混合液沖洗；對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水

5、，否則宜引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)和誘發(fā)癲癇。 無出血傾向者，常溫下生理鹽水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或單用生理鹽水+地塞米松,4.液化劑 無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位透明質(zhì)酸酶1-2支肝素半支或1支。 有出血傾向，尿激酶2-4萬單位透明質(zhì)酸酶1支。 腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2萬單位為宜。 (4)尿激酶 5.穿刺抽吸血腫 穿刺成功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過1520毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性血液盡量清除出來，讓顱內(nèi)壓緩

6、慢下降，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣，還能防止腦組織在顱內(nèi)大幅度的移位，加重腦損害,6.注入血塊液化劑 將所需的液化劑混合成34毫升液體，常規(guī)從粉碎針用力推注，使液化劑分布到血腫實(shí)體內(nèi)各部位，加快血塊液化降解過程，但因注入后有部分液化劑流失， 也可考慮從側(cè)管注入（方法是將裝有液化劑的注射器緊接到側(cè)管上，要注意先擰松帽蓋，推注少量液化劑，排空側(cè)管內(nèi)殘存的氣體和液體，再擰緊帽蓋，將剩余液化劑注入，然后再加注1.8ml生理鹽水，這樣才能將存留在側(cè)管內(nèi)液化劑全部進(jìn)入到血腫腔內(nèi)，因此舉無液化劑流失，而增強(qiáng)液化效果）。 以上二種方法均可酌情使用。 7.閉管與開放引流 液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（嚴(yán)重顱內(nèi)壓

7、增高的危重患者也可以不閉管）四小時(shí)后，再按時(shí)開放；凡閉管四小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個(gè)動作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理,8.沖洗、液化周期 穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫注入液化劑閉管 4 小時(shí)后開放引流1-2小時(shí)。下一步進(jìn)入第二治療周期的治療，先抽吸血腫，再沖洗清理血腫注入液化劑又閉管4小時(shí)一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)運(yùn)用上述方法作4個(gè)治療周期處理，第二個(gè)24小時(shí)，酌情用3-4個(gè)治療周期，這樣將血腫力爭在三天內(nèi)基本清除，3-5天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時(shí)間不超過6天。抽吸血腫時(shí)，忌暴力抽吸， 抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在0.5-1毫升負(fù)壓之內(nèi)(即注射器抽空范圍嚴(yán)格控制在 1毫

8、升內(nèi),9.拔針 (1)下列二種情況，不要輕易決定拔針： 情況一微創(chuàng)術(shù)后24小時(shí)，血腫清除不很理想，經(jīng)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向，同時(shí)加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達(dá)治療目的。凡經(jīng)此處理仍不能解決問題，再考慮以此穿刺針為參照物，加打一微創(chuàng)針，加速血腫的清除。 情況二血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因?yàn)榭蛇_(dá)到有效的緩解顱內(nèi)壓，值得注意的是：一要防腦脊液短時(shí)流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；二要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉

9、引流管近頭側(cè)25公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；三是對加用脫水劑的患者，酌情減量；四是原則上不再沖洗，因?？沙霈F(xiàn)沖洗液沖得進(jìn)去，抽不出來，不好控制顱內(nèi)壓，宜注入尿激酶2萬單位（只能用此一種），閉管2-3小時(shí)，再開放引流,下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量利弊決定拔針： .血腫基本清除干凈。 .顱內(nèi)壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能達(dá)到控制顱內(nèi)壓。 .引流出腦脊液已清。 .CT復(fù)查，無中線移位，無腦受壓表現(xiàn)。 .凡與腦室相通的引流管，經(jīng)閉管24小時(shí)，無顱內(nèi)壓升高。 .穿刺針24小時(shí)內(nèi)清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。 .穿刺針已保留天。 .

10、慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，雖每日仍引流出2-300毫升腦脊液，CT復(fù)查，受壓腦組織并未復(fù)位，術(shù)后3-4天，經(jīng)閉管24小時(shí)，病情穩(wěn)定者,10.拔針方法 嚴(yán)格消毒，敞開帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時(shí)，停分鐘， 無出血時(shí)，再拔0.5公分。 在拔針過程中，如發(fā)現(xiàn)有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗， 按出血處理，暫停拔針，等出血停止4小時(shí)后，并確認(rèn)未形成新的血腫，再酌情拔針。 11.血腫清除過程中，對新鮮出血的防治 新鮮出血預(yù)防 ：腦血管畸形，動脈瘤，凝血機(jī)制障礙的患者，再出血傾向大，微創(chuàng)術(shù)要慎用。 ：血腫清除時(shí)，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力沖洗； 常規(guī)是采用粉

11、碎針沖洗血腫時(shí)，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全。 ：穿刺針固定要牢固，穩(wěn)定，忌隨意出出進(jìn)進(jìn)，隨意擺動（顳骨鱗部和枕骨鱗部因顱骨很薄，穿刺針往往固定不牢靠）。 ：注意保持患者安靜，情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，大便通暢，忌過早下床活動,新鮮出血的處理 方法1：生理鹽水緩慢循環(huán)沖洗，讓新鮮出血經(jīng)生理鹽水稀釋后沖洗出來，達(dá)到邊出血，邊止血而又不加大顱內(nèi)血腫。 a：生理鹽水500ml加腎上腺素支沖洗 b：生理鹽水250ml加腎上腺素支沖洗 c：生理鹽水100ml加腎上腺素支沖洗 (逐步升級加大濃度，以達(dá)到止血為度) 方法2：立止血1-2支，加生理鹽水至3-4ml后，血腫腔內(nèi)直接注入，閉管2-4分鐘。

12、 方法3：腎上腺素1-2支加生理鹽水至3-4ml，直接注入血腫腔內(nèi)，閉管2-4分鐘，達(dá)到止血目的后，再用生理鹽水緩慢沖洗，以便減輕高濃度的腎上腺素對病灶周圍腦血管及腦組織所造成的不良反應(yīng)。 方法4：全身應(yīng)用止血藥物2-3種。 方法5：適當(dāng)降低血壓，注意防止病人躁動,術(shù)后反復(fù)出血（并非微創(chuàng)術(shù)操作上的原因）的處理 有極少部分病人可出現(xiàn)術(shù)中及撥針后反復(fù)出血，原因是治療過程中有部分病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙（其具體病因尚不清楚），遇此情況，要注意隨時(shí)復(fù)查凝血像，根據(jù)不同情況，必要時(shí)可輸血小板及凝血因子，直至凝血像糾正到正常為止，才能有效的防止再出血。 12.術(shù)中注意點(diǎn) 嚴(yán)防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓，注意血腫不要清除

13、過快；凡與腦室相通引流管，開放引流管時(shí)，要嚴(yán)防腦脊液在短時(shí)內(nèi)大量流失，造成顱壓過低，血壓下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打開引流管夾，開放引流， 待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續(xù)引流。 嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問題是首次抽吸血腫時(shí)不能過多，過快，不能形成顱內(nèi)負(fù)壓；并注意排空注射器內(nèi)、管道內(nèi)空氣,穿刺成功（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫中心）后，抽不出液態(tài)血腫，應(yīng)按下述四種方法，分別處理。 方法1旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負(fù)壓，從側(cè)管端緩慢抽吸， 同時(shí)可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。 方法2穿刺針頭進(jìn)入血腫固態(tài)部分，臨床上較

14、常見，可采用震蕩手法操作1- 3次后，再從側(cè)管緩慢抽出血腫。 方法3急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強(qiáng)，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管小時(shí)，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)3-5次液化，抽吸，沖洗，可達(dá)絕大部分或完全清除目的。 方法4大約有0.5-1的患者，均采用上述方法及震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無法達(dá)到緩解顱內(nèi)壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（但確切的原因尚不十分清楚）。此時(shí)如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的，如經(jīng)此處理仍不能解決問題，應(yīng)緊急開顱手術(shù)清除血腫，

15、以挽救患者生命,震蕩手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升沖洗液，先擰松帽蓋，推注少量沖洗液，排空側(cè)管內(nèi)空氣，再旋緊帽蓋，將剩余的3-5毫升沖洗液從側(cè)管內(nèi)快速推注，后緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復(fù)上述動作2- 3次。 四、術(shù)后處理的幾個(gè)問題 微創(chuàng)術(shù)后是否要應(yīng)用抗菌素 微創(chuàng)術(shù)是一種要求非常嚴(yán)格的無菌手術(shù)，只要嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后治療，護(hù)理工作到位，按理不應(yīng)發(fā)生穿刺針口感染及顱內(nèi)感染，但誰也不能保證不發(fā)生一例感染。 (1)高血壓腦出血患者多數(shù)都是年大，體弱，機(jī)體抵抗力下降，抗感染的能力低； (2) 國內(nèi)有相當(dāng)一部分微創(chuàng)術(shù)是在病房或病區(qū)內(nèi)設(shè)一專房進(jìn)行，房間消毒的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)比不上手術(shù)室；

16、(3) 術(shù)后在病房內(nèi)進(jìn)行沖洗，液化要3 5 天，病房內(nèi)無法進(jìn)行空氣消毒，加之微創(chuàng)術(shù)患者顱內(nèi)或多或少都會帶進(jìn)一些未經(jīng)消毒處理的無菌空氣,4) 國內(nèi)已有因微創(chuàng)術(shù)后未用抗菌素發(fā)生顱內(nèi)感染的個(gè)案，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，作為經(jīng)治醫(yī)生，您將難以講清術(shù)后為什么不用抗菌素的科學(xué)根據(jù)。 因此，我個(gè)人認(rèn)為，基于上述種種原因，微創(chuàng)術(shù)后一定要應(yīng)用抗菌素，而且要用二種以上的抗菌素，嚴(yán)防穿刺針口和顱內(nèi)感染的發(fā)生，同時(shí)也有利于預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。 (二）是否應(yīng)用脫水藥 1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥 新入院患者，準(zhǔn)備馬上行微創(chuàng)術(shù)。 術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解，顱內(nèi)壓偏低的老年患者。 血腫清除過程，顱內(nèi)壓一直比較

17、平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢， 顱內(nèi)壓不高，腦搏動良好,血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不高，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除。 CT復(fù)查中線無移位，腦干環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現(xiàn)， 神志一直清醒的患者。 2.下列幾種情況應(yīng)使用脫水藥 病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。 首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。 血腫清除過程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期,微創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強(qiáng)的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后仍需要應(yīng)用脫水劑，但應(yīng)酌情逐步減量使用。 CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失。 撥針后要酌情或加大脫水劑用量。 總之，術(shù)后酌情使用脫水藥，待病情

18、穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥， 忌驟停脫水藥。 （三） 是否應(yīng)用止血藥 1.腦出血患者原則上要應(yīng)用2-3天的止血劑。 2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，要應(yīng)用2-3種止血劑。 3.無出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上應(yīng)停止使用止血劑，這樣有利血腫清除。 4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時(shí)使用止血劑。 5.血管畸形、動脈瘤等出血，止血劑要應(yīng)用2周左右,四） 是否應(yīng)用地塞米松 病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下；腦水腫反應(yīng)明顯；中樞性高熱等酌情使用地塞米松，每次5-10毫克，每6-8小時(shí)靜推一次，每用天后，遞減50。有應(yīng)激性潰瘍，消化道出血禁用；年齡在70

19、歲以上，丘腦出血者慎用；地塞米松可加入沖洗液內(nèi)循環(huán)沖洗，有可能減輕腦水腫反應(yīng)；個(gè)別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常，生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情應(yīng)用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高機(jī)體的反應(yīng)能力，上述癥狀可迅速緩解。其它情況，原則不用或慎用,五） 補(bǔ)液量控制A.腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日根椐尿量補(bǔ)液， 一般補(bǔ)液量比尿量多出 500 毫升左右，糖鹽各半。 B.凡用脫水藥者要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。 C.高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)； D.防止短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜。 E.不再強(qiáng)調(diào)過去那種

20、補(bǔ)液每日嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，這樣幾天后可使機(jī)體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。 F.看尿量補(bǔ)液，因而補(bǔ)液量就不應(yīng)受嚴(yán)格限制，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定，維持有效循環(huán)血量，有利于腦功能及機(jī)體臟器功能正常發(fā)揮，加快康復(fù),六） 維持正常血壓 維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)（一般血壓可調(diào)控在120-170/80-100mmHg）。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注

21、過強(qiáng)的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免,七） 腰穿 腰穿對盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴(yán)格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。目前國內(nèi)有少數(shù)學(xué)者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（從腰穿置管內(nèi)高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液，每分鐘5-8滴）灌洗排空三、四腦室及側(cè)腦室

22、內(nèi)血腫，也可取得一定療效，但有待進(jìn)一步探討,納洛酮的應(yīng)用 因納洛酮具有保護(hù)細(xì)胞膜，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；改善腦微循環(huán)及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速促醒，逆轉(zhuǎn)意識障礙的治療作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。對高血壓腦出血及外傷性顱內(nèi)血腫伴昏迷的患者，均可應(yīng)用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經(jīng)治療后意識逐步轉(zhuǎn)為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應(yīng),顱內(nèi)積氣的處理 顱內(nèi)氣體的來源有二種原因；一是顱內(nèi)壓過低，形成負(fù)壓，氣體通過穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)；二是

23、注射器和導(dǎo)管內(nèi)的氣體未能及時(shí)排除而被注入顱內(nèi)，每次量雖不多，但積少成多。進(jìn)入顱內(nèi)的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側(cè)腦室前角、顳角驟積，氣體進(jìn)入易，排出難。顱內(nèi)積氣的重點(diǎn)在預(yù)防，預(yù)防措施有三；A、首次抽吸液態(tài)血腫不能過快過多，一般應(yīng)控制在15-20ml左右，余下的液態(tài)血腫采用等量的生理鹽水交換出來，而不會形成顱內(nèi)負(fù)壓；B、凡與腦室相通的穿刺針或引流管開放引流時(shí)，常規(guī)應(yīng)將引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管內(nèi)的空氣。 少量的顱內(nèi)積氣可自行吸收，無需處理，大量的顱內(nèi)積氣，可使顱內(nèi)壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來排除顱內(nèi)積氣的做法往往是無效的；必要時(shí)可在

24、積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調(diào)整顱內(nèi)壓，方可達(dá)到逐步排空顱內(nèi)積氣的目的,提高血塊液化效果，加速血腫排空 顱內(nèi)血腫穿刺成功后，要力爭在3-4天內(nèi)將血腫排空，6天內(nèi)撥管（因保留時(shí)間太長，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染），關(guān)鍵問題之一是如何提高血塊液化效果，通?？刹捎靡韵麓胧?1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次； 2.加大尿激酶的用量，對腦內(nèi)大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬單位提升到4-6萬單位，國內(nèi)有學(xué)者尿激酶的一次用量達(dá)10萬單位（僅供參考）。對腦室內(nèi)血腫液化，通常一側(cè)腦室內(nèi)雖只能注入1-2萬單位尿激酶，但閉管時(shí)間可縮短到2-3小時(shí)，增加液化沖洗次數(shù)。尿激酶要求現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后余

25、下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價(jià)降低直接影響液化效果,3.增加液化劑種類，尿激酶和透明質(zhì)酸酶聯(lián)合應(yīng)用比單用尿激酶效果要好得多，對無出血傾向、血腫較大、固態(tài)血腫多的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好； 4.注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水加地塞米松，必要時(shí)加入肝素； 5.同一部位大血腫；長條形或腎形大血腫；基底節(jié)血腫并破入腦室；雙側(cè)腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環(huán)梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作雙針對口沖洗，基底節(jié)大血腫并雙側(cè)腦室鑄型，病情進(jìn)展較快的危重者，可用三針同時(shí)穿刺血腫及雙側(cè)腦室，以達(dá)到盡快排空血腫，降低顱內(nèi)壓，打通腦脊

26、液循環(huán)通道，以挽救患者生命,十一） 發(fā)熱的處理 發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見的原因有：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱,十二） 亞低溫治療

27、 亞低溫對降低腦細(xì)胞氧耗量；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應(yīng)逐步推廣使用。 適應(yīng)征：CGS 3-8分；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。 維持時(shí)間：2-14天不等，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍24小時(shí)以上，可停用。 應(yīng)用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35 ； 用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點(diǎn)滴， 必要時(shí)使用肌松劑使病人保持冬眠狀態(tài)。 說明：我們常規(guī)的作法是使用降溫毯，使體溫調(diào)控在36 -37.2

28、之間（僅供參考,十三）氣管切開術(shù) 保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。 、腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計(jì)3-5天不能清醒者。 、腦出血后嘔吐頻繁，時(shí)有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者。 、嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時(shí)排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者。 、腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者,十四） 高壓氧治療 高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。按高壓氧倉的要求，凡血壓超過160/100毫米汞柱，列為絕對禁忌癥，其原因是在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，怕誘發(fā)腦出血。因此，當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險(xiǎn)性，應(yīng)盡早安排作高壓氧治療。此外高壓氧還有以下禁忌癥：肺大泡，胸腹內(nèi)出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過緩、低于45-50次分等,十五） 微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開顱手術(shù) 微創(chuàng)術(shù)的最大優(yōu)勢是