肱骨髁上、外髁、內(nèi)上髁骨折

1、肱骨髁上骨折,概 述,青少年最常見骨折 骨折部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)：力學上弱點 肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義 認識肘部的神經(jīng)血管 關(guān)于骨折的預后,肱骨髁上骨折概述,前面觀,后面觀,肱骨髁上,是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應力弱點,形態(tài)上：由園柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形,松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨,力學上的薄弱點,前傾角測量,骨折整復的標準，影響屈肘的角度,攜帶角 男510 女1015 ,攜帶角,攜帶角X線測量,肘內(nèi)翻畸形,男510 女1015,攜帶角,肱骨髁上骨折概述,肘內(nèi)翻畸形,肘外翻畸形,正常,骨折近端易損傷AV,病因與分類,分型：分為伸直型、屈曲型兩大類，以伸直型最多，約占90%以上。,病因病機,伸直型肱骨髁上骨

2、折,伸直型骨折,尺偏移位,橈偏移位,易出現(xiàn)肘內(nèi)翻,屈曲型肱骨髁上骨折,屈曲型骨折,診斷要點,受傷史,X線照片：肘部正側(cè)位,一般癥狀及局部骨折征,特殊體征： 伸直型者可見“靴狀”畸形，肘向后突出，半屈位畸形，屈曲型者肘后呈半圓形，可捫及突出的骨折端。有側(cè)方移位者，肘尖偏向一側(cè)。 肘后三角關(guān)系正常,并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、血管損傷 肘內(nèi)翻,靴狀畸形伸直型,與肘關(guān)節(jié)脫位區(qū)別,橈神經(jīng)損傷垂腕,手指感覺障礙區(qū),猿手,正中神經(jīng)損傷,前臂缺血體征5P征： Pain 疼痛； Pallor 蒼白； Paresthesias 感覺異常 Pulselessness 動脈搏動或消失 Paralysis 肌肉無力或癱瘓 手指

3、伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀,并發(fā)癥,血管損傷,被動伸指時有劇烈疼痛為 肱動脈受壓或損傷的表現(xiàn),血管損傷,并發(fā)癥,缺血性肌肉攣縮： 由于供血不足引起肌肉變性，形成疤痕攣縮從而影響手部功能。多見肱骨髁上骨折、橈尺雙骨折復位不當，包扎過緊、肢體嚴重受擠壓。 “爪狀手”、“鏟狀手”畸形，前臂變細，旋前位，腕及手指屈曲固定狀態(tài)。,肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥,肘內(nèi)翻畸形,X線檢查,肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,肘關(guān)節(jié)骨化中心,C -Capitellum肱骨小頭, R- radial head橈骨小頭， I - internal (medial) Epicondyle內(nèi)上髁, T trochlea滑車, O

4、olecranon鷹嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁. 骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡 1, 3, 5, 7, 9和11歲,1）肱骨小頭 2）橈骨小頭 3）內(nèi)上髁骨化中心 答案：6歲兒童,肘關(guān)節(jié)常用定位線,肱骨前線沿肱骨干皮質(zhì)前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交。正常的放射線淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處(黑箭)。正常前脂肪墊 (箭頭)。,前脂肪墊,肱骨前緣的直線穿過肱骨小頭的中1/3，肱骨小頭后緣不超越肱骨縱軸線,穿過橈骨頸中心的軸線必定經(jīng)過肱骨小頭中心，無論體位正否,肱橈線,伸直型肱骨髁上骨折X線,屈曲型肱骨髁上骨折X線,治 療,無移位骨折屈肘

5、90，頸腕帶懸吊2-3周 移位明顯、腫脹不重、無血管損傷者手法復位，夾板固定45W 。 要求解剖復位,糾正重疊移位,順勢拔伸牽引,伸直型骨折,若骨折存在旋轉(zhuǎn)移位，糾正旋轉(zhuǎn)移位，前臂旋前或旋后,持續(xù)牽引,糾正側(cè)方移位,用雙手手掌扣擠或用雙手拇指推擠,糾正前后移位,要點：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠端，徐徐屈肘,尺偏型骨折復位后，術(shù)者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插并有橈傾，以防肘內(nèi)翻發(fā)生。,伸直型固定后壓墊放置示意圖,四夾板固定,固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90-110位置3周,髁上骨折復位前,髁上骨折復位后,1. 要麻醉：局麻或臂叢麻 2. 先矯重疊移位，旋轉(zhuǎn)

6、移位，側(cè)方移位，再矯前后移位 3. 尺側(cè)偏要矯枉過正，橈側(cè)偏矯正適可而止 4. 要恢復前傾角、提攜角 5. 屈肘位固定（90-110） 6. 固定6W，兒童一般4W 7. 定期復查X線片,注意事項：,（2）先骨牽引，再復位,傷后時間長（12d），局部損傷重，腫脹嚴重，并有水泡形成者：臥床休息，抬高患肢或做尺骨鷹嘴懸吊牽引(12kg),35d消腫后再復位,尺骨膺嘴骨牽引,牽引前,牽引中,去除牽引后,屈曲型骨折,方法：順勢拔伸牽引，糾正重疊移位，在牽引下，糾正旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)方移位 注意：復位的順序同伸直型骨折，但方向相反。 固定：屈肘位固定， 2周后改位,手術(shù)治療,適應證 1、開放性骨折 2、老年患

7、者 3、手法復位失敗者 4、復位后骨折斷端位置不能維持者 5、合并同側(cè)肱骨干或前臂骨折者 6、合并嚴重的血管受損者,術(shù)后1個月,術(shù)后一年,肱骨髁上骨折,治療上的幾個問題？,手法整復時尺偏畸形一定要糾正，“寧橈勿尺” 側(cè)方移位的糾正是關(guān)鍵，不必強求糾正前后移位 反復多次整復易發(fā)生骨化性肌炎 手術(shù)治療選擇要慎重 肘內(nèi)翻：發(fā)生率高占60%70%， 研究表明與前臂重力、骨骺損傷、 尺偏移位、再移位、固定有關(guān) 肘內(nèi)翻畸形的糾正手術(shù)宜在骨骺閉合后進行,肱骨外髁骨折,又稱肱骨外髁骨骺骨折,概述,肱骨外髁,骨折部位特殊,多發(fā)生在510歲兒童,晚期后遺癥明顯,肱骨外髁骨折遠端包括：整個肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、鄰

8、近的肱骨滑車,肱骨外髁是伸肌附著點,應用解剖,病因病機,骨折塊因伸肌牽拉出現(xiàn)移位,肱骨外髁被撕脫,骨折塊撞擊,摔倒時，肘部處于輕度屈曲外展位，橈骨頭撞擊肱骨外髁,骨折塊向后外上方移位,型骨折塊無移位,移位情況分為四 度,型骨折塊側(cè)方移位,型骨折塊翻轉(zhuǎn)移位,型骨折連同尺橈骨向尺側(cè)或橈側(cè)移位,診斷要點,1、肘外側(cè)為中心明顯疼痛 2、肘關(guān)節(jié)半屈曲位 3、肱骨外髁部位壓痛 4、旋轉(zhuǎn)移位可捫及骨塊，若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折 5、肘后三角關(guān)系改變,肱骨外髁骨折,X線檢查,無移位骨折，肱骨外髁端僅有一骨折線顯示,輕度移位骨折，在線片上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨片外移，偏離橈骨的縱軸

9、線。,翻轉(zhuǎn)移位,肱骨外髁骨折X線,肱外髁移位,治 療,肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復位和妥善固定，最大程度恢復肘關(guān)節(jié)功能。,治療方法的選擇,一、手法整復、夾板固定。 二、手法整復、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定； 三、切開復位克氏針內(nèi)固定。,一、手法整復、夾板固定,在整復翻轉(zhuǎn)移位型骨折時，將前移翻轉(zhuǎn)型骨折變成后移翻轉(zhuǎn)型骨折，然后復位時將骨折塊推向肘后方，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，以擴大肱橈關(guān)節(jié)間隙，利于翻轉(zhuǎn)的骨折塊復位。骨折塊復位后，再進行肘關(guān)節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點甚

10、為重要，以保證骨折的解剖復位和關(guān)節(jié)面的平整。,右肱骨外髁骨折，度翻轉(zhuǎn)移位，整復前,對于移位嚴重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復后骨折塊對位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法 鋼針撬撥復位,對于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復失敗及陳舊性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開復位內(nèi)固定。標準肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。 對陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實行切開復位及內(nèi)固定，治療結(jié)果尚較滿意。,固定,肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位 ，尺側(cè)肘關(guān)節(jié)上、下各放一固定墊，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶敷扎，肘關(guān)節(jié)伸直稍外翻位固定2周，改屈肘90固定1周,魚尾狀畸形 肱骨外髁增大，橈骨頭增大呈“蘑菇頭”，橈骨干骺端

11、增粗 肱骨小頭骨骺早閉 肱骨小頭骨骺缺血性壞死 肱骨外上髁骨骺提前骨化 骨折不愈合 肘外翻、內(nèi)翻畸形 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹,晚期并發(fā)癥,患兒6歲，摔傷右肘4月患兒4月前摔傷右肘，診斷為：肱骨外髁骨折。在當?shù)蒯t(yī)院行石膏外固定,石膏固定后,三周后去除石膏功能鍛煉,患者16歲，男，3歲時奔跑摔傷致右肘部腫痛，在當?shù)蒯t(yī)院石膏外固定，后發(fā)現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)畸形，但未予重視，近2周來覺右手小拇指麻木，來院就診，攝片示：右肱骨外髁陳舊骨折，骨不連，假關(guān)節(jié)形成，伴肘外翻畸形。,肱骨內(nèi)上髁骨折,為青少年常見的肘部損傷之一 通稱肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折,肱骨內(nèi)上髁骨折,概 述,兒童肘部損傷之一（舉重、投擲）,肱骨內(nèi)上髁 為屈肌群附著點，骨折性質(zhì)多為撕脫性骨折,構(gòu)成尺神經(jīng)溝，易傷及尺神經(jīng),關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,容易漏診,病因病機,骨折分類,一度,二度,三度,四度,臨床表現(xiàn)與診斷,1、肘內(nèi)側(cè)為中心明顯疼痛 2、肘關(guān)節(jié)半屈曲位 3、肱骨內(nèi)上髁部位壓痛 4、分離移位者可捫及活動的骨折塊 5、肘后三角關(guān)系改變 6、可合并尺神經(jīng)損傷,內(nèi)上髁撕脫,內(nèi)上髁撕脫 輕移位 (箭),內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)示意圖,內(nèi)上髁損傷（圖中分別為正常 撕脫 陷入）。屈肌、旋前肌