危重病人病情觀察及護理

1、危重病人的觀察與護理-評判性思維的應(yīng)用,病情突變,患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆,不少病情突變源于我們的疏忽,一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。 評判性思維,不少人和單位等待事故的發(fā)生,少見事件 似乎沒有趨勢 事情發(fā)生之前無法看到 我們在“安全”方面已經(jīng)很努力了 但是 依然 你做的怎么樣,差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病

2、情 麻痹 麻木 熟視無睹 基本理論不牢 人員配置不夠，“我很忙 盲目的輕信,為什么需要評判性思維,患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)。 單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的安全,評判性思維的發(fā)展,評判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。 70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。 80年代初，評判性思維理論被引

3、入了護理領(lǐng)域。 1989年，美國護理聯(lián)明（the national League for Nursing,NLN)在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標,評判性思維的概念,運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。 從護理的角度看：護士對臨床復(fù)雜的護理問題進行有目的、有意義的自我調(diào)控性的 判斷：對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面 反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力 決策： 相信什么和做什么,提高護士的評判性思維,即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。 護士要善于從病情變化的過程及救治

4、效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。 護士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么,警惕以下患者-高?；颊?急診入院（信息受限） 高齡（儲備能力受限） 嚴重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限） 嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受） 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。 嚴重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒有改善 免疫不全,觀察項目,急危重癥的快速識要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S,生命體征vital signs,生命體征是標志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看

5、作是第五個生命體征,體溫（body temperature,正常范圍 體溫低于35或突然升高達40以上 如何正確識別發(fā)熱： （熱程、程度、熱型） 把握合理尺度 什么時候需要處理,脈搏（pulse,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min,呼吸（respiration,觀察胸廓起伏的情況。 注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置,血壓（Blood pressure,血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強。 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。 無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?。 警惕交感興奮所致的血壓“正

6、常,休克指數(shù),休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴重休克，失血3050 2為重度休克，失血50,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標 常見的心律失常有哪幾種 影響心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測的準確性,中心靜脈壓（CVP,正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，負荷過大,神志,正常神志清楚、對答如流 采

7、用格拉斯哥評分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度,瞳孔,正常瞳孔直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 觀察項目：大小、對稱性、對光反射 異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成,尿量,正常 30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少 小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭,皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為

8、肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血,常見癥狀,出血 缺血 發(fā)紺、呼吸困難 低氧血癥 少尿、無尿 疼痛 煩躁恐懼,常見癥狀出血性疾患,包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。 顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險,出血的速度、量 代償程度 其他臟器的危害,常見癥狀缺血性疾患,心、腦等重要臟器。 肺呼吸困難，猝死。 腸道腹痛、便血,高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時間臥床 有異物留置尤其是股靜脈 房顫或高脂血癥、糖尿病 病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā),常見癥狀發(fā)紺和呼吸困難,警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。 不能麻木和麻痹。 嚴重呼吸困難不

9、會持久,低氧血癥,低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測值低限 成年人在海平面靜息時，正常范圍1000.32年齡5mmHg 分級 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 輕度低氧血癥 6079 9094 中度低氧血癥 4059 7589 重度低氧血癥 40 75,常見癥狀少尿、無尿,腎功能如何？有無水電失衡。 少尿或無尿補還是利,常見癥狀疼痛,性質(zhì) 部位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時候用,常見臨床表現(xiàn)煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。 切忌輕易錯過。 休克 腦疝 大出血前 昏迷前 實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,34,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律）