腎內(nèi)科學(xué)-課件模板-033(共84)

1、腎內(nèi)科學(xué) 課件模板-33,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 第一節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的認(rèn)識歷程 一、丙型肝炎病毒及人群感染率 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是1989年發(fā)現(xiàn)的一種小分子核糖核酸（RNA）病毒，屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。它是一種球形病毒，直徑3080nm,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,病毒最外層為帶脂質(zhì)的包膜（envelope），其內(nèi)是核衣殼（nucleocapsid），殼內(nèi)含有單股正鏈RNA基因組，由大約9500bp組成。 HCV在肝細胞內(nèi)復(fù)制，基因組兩側(cè)分別為5和3非編碼區(qū)，中間為開放性讀碼框（O

2、RF），編碼一條含有30083037個氨基酸的病毒前體多肽蛋白,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,編碼區(qū)從5端依次為核心蛋白區(qū)（C區(qū)）、包膜蛋白區(qū)（E1，E2NS1區(qū)）和非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2，NS3，NS4A，NS4B，NS5A和NS5B區(qū)）。C區(qū)編碼分子量為19kDa的核心蛋白構(gòu)成核衣殼。E1，E2NS1區(qū)編碼分子量為33kDa的E1蛋白及分子量為72kDa 的E2蛋白構(gòu)成包膜，E蛋白具有高度變異性，可導(dǎo)致病毒不斷逃避宿主的免疫應(yīng)答而維持HCV感染,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)能編碼幾種重要的蛋白酶，如病毒特異性解螺旋酶（virus-specific helic

3、ase，主要由NS3區(qū)編碼）及RNA依賴性RNA聚合酶（RNA-dependent RNA polymerase，主要由NS5區(qū)編碼），它們在病毒復(fù)制中發(fā)揮重要作用。 由于HCV的高度變異性，基因序列之間存在較大差異,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,2005年Simmonds等根據(jù)基因序列的差異將HCV分為6型及11個亞型。HCV基因型分布具有明顯的地域性，其中1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上，1b和2a基因型在我國常見，其中以1b型為主。 HCV主要通過血液傳播（包括輸血及血制品，靜脈濫用毒品，臟器移植等），另外還有母嬰垂直傳播、性交傳播及家庭日常接觸傳播等，其感染途徑

4、與人類免疫缺陷病毒（HIV）基本相同,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的平均感染率約為3%，估計約1. 8億人已感染HCV。不同國家和地區(qū)的感染率存在差異，例如加拿大和北歐為0. 3%，美國和中歐為0. 6%，日本和南歐為1. 2%1. 5%，我國為3. 2%，而非洲某些地區(qū)可高達3. 5%6. 4%。 二、慢性丙型肝炎病毒感染與混合性冷球蛋白血癥 慢性HCV感染的定義是感染后血清HCV RNA持續(xù)陽性6個月以上,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,慢性HCV感染可引起多種肝外并發(fā)癥，其中混合性冷球蛋白血癥（mixed cryoglobulinemia

5、）是重要并發(fā)癥之一。 冷球蛋白指在4C下沉淀的血清蛋白，根據(jù)組成可分為三種類型：型由單克隆免疫球蛋白組成，多為單克隆IgM或IgG，常見于淋巴增生性疾病如多發(fā)性骨髓瘤及華氏巨球蛋白血癥；型的抗多克隆免疫球蛋白抗體是具有類風(fēng)濕因子（RF）活性的單克隆IgM（免疫固定電泳檢查顯示幾乎全是IgM），它們與免疫球蛋白共同構(gòu)成免疫復(fù)合物如IgM-IgG等；型的抗多克隆免疫球蛋白抗體為多克隆IgM或多克隆IgG，也與免疫球蛋白共同構(gòu)成免疫復(fù)合物,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,型和型是由2種免疫球蛋白構(gòu)成，因此稱為混合性冷球蛋白血癥。近年發(fā)現(xiàn)慢性HCV感染是混合型冷球蛋白血癥的主要原因，型混合性冷

6、球蛋白血癥中95%的病例與HCV感染相關(guān)，型混合性冷球蛋白血癥30%50%的病例與HCV感染相關(guān)；而36%55%慢性HCV感染患者的血液中存在冷球蛋白,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,研究發(fā)現(xiàn)，HCV極易感染B淋巴細胞，這很可能是其導(dǎo)致冷球蛋白產(chǎn)生的初始因素。1996年意大利科學(xué)家發(fā)現(xiàn)CD81是HCV受體。HCV通過其包膜蛋白E2與B細胞膜上的受體CD81結(jié)合后，降低了B細胞的活化閾值，刺激多克隆的B細胞活化，產(chǎn)生了針對IgG的具有RF活性的多克隆IgM，首先形成型冷球蛋白血癥；進一步多克隆B細胞在病毒刺激后過度活化，發(fā)生了染色體易位和免疫球蛋白基因重排，轉(zhuǎn)化為單克隆B細胞的異常增生，

7、產(chǎn)生具有RF活性的單克隆IgM，即形成型冷球蛋白血癥,腎內(nèi)科學(xué)：第二章丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,混合型冷球蛋白血癥常引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)性系統(tǒng)性血管炎，臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀（詳見后述,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀 一、免疫復(fù)合物介導(dǎo)腎損害 丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HCV-GN）可以分為混合型冷球蛋白血癥腎小球腎炎（mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis，CGN）及非冷球蛋白血癥腎小球腎炎（non-cryoglobulinemic glomerulonephritis，nCGN），現(xiàn)將它們

8、的發(fā)病機制作一簡介,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,一）混合型冷球蛋白血癥腎小球腎炎 從1993年Johnson等首次報告慢性HCV感染伴混合型冷球蛋白血癥的患者發(fā)生膜增生性腎小球腎炎（MPGN）以來，HCV感染所致CGN（HCVCGN）已受到充分重視。 現(xiàn)在認(rèn)為，HCV-CGN是由HCV抗原、抗HCV抗體及具有抗IgG活性的IgM-RF形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球激活補體而致病,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,已發(fā)現(xiàn)IgM-RF與腎小球系膜基質(zhì)中的纖連蛋白（fibronectin）具有親和性，這能促進上述免疫復(fù)合物沉積于腎小球。動物實驗發(fā)現(xiàn)，將患

9、者血清冷球蛋白中的單克隆IgM注射給小鼠，可在小鼠腎小球中見到類似于冷球蛋白血癥的腎損害。 2007年Roccatello等對HCV-CGN的遺傳背景作了研究，發(fā)現(xiàn)本病呈腎炎表現(xiàn)患者DRB1 11 基因頻率顯著增加，而DRB1815 基因頻率顯著降低，提示前者可能與發(fā)病相關(guān)，而后者具有保護作用,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,二）非冷球蛋白血癥腎小球腎炎 HCV感染也能通過與乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）類似的機制引起nCGN（HCV-nCGN），它們是HCV抗原和抗HCV抗體形成免疫復(fù)合物沉積腎小球激活補體致病。2009年Cao等用免疫組化檢查，在3例HCV-

10、MPGN患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)HCV抗原成分（HCV-NS3）與IgM、IgG及補體一起沉積系膜區(qū)及毛細血管壁；在1例HCV相關(guān)膜性腎?。∕N）患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)HCV-NS3與IgG、IgM及補體一起沉積于毛細血管壁,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,這些發(fā)現(xiàn)均支持免疫復(fù)合物致病觀點。 二、病毒感染引起細胞病變效應(yīng) 病毒感染可引起細胞病變效應(yīng)（cytopathic effects），包括促細胞凋亡、生長或變性（transfomation）。在HCV感染的B淋巴細胞上已觀察到，HCV的核心蛋白能促細胞凋亡，而胞膜蛋白能促細胞生長及變性,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)

11、病機制研究現(xiàn)狀,所以，這些病毒蛋白之間的平衡狀態(tài)，能決定HCV感染的后果。 利用HCV-GN患者的腎活檢組織，2008年Fowell等做酶鏈聚合反應(yīng)（PCR）檢查，已在腎組織提取物中發(fā)現(xiàn)HCV RNA存在；而2005年Sansonno等應(yīng)用顯微切割技術(shù)分離患者腎小球及腎小管，也在這些分離組織中檢測到HCV RNA及HCV核心蛋白，這些研究都提示HCV有感染腎細胞可能,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,更重要的是近年還發(fā)現(xiàn)，HCV不必進入細胞及復(fù)制，只要通過細胞表面的某些受體附著到細胞上，就能引起細胞病變效應(yīng)。例如，2006年W?rnle等在HCV-MPGN患者的腎小球系膜

12、細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)Toll樣受體3（Toll-like receptor 3，TLR3）表達增強，并伴隨病毒載量增加，白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、單核細胞趨化蛋白-1 （MCP-1）及RANTES等細胞因子及趨化因子增多，和腎功能下降,腎內(nèi)科學(xué)：第二節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機制研究現(xiàn)狀,這一觀察為細胞病變效應(yīng)可能參與腎炎致病提供了某些線索,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷 一、病理改變 （一）混合型冷球蛋白血癥腎小球腎炎 HCV-CGN的病理表現(xiàn)主要為型MPGN，常發(fā)生于型混合型冷球蛋白血癥患者

13、。光鏡檢查可見系膜細胞增生及基質(zhì)增加，并插入基底膜與內(nèi)皮之間形成“雙軌征”，毛細血管袢呈現(xiàn)“分葉狀”。但是如下特點卻與原發(fā)性MPGN不同：大量單核-巨噬細胞和少數(shù)多形核白細胞滯留于腎小球毛細血管腔，使腎小球細胞數(shù)顯著增多；腎小球毛細血管腔內(nèi)可見“透明血栓”樣物質(zhì)，它們由含冷球蛋白的免疫復(fù)合物沉積形成，嗜伊紅染色陽性；部分病例還伴隨出現(xiàn)腎臟血管炎，中小動脈壁炎細胞浸潤及纖維素樣壞死,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,病理檢查可見大量腔內(nèi)“透明血栓”或（和）血管炎的病例，臨床上容易出現(xiàn)急性腎炎綜合征及腎功能迅速減退。 免疫熒光或免疫組化檢查常見IgM、IgG、補體C3和G1q呈顆

14、粒樣沉積于系膜區(qū)和腎小球毛細血管壁。輕鏈染色常見鏈沉積于系膜區(qū)、毛細血管壁及“透明血栓”中。CD68染色可見大量單核-巨噬細胞滯留于毛細血管腔,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,電鏡檢查常于內(nèi)皮下及腔內(nèi)“透明血栓”沉積物中見到呈現(xiàn)多種形態(tài)（纖維、微管、晶格及球狀等）的結(jié)晶物質(zhì)，提示冷球蛋白沉積。 （二）非冷球蛋白血癥腎小球腎炎 文獻報道，HCV-nCGN的病理類型也以型MPGN最常見，此外還有MN以及其他病理類型。這些患者的MPGN及MN的病理表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球疾病中的相同病理類型表現(xiàn)一樣，唯這些患者的血清可發(fā)現(xiàn)HCV-RNA及抗HCV抗體，而沒有冷球蛋白,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙

15、型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,在已報道的病例中，僅Cao等報道的少數(shù)病例檢查和發(fā)現(xiàn)了腎小球內(nèi)的HCV抗原，而絕大多數(shù)病例都未檢測腎小球內(nèi)HCV抗原及HCV RNA。 筆者認(rèn)為只根據(jù)HCV感染與腎小球腎炎并存就診斷HCV-nCGN是很不可靠的。所以，文獻中報道的其他HCV-nCGN如急性感染后腎炎、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、急進性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、纖維樣腎小球病、免疫觸須樣腎小球病及血栓性微血管病等疾病，是否真與HCV感染相關(guān)？并不十分清楚,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,二、臨床表現(xiàn) （一）混合型冷球蛋白血癥腎小球腎炎 HCV-CGN常呈現(xiàn)如下幾方面

16、表現(xiàn)： 1. HCV感染及肝炎表現(xiàn) 患者感染HCV后，首先是血清HCV RNA水平升高，412周后才逐漸出現(xiàn)肝炎表現(xiàn)及血清抗HCV抗體。多數(shù)患者在HCV感染的急性期并無癥狀，或僅出現(xiàn)輕度消化道癥狀及血清轉(zhuǎn)氨酶增高,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,所以絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為無黃疸型肝炎，僅少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，若不與HBV感染重疊更罕有重癥肝炎出現(xiàn)。 僅15%40%的急性丙型病毒肝炎病情能自限，而60%85%的患者將轉(zhuǎn)成慢性。患者出現(xiàn)肝脾腫大，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度持續(xù)增高或反復(fù)波動，血清HCV RNA及抗HCV抗體持續(xù)陽性（少數(shù)免疫功能低下者抗體可陰性,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎

17、炎的表現(xiàn)及診斷,慢性丙型病毒肝炎還常能進展成肝硬變及肝細胞癌。 2.混合型冷球蛋白血癥表現(xiàn) 文獻報道僅約13的患者會出現(xiàn)臨床癥狀，被稱為“混合型冷球蛋白血癥綜合征”（mixed cryoglobulinemia syndrome），包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、紫癜樣皮損、寒冷性蕁麻疹，雷諾現(xiàn)象、周圍神經(jīng)病（感覺異?；蚧顒诱系K）、肝脾淋巴結(jié)腫大及腎臟損害,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,個別患者還可以出現(xiàn)B細胞淋巴瘤。化驗血清冷球蛋白陽性，常伴RF陽性及明顯的低補體血癥（血清C3水平輕度降低，而C1q及C4水平明顯下降，甚至檢查不出）。 3.腎臟損害表現(xiàn) 臨床上約13HCV感染

18、伴型混合型冷球蛋白血癥的患者會出現(xiàn)腎損害，即HCV-CGN。冷球蛋白血癥多出現(xiàn)在腎損害前若干年，但有時二者也能同時出現(xiàn),腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)為非腎病或腎病范圍蛋白尿、鏡下血尿（變形紅細胞性血尿）、不同程度的腎功能損害及高血壓。據(jù)文獻統(tǒng)計，大約20%的患者呈現(xiàn)腎病綜合征，25%30%的患者呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，5%的患者出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭，10%15%的患者最后進入終末腎臟病（ESRD）。 （二）非冷球蛋白血癥腎小球腎炎 文獻中報道的絕大多數(shù)HCV-nCGN病例，正如前述，都沒有進行腎小球中HCV抗原或（和）HCV RNA的檢查，所以診斷并不準(zhǔn)確，其發(fā)病率

19、更無法統(tǒng)計,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,不過，有文獻報道在不伴冷球蛋白血癥的MPGN或MN患者中，HCV感染率為1%10%，這可以從另一側(cè)面粗略了解二者關(guān)系。HCV-nCGN中MPGN及MN的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎小球疾病中相同病理類型的表現(xiàn)相似，此處不擬再敘。 由于HCV感染可能出現(xiàn)HCV-CGN及HCV-nCGN，所以2008年“改善全球腎臟病結(jié)局”機構(gòu)（KDIGO）制訂的“慢性腎臟病患者預(yù)防、診斷、評估及治療丙型肝炎的臨床實踐指南”建議，HCV感染患者至少要每年檢查一次蛋白尿、血尿及腎小球濾過率（GFR），而慢性腎臟病患者也應(yīng)篩查HCV感染,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病

20、毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,該指南還建議HCV感染患者出現(xiàn)腎小球腎炎的臨床證據(jù)時即應(yīng)進行腎活檢。 三、對診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法的思考 至今國內(nèi)、外尚無統(tǒng)一的HCV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列標(biāo)準(zhǔn)似可參考： HCV-CGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在HCV感染，血清HCV RNA或（和）HCV抗體檢驗陽性；具有冷球蛋白血癥，血清冷球蛋白檢驗陽性，常伴補體C3、C4降低（C4降低尤明顯）；患腎小球腎炎，病理檢查符合MPGN，且腎小球毛細血管腔內(nèi)有大量CD68+ 細胞及“透明血栓”，沉積物中有輕鏈蛋白及特殊結(jié)晶物質(zhì),腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,能夠除外其他腎小球疾病。文獻中，診斷HCV-CGN通常不把

21、腎小球中檢出HCV抗原或（和）HCV RNA作為必備條件。 HCV-nCGN的診斷標(biāo)準(zhǔn)似可參照HBV-GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)包括如下幾方面指標(biāo)：存在HCV感染，血清HCV RNA或（和）HCV抗體檢驗陽性；患腎小球腎炎并能除外其他腎小球疾?。辉谀I小球內(nèi)檢出HCV抗原或（和）HCV RNA,腎內(nèi)科學(xué)：第三節(jié)丙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)及診斷,上面第條最重要，應(yīng)作為診斷的基本條件，但是，既往受試劑和實驗條件所限，文獻報道的絕大多數(shù)病例都沒有做此檢查，今后必須改進。 近年，美國密理博（Millpore）公司已生產(chǎn)出商品化的抗HCV-NS3單克隆抗體，可用于免疫病理檢查，檢測腎小球內(nèi)HCV-NS3抗原，應(yīng)該推廣應(yīng)