第四章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第二節(jié)顱腦損傷的康復(fù)

1、第二節(jié) 顱腦損傷的康復(fù),概 述,一）顱腦損傷定義： (traumatic brain injury, TBI,是致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanical distortion)引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙,按傷后腦組織與外界相通與否,閉合性損傷,開放性損傷,按損傷病理機(jī)制,原發(fā)性損傷：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷,繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫,二）顱腦損傷的分類,三）顱腦損傷的常見原因,一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定 （二）認(rèn)知功能障礙 （三）行為障礙 （四）言語(yǔ)障礙 （五）運(yùn)動(dòng)

2、障礙 （六）日常生活活動(dòng)能力 （七）顱腦損傷結(jié)局,功能評(píng)定,一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定,意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow coma scale, GCS,格拉斯哥昏迷量表,持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)： (persistent vegetative state, PVS) (1) 認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令； (2) 保持自主呼吸和血壓； (3) 有睡眠-醒覺周期； (4) 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言； (5) 能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼； (6) 可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)； (7)下丘腦及腦功能基本正常。 鑒別診斷： 短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識(shí)狀態(tài)、腦死亡,認(rèn)知功能 障礙,意識(shí)的改變

3、,皮質(zhì)盲和智能障礙,記憶障礙,聽力理解異常,忽略癥、體象障礙,失用癥、失認(rèn)癥,空間辨別障礙,二）認(rèn)知功能障礙,認(rèn)知功能障礙評(píng)定量表,神經(jīng)認(rèn)知行為篩選量表（NCSE） 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE,三）行為障礙,行為障礙,攻擊,癔癥,沖動(dòng),喪失自制力,嚴(yán)重的強(qiáng)迫觀念,無積極性,四）言語(yǔ)障礙,顱腦損傷患者言語(yǔ)障礙的特點(diǎn)： (1)言語(yǔ)錯(cuò)亂：錯(cuò)亂性言語(yǔ) ，答非所問 (2)構(gòu)音障礙常見 (3)命名障礙常見 (4)失語(yǔ)：約有50%為命名性,五）運(yùn)動(dòng)障礙,顱腦損傷患者運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)：多種多樣 肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響運(yùn)動(dòng)功能 (2)肌張力異常會(huì)影響運(yùn)動(dòng)控制 (3)平衡與協(xié)調(diào)障礙 (4)共濟(jì)失調(diào)、震顫、運(yùn)動(dòng)

4、反應(yīng)遲鈍等,六）日常生活活動(dòng)能力,獨(dú)立生活能力評(píng)定（FIM,七）顱腦損傷結(jié)局,格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale, GOS,經(jīng)早期康復(fù)處理后，一般12年以內(nèi)的治療， 主要在康復(fù)中心、門診或家庭完成,病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復(fù)治療， 患者處于恢復(fù)早期階段,病程在2年以上，各器官功能障礙恢復(fù)到一定水平， 以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主,康復(fù)治療,早期,恢復(fù)期,后遺癥期,一）早期康復(fù)治療,穩(wěn)定病情,提高其覺醒能力,預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)健忘癥康復(fù),促進(jìn)功能康復(fù),1. 康復(fù)目標(biāo),藥物和外科手術(shù)治療 減少腦水腫 治療腦積水 清除血腫 監(jiān)測(cè)腦壓和腦灌注 支持療法 避免低蛋白血癥 提

5、高機(jī)體免疫力 促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建,2. 康復(fù)治療,保持良姿位 感覺舒適 對(duì)抗痙攣模式 防止攣縮的體位 預(yù)防壓瘡,促醒治療 恢復(fù)大致順序： 自發(fā)睜眼覺醒周期變化逐漸能聽從命令開始說話 各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)和刺激方法 適宜的環(huán)境、特定的輸入 肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 針灸,排痰引流、保持呼吸道通暢 維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形,盡早活動(dòng) 刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空 改善灌注/通氣比值 如果自動(dòng)調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓 改善心理等,Tilt Table,物理因子治療 對(duì)于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法 支具的應(yīng)用 固定關(guān)節(jié)與功能位，預(yù)防攣縮與畸形

6、,高壓氧治療 提高血氧張力，增加血氧含量 增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量 提高血氧彌散和增加有效彌散距離 減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù) 收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性 改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺醒狀態(tài),二）恢復(fù)期康復(fù)治療,康復(fù)目標(biāo),減少患者的定向障礙和言語(yǔ)錯(cuò)亂,提高記憶、注意、思維、組織和學(xué)習(xí)能力,最大限度地恢復(fù)感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言功能 和生活自理能力,提高生存質(zhì)量,1. 康復(fù)目標(biāo),1）認(rèn)知障礙的治療,2）知覺障礙的治療,3）行為障礙的治療,4）運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、心理等治療,認(rèn)知障礙的治療 TBI患者常有記憶困難、注意力不集中、思維理解困難和判斷力降低等認(rèn)知障礙 記憶訓(xùn)練：PQRST法、編故事法等 注意訓(xùn)練：猜測(cè)游戲、刪除游戲、時(shí)間感訓(xùn)練等 思維訓(xùn)練：解決問題能力的訓(xùn)練,知覺障礙的治療 功能訓(xùn)練法 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練法 感覺運(yùn)動(dòng)法,行為障礙的治療 創(chuàng)造合適于行為治療的環(huán)境 藥物治療 行為治療,三）后遺癥期