強(qiáng)直性脊柱炎

1、強(qiáng)直性脊柱炎,概述 強(qiáng)直性脊柱炎英文簡(jiǎn)稱：AS （Ankylosing spondylitis） 強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，以脊柱炎及骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志。 以中軸肌腱端炎和滑膜炎為主要特點(diǎn)，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的纖維化和晚期骨性強(qiáng)直,1,強(qiáng)直性脊柱炎歷史（1,幾千年前古埃及人骨骼標(biāo)本中曾發(fā)現(xiàn)從第頸椎至尾椎的所有椎體全部融合連接成一塊骨骼 2000年前，希臘名醫(yī)希波克拉底描述了一種疾病，患病者有脊椎和頸椎部疼痛，并可波及至骶骨 素問 痹論曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。,強(qiáng)直性脊柱炎歷史（2,1893年首次由俄國(guó)人Btchter

2、ev對(duì)此病做了比較詳細(xì)的描述 1897年和1898年Strumpell及Marie又分別詳細(xì)報(bào)道了此病，故曾以別捷列夫病和馬施二氏病命名 20世紀(jì)年代有了詳細(xì)的放射學(xué)檢查的記錄,強(qiáng)直性脊柱炎歷史（3,1961年在羅馬會(huì)議提出羅馬標(biāo)準(zhǔn)。 1963年國(guó)際抗風(fēng)濕聯(lián)盟將此病定名為強(qiáng)直性脊柱炎 年代初，Brewerton等發(fā)現(xiàn)本病具有強(qiáng)力的-抗原 1976年Wright根據(jù)類風(fēng)濕因子的陽性、陰性提出血清陽性和血清陰性關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎歷史（4,我國(guó)自50年代曾稱此病為類風(fēng)濕脊柱炎或中樞型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1982年我國(guó)第一次風(fēng)濕病專題學(xué)術(shù)會(huì)議決定采用強(qiáng)直性脊柱炎這一國(guó)際統(tǒng)一的命名 類風(fēng)濕脊柱炎和中樞型類風(fēng)

3、濕關(guān)節(jié)炎等診斷名稱均已停止使用,流行病學(xué),6,我國(guó)AS患病率：約0.3% 男性多見，女性病情較輕 遺傳傾向 發(fā)病年齡為10-40歲，高峰在15-35歲 50歲及8歲發(fā)病者少見,病 因,遺傳因素 有家族聚集發(fā)病傾向 HLA-B27 感染因素 細(xì)菌造成的胃腸道或泌尿道感染關(guān)系密切,7,AS與HLA-B27,AS患者HLA-B27陽性檢出率為90以上。而正常人HLA-B27陽性檢出率僅為57 HLA-B27陽性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%終將發(fā)展成強(qiáng)直性脊柱炎,HLA-B27與AS,HLA-B27基因可以影響疾病嚴(yán)重程度 目前已經(jīng)分析出HLA-B27的結(jié)構(gòu)及氨

4、基酸序列，根據(jù)DNA分型法，HLA-B27分為至少15亞型 B2704、2705、2702呈正相關(guān)，B2709、2706呈負(fù)相關(guān),其他可能致病基因有,LMP2基因 TAP等位基因 TNF、 補(bǔ)體、 B因子 HLA-B35、 HLA-B39、 HLA-B40、HLA-B60、 HLA-DR8,2、環(huán)境因素,一般認(rèn)為和感染有關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病與否，與細(xì)菌造成的胃腸道或泌尿道感染關(guān)系密切 腸道陰性桿菌,發(fā)病機(jī)制（1,分子模擬學(xué)說（Molecular mimicry theory） 有些細(xì)菌（如Klebsiella, Yersinia, Shigella spp.）的片段結(jié)構(gòu)與B27結(jié)構(gòu)上的凹槽有相

5、似之處，或許因而讓免疫細(xì)胞誤認(rèn)！-誤認(rèn)自己身上的正常細(xì)胞的B27（正常細(xì)胞都有B27）為入侵的細(xì)菌，因而引發(fā)自體免疫疾病,發(fā)病機(jī)制（2,受體學(xué)說(Arthritogenic peptide theory) 某些外來的細(xì)菌侵入人體后，會(huì)在關(guān)節(jié)等處產(chǎn)生一些抗原(可能是細(xì)菌的片段或代謝產(chǎn)物)。這些抗原可以與B27結(jié)合，并使得此結(jié)合后的復(fù)合體(B27+抗原)變成被免疫細(xì)胞攻擊的目標(biāo)，因而引發(fā)一連串的免疫反應(yīng),病理,關(guān)節(jié)病理 附著點(diǎn)炎：關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點(diǎn)炎癥是其主要病理的特點(diǎn)。炎癥可引起相應(yīng)的軟骨和骨出現(xiàn)病變，有骨破壞和新骨形成，最終附著端出現(xiàn)纖維化和骨化 滑膜炎：滑膜細(xì)胞肥大和滑膜增生 關(guān)節(jié)

6、外病理 虹膜炎、主動(dòng)脈根炎、心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、上肺纖維化和空洞形成、前列腺炎等，為纖維結(jié)締組織結(jié)構(gòu)炎癥,臨床表現(xiàn)（1,青年男性多見，發(fā)病年齡高峰為2030歲 40歲以后發(fā)病少見 起病隱匿,臨床表現(xiàn)（2）炎性腰背痛,炎性下腰痛與機(jī)械性下腰痛的鑒別,炎性下腰痛 機(jī)械性下腰痛 發(fā)病年齡 40歲 任何年齡 起病 慢 急 癥狀持續(xù)時(shí)間 3個(gè)月 4周 晨僵 1小時(shí) 30分鐘 夜間痛 常常 無 活動(dòng)后 改善 加劇 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 多有 無 背部活動(dòng) 各方向受限 僅屈曲受限 擴(kuò)胸度 常減少 正常 神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 少見 多見 血沉增快 常有 多無 骶髂關(guān)節(jié)X線異常 常有 常無,臨床表現(xiàn)（3,外周關(guān)節(jié)癥狀 髖關(guān)節(jié)、

7、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)受累多見 少見持續(xù)性和破壞性 發(fā)病年齡越小，髖關(guān)節(jié)破壞越嚴(yán)重， 預(yù)后越差 附著點(diǎn)炎癥 胸痛 頸僵痛 足跟痛,臨床表現(xiàn)（4,后期表現(xiàn) 腰椎各方向活動(dòng)度受限及胸廓活動(dòng)度降低 脊柱僵直自下而上發(fā)生 腰椎前凸曲線消失 胸椎后凸呈駝背畸形,臨床表現(xiàn)（5,關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性發(fā)作性，多見一側(cè)，首次發(fā)作約4-8周，一般無后遺癥，但常復(fù)發(fā)，需用皮質(zhì)激素治療。癥狀為眼睛紅腫充血、疼痛、流淚、畏光、視力模糊、角膜周圍充血、虹膜水腫，需做裂隙燈檢查可見前房滲出與角膜沉積。嚴(yán)重時(shí)可能失明 心血管表現(xiàn)：上行性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣膜下纖維化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等 肺部表現(xiàn) 本

8、病后期表現(xiàn)，上肺進(jìn)展性纖維化和大皰樣變 神經(jīng)肌肉、腎、前列腺受累,臨床表現(xiàn)（6,體癥 4字試驗(yàn) Schober試驗(yàn) 胸廓活動(dòng)度,22,關(guān)節(jié)表現(xiàn),中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn) 骶髂、腰椎、胸椎、頸椎 “由下而上”發(fā)展 周圍關(guān)節(jié)病變 髖、肩、膝、踝關(guān)節(jié)等,關(guān)節(jié)表現(xiàn),23,臀部的疼痛,腹股溝內(nèi)側(cè)的放射痛,膝,髖,踝腫痛,足跟痛,胸廓活動(dòng)度下降,外周關(guān)節(jié)受累特點(diǎn),發(fā)病年齡越小, 外周關(guān)節(jié)受累越明顯, 致殘性越高 極罕見手足小關(guān)節(jié)受累 下肢多于上肢 單/寡關(guān)節(jié)受累多于多關(guān)節(jié)受累 不對(duì)稱性多于對(duì)稱性 除髖關(guān)節(jié)以外, 膝和其它關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎癥狀多為間歇性, 臨床癥狀較輕 很少發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞的影像學(xué)證據(jù),24,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1,眼睛

9、：葡萄膜炎 多為眼前段 發(fā)生率約25-30% 心血管系統(tǒng)： 升主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，（均少見） 腎臟 淀粉樣變性 65:442-52,傳統(tǒng)治療藥物,非甾體抗炎藥（NSAIDs） 療效：抑制炎癥，快速消除關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，改善關(guān)節(jié)功能 副作用：撤藥后很快復(fù)發(fā)，腎毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反應(yīng)等 腎上腺糖皮質(zhì)激素 療效：迅速有效控制滑膜炎，緩解癥狀 副作用：不能阻止骨破壞，易引起：免疫、內(nèi)分泌、心血管、胃腸道、肌肉骨骼、皮膚等系統(tǒng)阻止不良反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素使用指征：非甾體抗炎藥過敏或療效欠佳，合并關(guān)節(jié)外癥狀者或局部用藥，兒童強(qiáng)直性脊柱炎。 改善病情抗風(fēng)濕（DMARDs） 目前，沒有充

10、分的證據(jù)支持傳統(tǒng)DMARDs對(duì)中軸炎癥的療效。 外周關(guān)節(jié)受累時(shí), 可考慮使用DMARDs, 首選柳氮磺吡啶(SSZ,65,生物制劑腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑,可顯著緩解AS臨床癥狀和體征，同時(shí)獲得臨床及放射學(xué)緩解 近期可控制癥狀，遠(yuǎn)期可改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能。 TNF拮抗劑起效快, 停藥后易復(fù)發(fā)。 ASAS推薦: 對(duì)于有中軸病變者, 應(yīng)用TNF拮抗劑之前無需嘗試傳統(tǒng)DMARDs,66,ASAS 2010 指南更新,兩種NSAIDs藥物充分治療4周無效后即可使用TNF拮抗劑 兩種NSAIDs藥物各使用2周, 或分別使用1周及3周都符合這一條件 NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后 NSAIDs藥

11、物充分治療3月改為4周時(shí)間, 防止了使用NSAIDs藥物無效的情況下繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)(心血管、胃腸道、腎毒性,67,ASAS：國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì),國(guó)內(nèi)已上市治療AS的生物制劑,TNF拮抗劑-融合蛋白 依那西普（益賽普 、恩利 、強(qiáng)克 ）(etanercept) 益賽普2005年在中國(guó)第一個(gè)上市 TNF拮抗劑-單克隆抗體 英夫利昔單抗（類克 ）（infliximab,68,外科治療,髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90 %達(dá)10 年以上,預(yù)后,通常為良性過程 髖關(guān)節(jié)受累是強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)后不良的標(biāo)志 強(qiáng)直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 強(qiáng)直性脊柱炎功能的