國道G230線新縣段‘5_14’較大道路交通事故調(diào)查報告

1、2016年5月14日13時23分許，國道 G230線新縣境內(nèi)金蘭山辦事處山石門段發(fā)生一起較大道路交通事故，造成 9 人死亡、 21 人受傷，直接經(jīng)濟損失 470 余萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府領(lǐng)導高度重視，市委書記喬新江、市長尚朝陽、副市長謝天學等領(lǐng)導同志先后作 出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規(guī)做好事故處置、家屬安撫等工作，盡快查明事故原因、嚴肅追究 事故責任，同時要深刻吸取教訓、落實責任、嚴格制度、采取措施，切實加強道路交通安全監(jiān)管，遏制重特 大事故發(fā)生。依據(jù)安全生產(chǎn)法 和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 （國務院令第 493 號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定， 2016 年 5 月 16 日，

2、市政府批準成立了由市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、交通運輸局、市總工會以及新縣人民政府等有關(guān)部門和單位負責同志參加的國道G230線新縣段“5.14較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術(shù)、公路工程等專業(yè)技術(shù) 機構(gòu)參加事故檢測、鑒定工作。事故調(diào)查組按照 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效 ”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定 和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出 了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改

3、措 施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故車輛情況。1.豫S91138號中型普通客車（以下簡稱事故客車），登記所有人為新縣長安城鄉(xiāng)客運服務有限責任公司，車輛品牌型號為中通牌 LCK6601D3H，核載19人、事發(fā)時實載 30人。該車于2012年3月31日岀廠，2012年4 月 24 日在信陽市公安局交警支隊注冊登記，使用性質(zhì)為客運。截至事故發(fā)生時，未查詢到事故客車的事故及違法情況信息。截至事故發(fā)生時，未查詢到重型貨車的事故和違法信息（二）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。事故客車登記駕駛員為郭漢忠，事發(fā)當天，上官華軍屬臨時駕駛事故客車。3.谷仁義，男， “豫 AE6067 號 ”(三) 事故道路情

4、況。事故路段為 230 國道 605KM 處，該段公路為山嶺重丘區(qū)二級公路，路面結(jié)構(gòu)為瀝青混凝土路面，路面寬 9 米， 路基寬 12米，事故現(xiàn)場路面為雙向兩車道(寬 7.5米)，設(shè)計行駛速度 40 公里/小時。該公路始建于 2001 年4 月份， 2002 年元月完工， 2010 年進行過一次罩面， 2015 年進行過一次維修保養(yǎng)。事故地點 1 公里范圍內(nèi)設(shè)置有 “連續(xù)下坡 ”、“事故多發(fā)減速慢行 ”、“連續(xù)急彎 ”、“連續(xù)彎道 ”警示標牌 4個、路 口警示牌 5個，示警樁 35個，防撞護欄 200 米，波形護欄 150 米，導向反光標 43個，各類安全防護設(shè)施齊全 醒目，符合現(xiàn)行公路交通安全

5、設(shè)施設(shè)計規(guī)范(JTGD81-2006)要求。事故發(fā)生時，由北向南方向，事發(fā)點北4.6KM，樁號K600+300處設(shè)有70KM/小時限速牌；事發(fā)點北200M，樁號K604+700處設(shè)有事故多發(fā)減速慢行”警示牌；事發(fā)點南 250M，樁號K605+150處設(shè)有40KM/小時限速牌。由南向北方向為上坡路段，事發(fā)點南約3KM，樁號K601+900處設(shè)有事故多發(fā)減速慢行”警示牌，事發(fā)點北約 4.6KM處，設(shè)有70KM/小時限速牌。2002 年，交通運輸領(lǐng)域尚未提出公路安全設(shè)施 “三同時 ”要求，依據(jù)交通部行業(yè)規(guī)范，該路段安全設(shè)施建設(shè)符 合相關(guān)標準要求。經(jīng)委托信陽公路勘察設(shè)計院檢測，該事故點 1 公里范圍內(nèi)

6、主要技術(shù)指標均滿足規(guī)范公路工程技術(shù)標準(JTJ001-97)要求。具體情況見下表：主要技術(shù)指標規(guī)范值采用值路基寬度 8.5米12米路面寬度9米園曲線極限最小半徑R 60米65 米最大縱坡4.1%最小坡長 12咪135 米豎曲線極限最小半徑 45咪2800 米四）事故相關(guān)單位情況。郭家河聯(lián)合體。組建長安公司之前，“新縣-郭家河 ”班線共有 13輛微型面包車從事營運，車輛核載一般為 8人，分別屬于 13位車主，屬個體分散經(jīng)營， 13 位車主推選同為車主的陳良周為負責人。為了適應政策和新的市場 需要， 2007 年，縣運管部門牽頭組建長安公司，原微型面包車更換為核載 19 人的中型客車。限于資金和市

7、場 容量， 13 位車主商量組建聯(lián)合體，共同出資購買 6 臺中型客車，加入長安公司，自主經(jīng)營，自我管理，自負 盈虧，并推選陳良周為負責人。3.新縣城鄉(xiāng)汽車運輸中心。由原新縣運管所2002 年投資建設(shè)， 2014 年運管體制改革，新縣城鄉(xiāng)汽車運輸中心從運管部門剝離。現(xiàn)法定代表人樊永亮，全民所有制企業(yè)，經(jīng)營范圍為站務管理及提供站務信息服務、場站 建設(shè)、營運車輛二級維護檢測。按照運管部門的相關(guān)規(guī)定，長安公司所有車輛均應在該站發(fā)車。（五）長安公司違法營運情況。事故客車登記所有人為長安公司，實際所有人為郭家河聯(lián)合體，2015 年 12 月 24 日，長安公司與聯(lián)合體簽訂新縣農(nóng)村客運線路經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，

8、以單車每年 2200 元的轉(zhuǎn)讓費將線路經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給聯(lián)合體經(jīng)營；事 故客車長期站外發(fā)車，事發(fā)當天，未辦理租賃包車手續(xù)，也未按照規(guī)定報班；事故客車在站外接人后已嚴重 超員；事發(fā)當天，駕駛事故客車的駕駛?cè)瞬皇堑怯泜浒傅鸟{駛?cè)?。?jīng)查，目前新縣營運客車大多數(shù)為 “掛靠”車輛，以長安公司為例，該公司登記客車 192 臺，僅有 4臺屬自有車 輛，這些 “掛靠 ”車輛的車主、汽車駕駛?cè)碎L期游離于公司管理之外，無法履行安全責任。同時，新縣現(xiàn)有站 外發(fā)車點 3 個，長安公司 50 多臺客車長期站外發(fā)車，未納入安全監(jiān)管，未采取任何安全防范措施。六）天氣情況。2016年 5月 14日 13 ： 00-14:00 ，新

9、縣氣溫 23.020.9度，風速 1.93.0米/秒，風向為偏北；小雨，降水量為 0.1毫米；能見度 4200 4900 米。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2016年 5月14日 12點半左右，上官華軍接到喻仕猛的電話，讓其 13點半到新縣城關(guān)鐘畈小區(qū)接送參加其哥 喻仕林兒子婚禮的客人回郭家河。 13 點左右，小雨天氣，道路濕滑，上官華軍根據(jù)聯(lián)合體調(diào)度葉繼祥安排， 駕駛事故客車從新縣城關(guān)高架橋發(fā)車點出發(fā)，行駛到鐘畈小區(qū)，在一家餐館門口接到乘客 27 名，此時，車內(nèi) 已經(jīng)非常擁擠，多人沒有座位。13： 12 許，事故客車從餐館出發(fā)， 13： 14 許行駛至烈士陵園門前，接到喻

10、仕林的另兩名客人。隨后，事故客車沿 230 國道由北往南向郭家河方向行駛，行至 605KM 處，逢左轉(zhuǎn)彎下坡， 前方大約 20 多米處對方車道一輛大貨車相向行駛，大貨車后面有一小轎車正在超車，小轎車看到對方車道有 客車行駛立即回到自己車道；上官華軍看到小轎車超車立即采取緊急制動，由于道路濕滑，車輛失去側(cè)向附 著力使車輛尾部向其行駛方向右側(cè)發(fā)生甩尾并駛?cè)雽Ψ杰嚨溃c相向行駛的重型貨車發(fā)生碰撞，貨車前保險 杠與客車右側(cè)后輪上方正面接觸。事故造成兩車嚴重受損， 9 人死亡， 21 人不同程度受傷。（二）應急處置情況。接到報警后，新縣公安交警、消防迅速出動，并于13： 49 分許先后趕到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)

11、場進行封閉警戒，組織現(xiàn)場 60 余名消防官兵、公安干警和各類救援車輛20臺對傷者進行搶救。信陽市、新縣黨委政府迅速啟動應急預案，市長尚朝陽、市政法委書記王樂新、副市長謝天學、市公安局局長陳洪杰、市安全監(jiān)管局局長楊德 付、新縣縣委書記呂旅等領(lǐng)導同志親臨一線組織開展事故救援和現(xiàn)場勘察工作。省安全監(jiān)管局、公安廳、交 通運輸廳負責同志率工作組先后趕到事故現(xiàn)場，指導善后處理和事故調(diào)查工作。15： 00 時許，現(xiàn)場施救清理完畢，恢復交通。事故發(fā)生后，新縣縣委政府成立了 “一對一 ”工作組，認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確 認和賠償?shù)裙ぷ?。市、縣兩級衛(wèi)生部門均成立了醫(yī)療領(lǐng)導小組和救治專家組，

12、對每位傷者制定專門救治方案， 確保傷情得到妥善治療，其中 4 名重傷人員被送往武漢協(xié)和、同濟醫(yī)院及信陽中心醫(yī)院治療。三、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因5月 14日13:00，小雨天氣，道路濕滑；事故客車核定載客 19人，實際載客 30人，超過核定人數(shù) 11人，質(zhì) 量超重對車輛的制動性能、車輪附著力產(chǎn)生影響；事故客車速度相對較快，GPS顯示速度為66km/h ;上官華軍平時駕駛的車輛為江淮牌中型客車豫 S91327 號，受調(diào)度安排臨時駕駛事故客車，對事故客車情況不夠熟悉， 遇到情況采取措施不當，導致車輛駛?cè)雽Ψ杰嚨?。采取措施不當是事故發(fā)生的直接原因，車輛嚴重超員加重事故后果。（二）間接原因1.長安

13、公司企業(yè)管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實。長安公司違規(guī)轉(zhuǎn)讓線路經(jīng)營權(quán)，擅自將“新縣-郭家河 ”線路經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給郭家河聯(lián)合體，其他線路車輛也存在同樣問題；安全生產(chǎn)責任制不落實，未明確各運營聯(lián)合體、實際車主、車輛駕駛?cè)说陌踩熑?；?nèi)部管理松散，制度不健全，沒有建立完善GPS動態(tài)監(jiān)控等制度，沒有落實24小時GPS監(jiān)控值班制度，管理流于形式；對營運車輛失控漏管，只收費不管理； 50 多臺客車長期站外經(jīng)營，沒有落實日常安全檢查制度，未采取任何 安全防范措施；對車輛駕駛員安全教育培訓不到位。2.相關(guān)監(jiān)管部門履行監(jiān)管職責不到位（ 1）新縣道路運輸管理局。作為全縣客運市場主管部門，組織開展全縣道路運輸市場“三

14、年專項整治 ”、“打非治違 ”和“百日攻堅 ”工作不力，客運市場管理不到位；指導、監(jiān)督長安公司落實安全生產(chǎn)主體責任不到位；未依照有關(guān)法律法規(guī)對長安公司客運車輛長期站外經(jīng)營行為進行查處；對長安公司GPS動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)運行、 安全管理制度落實監(jiān)管不到位；營運證、線路牌發(fā)放、審核、審驗不嚴，未能依法查處違規(guī)轉(zhuǎn)讓線路經(jīng)營權(quán) 行為，未能糾正長安公司客運車輛 “掛靠 ”經(jīng)營行為；執(zhí)法不嚴，督促企業(yè)整改隱患不力。（ 2）新縣交通運輸局執(zhí)法所。作為交通運輸專門執(zhí)法部門，執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)不到位，未制定年度執(zhí)法計劃； 對長安公司客運車輛長期站外經(jīng)營的違法行為未能依法查處；路面巡查監(jiān)管不到位；執(zhí)法不嚴，對企業(yè)違法 違規(guī)行為查處不力