重癥患者的眼部護理

1、重癥患者的眼部護理,云南省第一人民醫(yī)院 龍達奇,1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危險性，以后這一結(jié)論不斷得到研究者的證實 重癥患者眼部并發(fā)癥輕重不一，病變可從角膜上皮脫落、感染直至潰瘍、穿孔、瘢痕形成等，嚴重者甚至留有永久性的視功能障礙或失明,眼部最易受傷害的部位是角膜，角膜是無供血器官，損傷后愈合緩慢 據(jù)澳大利亞循證護理中心(JBI)對3個臨床隨機對照試驗的系統(tǒng)評價得出的結(jié)論，監(jiān)護室患者角膜上皮脫落的發(fā)生率可達3.33%22%；更有研究資料發(fā)現(xiàn)，對使用鎮(zhèn)靜劑超過48h的患者甚至高達60%。 有研究發(fā)現(xiàn)患者最易發(fā)生角膜上皮脫落的時間是準(zhǔn)入ICU后的2-7天,人體

2、的眼保護機制,眼瞼的瞬目運動（每5-10秒一次）：使淚液均勻一致的分布于眼球表面，保持眼表濕潤，避免持續(xù)視覺刺激 眼瞼閉合狀態(tài)：可機械性的保護眼球防止異物進入并防止淚液揮發(fā)，保持角膜和結(jié)膜濕潤并封閉結(jié)膜囊防止干燥 眼表淚膜的完整：隨每次瞬目形成的覆蓋在眼表的淚膜在眼表是完整的，在兩次瞬目的短暫間歇期內(nèi)，淚膜不會破裂，完整的淚膜層對維持角膜和結(jié)膜上皮的健康非常重要,眼瞼閉合不全 眼保護機制受損 暴露性角膜炎 定義： 上下眼瞼不能完全閉合，使球結(jié)膜持續(xù)暴露在外，且每分鐘瞬目頻率少于正常值（每5-10秒一次）的一種體征。除少部分人在睡眠時可發(fā)生所謂“生理性眼瞼閉合不全”外，絕大部分眼瞼閉合不全都是一

3、種病理現(xiàn)象,暴露性角膜炎：由各種原因?qū)е卵鄄€不能完全閉合及瞬目運動障礙，致使眼表持續(xù)暴露，淚液蒸發(fā)過速不能正常濕潤角膜而發(fā)生角膜上皮損傷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院期間，清醒病人主訴畏光、流淚、有異物感和局限性眼痛，或眼部檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜水腫、充血、干燥、角膜上皮有細小點狀浸潤均判定為暴露性角膜炎,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素 護理干預(yù)策略,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,有研究顯示，所有患有眼瞼閉合不全的患者均有不同程度的結(jié)膜水腫，這樣的結(jié)果提示：結(jié)膜水腫甚至是導(dǎo)致眼瞼閉合不全的主要因素,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,結(jié)膜水腫的原因 1.機械通氣 正壓

4、通氣時較高的胸廓內(nèi)壓，尤其是使用較高的PEEP時，血液易滯留，引起頭部充血，眼眶出血，眼瞼損傷和結(jié)膜水腫 2.氣管內(nèi)插管的固定帶過緊，妨礙頸部靜脈回流，導(dǎo)致眼周組織體液潴留,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,結(jié)膜水腫的原因 3.體位 頭部未抬高或頭持續(xù)偏向一側(cè)時，下垂部位毛細血管內(nèi)流體靜水壓增高，處于較低位置的一側(cè)更易發(fā)生，且出現(xiàn)早而消退晚 4.低蛋白血癥；血漿膠體滲透壓降低 5.輸液較多較快；右心功能不全,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,結(jié)膜水腫的原因 6.嚴重的顱高壓 、腦水腫并發(fā)球結(jié)膜水腫 7.結(jié)膜富有彈性，延展性較大，與角膜等組織疏松相連，細胞外液較多時易在此聚集,引發(fā)ICU患者

5、眼部并發(fā)癥的危險因素,藥物的影響鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運動和眨眼反射減少甚至喪 失 神經(jīng)肌肉阻滯劑可干擾眼輪匝肌的運動，影響 眼瞼閉合,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,神經(jīng)系統(tǒng)的疾病 面癱、動眼神經(jīng)損傷、顱腦損傷、腫瘤等使患者閉眼困難 意識障礙 昏迷患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的機制類似使用鎮(zhèn)靜劑的患者，有研究認為，Glasgow評分低是眼部疾病的危險因素之一,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,淚液減少 眼瞼閉合不全引起淚液過度蒸發(fā)，影響淚膜的完整，角膜干燥增加了局部損傷感染的危險 阿托品、抗阻胺、三環(huán)類抗抑郁藥等會減少眼部分泌，加劇干燥 鎮(zhèn)靜劑的使用會縮短睡眠快速動眼期，而

6、快速動眼期的保護機制在于，攪動淚液增加角膜的氧供,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,淚液減少 長時間的眼瞼閉合 減少了來自于腦和眼對淚腺分泌的刺激，造成淚液分泌量下降從而使眼部相對干燥 另外人類的角膜需要PaO275mmHg來維持正常的功能，閉眼時PaO2降至55mmHg，長時間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險性，很大程度上是由于缺氧,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,護理操作 人工氣道的患者，護士吸痰時相對患者站立的位置以及習(xí)慣性的右手操作牽拉吸引導(dǎo)管經(jīng)過患者面部上方，被認為是氣道微生物播散至眼表種植的可能原因。 高流量的面罩給氧、無創(chuàng)通氣、 霧化，氣流沖擊眼球可能與角膜上 皮受損有關(guān),引發(fā)

7、ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素,營養(yǎng)失調(diào) 長期鼻飼進食容易引起營養(yǎng)失調(diào)，特別是維生素A缺乏會導(dǎo)致角膜軟化，繼而感染、穿孔 代謝紊亂、免疫功能低下、受損的精神狀態(tài)以及面部損傷干擾了眼保護機制,2002年澳大利亞循證護理中心（JBI）的系統(tǒng)評價概括了4個方面的護理干預(yù)策略： 清潔眼部 防止眼部干燥 促使眼瞼閉合 眼部護理流程,護理干預(yù)策略,清潔眼部 清潔眼瞼 每天3-4次用無菌棉球蘸取生理鹽水或滅菌水拭去眼瞼邊緣的分泌物 (生理鹽水會增加淚液蒸發(fā)率，37.5min后才能回到基線蒸發(fā)率) 沖洗結(jié)膜囊 （生理鹽水 滅菌水 3%硼酸溶液）分開眼瞼，沖洗上下穹窿部，并輕輕推動眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)

8、束后用棉球拭凈。建議仰臥位，避免一側(cè)分泌物或沖洗液流向另一側(cè)眼部,護理干預(yù)策略,防止眼部干燥 滴注眼藥水 深度鎮(zhèn)靜下機械通氣的患者，預(yù)防性滴注人工淚液（羧甲基纖維素鈉眼藥水），暴露性角膜炎的發(fā)生率明顯降低 涂敷眼藥膏、眼凝膠 （左氧氟沙星凝膠 羧甲基纖維素凝膠,護理干預(yù)策略,防止眼部干燥 貼敷凡士林紗布 聚乙烯膜（保鮮膜） 眼罩 在眼部周圍形成密閉的腔隙，防止淚液蒸發(fā)，阻止異物進入。 能有效地避免因吸痰操作不當(dāng)導(dǎo)致的眼部微生物定植而引發(fā)的角膜損害，避免高流量氧氣沖擊,護理干預(yù)策略,防止眼部干燥,護理干預(yù)策略,保鮮膜眼部護理方法 用生理鹽水棉球清潔眼部 準(zhǔn)備保鮮膜：根據(jù)病人的情況裁剪保鮮膜大小，

9、能從眉毛到顴骨完全蓋住整個眼睛 使用保鮮膜前將病人的眼瞼閉合 用保鮮膜覆蓋病人雙眼，輕壓保鮮膜的邊緣使其貼緊皮膚，形成密閉的腔隙 q8h清潔眼部及更換保鮮膜1次,護理干預(yù)策略,保鮮膜眼部護理法較之滴注法（藥水藥膏）， 對減少角膜上皮脫落的發(fā)生 更有效 更廉價 無需醫(yī)囑 早期干預(yù) 不影響重癥病人眼部及瞳孔的觀察,護理干預(yù)策略,促使眼瞼閉合 被動閉眼 眼瞼閉合不全有時是非常輕微的，不易覺察。如不進行被動閉合，使下1/3的角膜持續(xù)暴露成為暴露性角膜炎最常見的發(fā)生部位。 黏性膠帶、醫(yī)用粘貼膜 在眉毛和睫毛 處以小片紗布襯墊以免撕脫時損傷。 下眼瞼牽引縫合（Frost縫合） 嚴重水腫使結(jié)膜脫垂至眼瞼外時

10、有助于眼瞼的適當(dāng)閉合且使眼部檢查成為可能,護理干預(yù)策略,眼部護理流程 動態(tài)評估 眼瞼是否閉合 暴露的程度 有無充血水腫 分泌物的性質(zhì)、量 頭部抬高 避免頭部持續(xù)偏向一側(cè) 合理設(shè)置呼吸機參數(shù) 病情允許下維持較低水平的壓力支持通氣及PEEP，氣管插管固定帶松緊適宜，以能容納兩指為宜 吸痰時注意避免痰液污染 痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者也應(yīng)做結(jié)膜細菌培養(yǎng)（取材時用無菌棉簽向下方輕壓下眼瞼，以咽拭子輕壓下穹窿結(jié)膜,護理干預(yù)策略,眼部護理流程 保持眼部清潔 保持眼部濕潤環(huán)境 幫助閉合眼瞼 避免顱內(nèi)壓或眼壓增高 糾正營養(yǎng)失調(diào)和低蛋白血癥,李錚.盧惠娟.曹艷佩.陸肇曾， ICU患者眼部并發(fā)癥的危險因素與護理干預(yù) 中國實 用護理雜志2008年8月1日第24卷第8期上旬版 李錚，陸肇曾，曹艷佩，翁歡，顧妙娟，盧惠娟 昏迷患者角膜病變危險因素分析 護理 護理學(xué)雜 2008年1 2 月第23卷第2l期(外科版) 金丁