急性心梗心電圖ppt演示課件

1、.Company Logo,1,急性心肌梗死心電圖進(jìn)展,.Company Logo,2,主要內(nèi)容,2011-2-19,心肌梗死新定義,1,2,3,ST段抬高形態(tài)與識別,4,4,幾個特殊問題,5,心肌梗死心電圖分期,心肌梗死心電圖定位,.Company Logo,3,心肌梗死新定義,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死; 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死; 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心

2、源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測定。 4型：(4a和4b)：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。,2011-2-19,.Company Logo,4,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,.Company Logo,5,4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植

3、入過程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99%參考值上限。,.Company Logo,6,5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。,.Company

4、 Logo,7,診斷模式的轉(zhuǎn)變,2011-2-19,3：2模式,1+1模式,.Company Logo,8,傳統(tǒng)觀點,2011-2-19,Text in here,缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動態(tài)演變,心肌酶學(xué)的升高,.Company Logo,9,最新觀點,2011-2-19,+1項心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常,Text,心肌生化標(biāo)記物增高（超過參考上限值的99百分位值 1,.Company Logo,10,心梗急性期心電圖再分期,2011-2-19,超急性期,確定期,進(jìn)展期,確定期,超極

5、期T波改變,ST段動態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,.Company Logo,11,.Company Logo,12,一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理 冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。 1、缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎！?.Company Logo,13,2、損傷性：表現(xiàn)為ST段上升為單向曲線，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。 3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴(yán)重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側(cè)正常心肌除極的向量。

6、壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。,.Company Logo,14,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,1.心室某個區(qū)域 損傷，面向該 區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上 ST段抬高；,.Company Logo,15,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,2.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上 出現(xiàn)Q波；,.Company Logo,16,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,3.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上出 現(xiàn)倒置T波；,.Company Logo,17,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,4.面向梗死區(qū)域的 導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段 回落到電位線，T 波仍倒置。,.Company Logo,18,全過程,1. 2. 3. 4.,.Company Lo

7、go,19,三、急性心肌梗死的心電圖演變,1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā) 生后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)。 ST段急性損傷性抬高；T波高尖。,.Company Logo,20,.Company Logo,21,三、急性心肌梗死的心電圖演變,2.急性期：心梗后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時期。 出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱倒置。,.Company Logo,22,.Company Logo,23,.Company Logo,24,.Company Logo,25,.Company Logo,26

8、,三、急性心肌梗死的心電圖演變,3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔?，即表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。,.Company Logo,27,.Company Logo,28,三、急性心肌梗死的心電圖演變,4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后36個月或更久。 ST段基本正?；蛘＃?T波可以恢復(fù)正?；虻怪米儨\； Q波仍存在或消失、變小。,.Company Logo,29,.Company Logo,30,注意 ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時發(fā)生； ST段抬高則心梗可能處于急性期； ST段

9、處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時間難以確定； ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。 單純以心電圖不能準(zhǔn)確判斷心梗的發(fā)生時間。,.Company Logo,31,.Company Logo,32,心肌梗死心電圖定位,.Company Logo,33,心肌梗死心電圖定位,2011-2-19,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,.Company Logo,34,冠狀動脈解剖,2011-2-19,.Company Logo,35,心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu),.Company Lo

10、go,36,冠狀動脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA,2011-2-19,.Company Logo,37,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,2011-2-19,.Company Logo,38,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,Company Logo,.Company

11、Logo,39,Company Logo,.Company Logo,40,Company Logo,.Company Logo,41,下壁心梗分析,(下壁：RCA或LCX 導(dǎo)聯(lián)： II、III、avF STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCX STST高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為LCX梗死 STV23無明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為LCX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積

12、大，預(yù)后不良,2011-2-19,.Company Logo,42,Company Logo,.Company Logo,43,Company Logo,.Company Logo,44,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,2011-2-19,.Company Logo,45,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。,Company Logo,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，

13、有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,.Company Logo,46,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于S

14、T段抬高與否并非必備條件,Company Logo,.Company Logo,47,弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,Company Logo,.Company Logo,48,2011-2-19,.Company Logo,49,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹

15、窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨T波，且T波常無倒置,2011-2-19,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,.Company Logo,50,2011-2-19,.Company Logo,51,巨R波型,Company Logo,.Company Logo,52,幾個特殊問題,.Company Logo,53,缺血性J波,定義： 冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血

16、性J波是心肌嚴(yán)重缺血時伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,Company Logo,.Company Logo,54,Company Logo,.Company Logo,55,Company Logo,.Company Logo,56,LBBB時診斷AMI,推測LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮AMI 完全左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點有以下幾點 QRS波群的時限0.12秒； QRS波群的形態(tài)的改變：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(、aVF與V1相似)。,Company Logo,.Company Logo,57,2011-2-19,陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡,.Company Logo,58,QRS波群起始部的切跡、頓挫,在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān),Company Logo,.Company Logo,59,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時難以顯示 右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1m