基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人常用藥物不良反應(yīng)研究及預(yù)防

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人常用藥物不良反應(yīng)研究及預(yù)防 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.010 隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面對(duì)的主要對(duì)象為社區(qū)老百姓，尤其是老年人居多。社會(huì)的快速老齡化和老齡人口數(shù)量的急劇增長(zhǎng)給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)1。老年人是一類較為特殊的人群，他們隨年齡增加，臟器功能和心理因素的改變，各種疾病的患病率會(huì)增高，用藥機(jī)會(huì)明顯較年輕人多且易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，這已危及了他們的健康與生命安全2，因此應(yīng)對(duì)老年人易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物慎重使用及密切觀察生命體征，進(jìn)一步提高和保障老年人的身體健康?，F(xiàn)將基層常用的七類藥物及不良反應(yīng)根據(jù)文

2、獻(xiàn)及臨床用藥情況分析報(bào)告如下。 心血管系統(tǒng)藥物 腎上腺素受體阻斷藥：腎上腺素受體阻斷藥主要治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)伴有高血壓或者心律失常更為適用，主要作用機(jī)制是通過(guò)受體阻斷作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期服用此類藥物可引起不良反應(yīng)，可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心衰等，對(duì)有病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾患者禁用。長(zhǎng)期應(yīng)用后對(duì)脂肪及糖代謝可產(chǎn)生不良影響，應(yīng)慎用于高脂血癥及糖尿病患者。主要代表藥物普萘洛爾的有效劑量差異較大，宜從小劑量開始，逐漸加量，久用停藥時(shí)要逐漸減量，以免導(dǎo)致心絞痛發(fā)作加劇或者心肌梗死。所以，應(yīng)用此類藥時(shí)，

3、不但要有針對(duì)性的給藥方案，而且不要突然停藥，以防加重患者病情。 強(qiáng)心苷類藥物：主要指老年患者常用的抗慢性心功能不全藥物，如地高辛、洋地黃苷等。該類藥物具有排泄快而蓄積性小的特點(diǎn)，一般口服用藥，小腸不能完全吸收，吸收率約75%，主要以原形由腎排除，尿中排出量為用量的50%70%。高血壓、瓣膜性及先天性心臟病、急慢性心功能不全為其主要的適應(yīng)癥。對(duì)心功能不全伴有快速心室率的心房顫動(dòng)有特殊療效，但在治療肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及維生素B1缺乏癥的心功能不全等方面效果較差。常見不良反應(yīng)主要是促心律失常、下腹疼痛、胃納不佳或惡心嘔吐、身體綿軟。少見的不良反應(yīng)包括視力模糊或“色視”、腹瀉、精

4、神抑郁或錯(cuò)亂等不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。要密切觀察臨床，合理調(diào)節(jié)藥物劑量以處理不良反應(yīng)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 解熱鎮(zhèn)痛劑：較常用的解熱鎮(zhèn)痛劑為阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚，其特點(diǎn)是吸收快且完全。該類藥按常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛的劑量服用，很少能引起不良反應(yīng)。但是長(zhǎng)期大量用藥且血藥濃度超過(guò)200g/ml時(shí)，就易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)隨血藥濃度的增高而增強(qiáng)。其不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐，胃腸道不良反應(yīng)為上腹疼痛等，長(zhǎng)期或大劑量服用或?qū)е挛改c道出血或潰瘍，耳鳴、聽力下降一般較少出現(xiàn)。此外，長(zhǎng)期服用或服用劑量過(guò)大，能導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克等。該類藥大多數(shù)的不良反應(yīng)在停藥后可消失，給身體造成的

5、損害也是可逆性的。研究表明，老年人服用該類藥物較青年人更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要原因是老年人肝臟代謝能力降低，藥物半衰期就會(huì)延長(zhǎng)。因此，老年人服用該類藥不但要有個(gè)體化用藥的用藥方案，還要嚴(yán)密觀察臨床反應(yīng)，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥代表藥物為地西泮，本品有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，與劑量有關(guān)。老年患者更易出現(xiàn)以上反應(yīng)。偶見低血壓、呼吸抑制、視力模糊、皮疹、尿潴留、憂郁、精神紊亂、白細(xì)胞減少。高劑量時(shí)少數(shù)人出現(xiàn)興奮不安。老年人長(zhǎng)期應(yīng)用地西泮，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，嗜睡，四肢無(wú)力，意識(shí)模糊等中樞抑制不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可致耐受與依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現(xiàn)，宜從小劑量用起。青

6、光眼、重癥肌無(wú)力等患者慎用。粒細(xì)胞減少、肝腎功能不良者慎用。老年人劑量減半。注射宜緩慢，以防止造成心血管與呼吸抑制。老年人因高級(jí)神經(jīng)功能衰退，對(duì)中樞抑制反應(yīng)較為敏感，所以，嗎啡容易使老年患者產(chǎn)生敵對(duì)情緒。哌替啶可引起呼吸暫停甚至死亡，因游離型藥物與受體結(jié)合結(jié)合較多，從而導(dǎo)致血漿蛋白結(jié)合率降低。因此，兩藥宜小劑量給藥，同時(shí)觀察其臨床反應(yīng)。 抗癲癇藥：此類藥物不良反應(yīng)小，常見齒齦增生，應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生和按摩齒齦。老年患者長(zhǎng)期服用后或血藥濃度達(dá)30g/ml可能引起惡心，嘔吐甚至胃炎，飯后服用可減輕。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，常見眩暈、頭痛，嚴(yán)重時(shí)可引起眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言不清和意識(shí)模糊，調(diào)整劑量

7、或停藥可消失；較少見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有頭暈、失眠、一過(guò)性神經(jīng)質(zhì)、顫搐、舞蹈癥、肌張力不全、震顫、撲翼樣震顫等。老年人慢性低蛋白血癥的發(fā)生率高，治療上合并用藥又較多，藥物彼此相互作用復(fù)雜，應(yīng)用本品時(shí)須慎重，用量應(yīng)偏低，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血藥濃度。老年患者多合并有糖尿病，與降糖藥或胰島素合用時(shí)，因本品可使血糖升高，需調(diào)整后兩者用量。 抗精神失常藥：此類藥物口服易吸收，但吸收不規(guī)則，個(gè)體差異甚大，吸收速度受胃內(nèi)食物和抗膽堿藥的影響。藥物及其代謝物主要經(jīng)腎臟緩慢排泄，長(zhǎng)期用藥停藥數(shù)周后，仍有藥物從尿中排出。氯丙嗪、奮乃靜、三氟丙嗪為常用吩噻嗪類抗精神失常藥，其震顫麻痹發(fā)生率高，且往往是永久性的。因此，老年人

8、在使用此類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循小劑量和個(gè)體化的原則，嚴(yán)密觀察，防止不良反應(yīng)發(fā)生。有癲癇史者、昏迷患者、嚴(yán)重肝功能損害者禁用。不能與腎上腺素合用，以免引起血壓急劇下降。目前多數(shù)采用靜脈滴注而避免靜脈注射，以免意外。對(duì)年老或體弱者均應(yīng)注意從小劑量開始，注射時(shí)尤應(yīng)注意耐受情況，緩慢給藥。老年人普遍對(duì)本類藥物的耐受降低，且易產(chǎn)生低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜以及不易消除的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。用量不能與青壯年等同，也不應(yīng)僅從年齡作推算。 抗生素類藥物 老年人服用該類藥時(shí)易引起不良反應(yīng)，主要原因是其耐藥性減弱。此外，其他因素也可影響該不良反應(yīng)的發(fā)生，如年齡、性別、用藥史等。年齡超過(guò)60歲的女性更易發(fā)生不良反應(yīng)。許多藥

9、物的代謝因老年人存在不同程度的腎功能障礙，而使其排泄受到限制，如大劑量青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素、磺胺類藥物等。因此對(duì)腎功能不全者，要慎重用藥或禁忌使用。老年人選用藥物時(shí)，若有條件，可在用藥之前先做培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，這樣能更準(zhǔn)確的選用抗菌素。老年人用藥要考慮抗菌素的排泄問題?？股氐牟涣挤磻?yīng)較為普遍，如青霉素過(guò)敏則對(duì)青霉素族的抗生素選用。長(zhǎng)期使用抗生素之后，再患變形桿菌感染及念珠球菌感染特別危險(xiǎn)，偶有葡萄球菌屬或腸球菌感染，往往是致命的。此外，抗生素可引起瘙癢癥，皮疹，消化道有惡心、嘔吐、腹瀉等3；根據(jù)以上分析，選用抗生素時(shí)應(yīng)極為慎重。 呼吸系統(tǒng)藥物 主要代表藥物為氨茶堿，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)在以

10、下幾個(gè)方面。心血管系統(tǒng)：血中茶堿濃度升高可導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)發(fā)生，有報(bào)告稱血藥濃度超過(guò)35g/ml，易導(dǎo)致室性心率失常、心臟毒性反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)發(fā)生，故心血管疾病者應(yīng)慎用此藥。呼吸系統(tǒng)：氨茶堿因降解不全，普通劑量或可發(fā)生嚴(yán)重中毒癥狀，如顫抖、頭昏、焦慮、失眠、視力紊亂、癲癇發(fā)作等，且可使支氣管痙攣加重。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：如抑郁、精神錯(cuò)亂及中毒性精神病等。氨茶堿為呼吸興奮劑，大劑量使用易導(dǎo)致嚴(yán)重心律不齊，老年人應(yīng)慎用，避免與咖啡因、麻黃堿及腎上腺素類藥物同時(shí)應(yīng)用，以免加重不良反應(yīng)。綜合以上情況，在應(yīng)用該藥時(shí)，要針對(duì)個(gè)體差異，制定針對(duì)性的給藥方案，治療劑量不要過(guò)大且要根據(jù)臨床反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物用

11、量。 消化系統(tǒng)藥物 消化系統(tǒng)疾病是老年人中的常見病，相關(guān)藥物的應(yīng)用極為普遍。社區(qū)醫(yī)師必須根據(jù)老年人的生理和病理特點(diǎn)，選擇合適的藥物，觀察藥效和不良反應(yīng)，調(diào)整劑量和用法。治療消化系統(tǒng)藥物如解痙藥阿托品可誘發(fā)或加重青光眼；治潰瘍藥西米替丁老年人易出現(xiàn)不良反應(yīng)，需慎用，用藥間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，劑量酌減；胃動(dòng)力藥西沙必利有增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，老年人宜減量。引用這些藥物時(shí)應(yīng)盡量留院觀察或隨診，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生以及及時(shí)處理不適癥狀。 利尿藥 目前，我國(guó)老年人因病服用利尿藥者很多，據(jù)資料，用利尿藥的老人有20%會(huì)引起低鈉血癥，由此而產(chǎn)生乏力、低血壓、體位性頭暈、意識(shí)模糊等癥狀；服用洋地黃的患者如同時(shí)服

12、用排鉀性利尿藥(如雙克、速尿、利尿酸)，可因低血鉀而引起洋地黃中毒；使用大劑量的速尿、利尿酸(主要是指注射)，可能引起耳聾；老年人的膳食中普遍缺鈣，使用速尿、利尿酸及氨苯喋啶會(huì)增加鈣從尿液中排出，使缺鈣現(xiàn)象加重，這在醫(yī)學(xué)上稱為藥源性營(yíng)養(yǎng)不良；活動(dòng)受限的老年人在使用利尿藥時(shí)可引起尿失禁。所以，老年人使用利尿藥要慎重，如確有必要，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。 抗帕金森病類藥物 常用的代表藥物為左旋多巴。常見的不良反應(yīng)有：胃腸反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食及便秘。這些癥狀的出現(xiàn)有明顯的劑量依賴性，劑量越大，不良反應(yīng)也越明顯。因此，剛開始服用左旋多巴時(shí)應(yīng)從小劑量開始，緩慢逐漸地增加劑量，或每次服用的劑量不

13、要太大，而增加服用的次數(shù)。心血管不良反應(yīng)：如直立性低血壓、心律失常等。直立性低血壓表現(xiàn)為改變體位時(shí)，如從坐位站起來(lái)出現(xiàn)頭暈的癥狀，一般多出現(xiàn)于剛開始服用左旋多巴的患者中，多在數(shù)周或數(shù)月后消失。少部分患者可出現(xiàn)心慌、心動(dòng)過(guò)速的癥狀，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。一般服用復(fù)合左旋多巴者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)明顯減少。睡眠障礙和精神癥狀：部分患者會(huì)出現(xiàn)失眠或者睡眠增多，但多不影響治療。少數(shù)患者在服藥后出現(xiàn)輕度精神混亂。另有少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀，如焦慮不安、妄想、幻覺等。這種現(xiàn)象常發(fā)生在黃昏后，在減少左旋多巴劑量或停藥后這些癥狀可減輕和消失。老年人由于器官功能減退，應(yīng)小劑量用藥并嚴(yán)密觀察，以防不良反應(yīng)發(fā)生。 討

14、論 在了解老年人機(jī)體生理生化特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同老年人的具體情況，其用藥原則一般有以下幾個(gè)方面4。 選藥原則：用藥要有明確的指征，即用藥前必須了解患者病史及現(xiàn)用藥情況，仔細(xì)分析癥狀，然后選擇合理的藥，盡可能減少用藥總數(shù)，同時(shí)合用的藥物以不超過(guò)34種為宜；能通過(guò)飲食、生活習(xí)慣、生活環(huán)境調(diào)整得以改善的，盡量不用藥。在選擇藥物時(shí)盡量不選擇不適合老年人用的藥物如腎毒性大的藥物、易引起抑郁癥的藥物、易引起體位性低血壓的藥物等。不可濫用滋補(bǔ)藥或抗衰老藥，中藥和西藥不能隨意合用。 劑量原則：老年人用藥計(jì)量應(yīng)由小逐漸加大，以求找到最合適劑量，一般采用成年人的1/22/3或3/4的劑量。要根據(jù)患者的具體情況，

15、實(shí)行劑量個(gè)體化原則。對(duì)一些治療指數(shù)較小的藥物需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 使用原則：治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)單；選擇適合老年人服用方便的藥物劑型；病情好轉(zhuǎn)的老年患者要及時(shí)停藥；做好老年患者的病史與用藥史的記錄；重視老年人的依從性；藥物的名稱、標(biāo)記應(yīng)簡(jiǎn)明醒，目包裝開啟方便；注意合理。 總而言之，現(xiàn)在社區(qū)面對(duì)的患者，老年患者占45%，關(guān)懷老年人，特別是關(guān)愛患有慢性疾病的老年人對(duì)有效地發(fā)揮藥物療效至關(guān)重要，可以采取形式多樣的措施，以提高老年患者用藥的依從性5。安全、有效是老年人合理用藥的目標(biāo)，有明確用藥指征時(shí)，要遵循個(gè)體化原則，針對(duì)性選擇療效可靠、并發(fā)癥及不良反應(yīng)小的藥物并排除明顯禁忌證。老年人用藥療程及劑量要適量，取得療效后可以減量或停藥，治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)更換其他藥物，以防藥源性疾病發(fā)生，讓所用藥物發(fā)揮最大治療效果的同時(shí)，把不良反應(yīng)降至最低，切實(shí)保護(hù)老年人的身體健康，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)增添一份自己的力量。 參考文獻(xiàn) 1 張建,華琦.我國(guó)人口老齡化