高血壓腦出血2015診療指南

1、高血壓腦出血,2015,診療指南,神經(jīng)外科,劉沖,2015,年,5,月,8,日，在國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和中華預(yù),防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的,2015,中國腦卒中大會(huì)上，由國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中,防治工程委員會(huì)編訂的“腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗,以下為中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范,制定者：國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)腦卒中防治系列規(guī),范指導(dǎo)編審委員會(huì),主任委員：王隴德院士,一、概述,腦出血,Intracerebral Hemorrhage,ICH,是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難,治性疾病之一，亞洲國家,ICH,占腦卒中患者的,25%-55,而歐美國,家,ICH,僅占腦卒中患者的,10%-15,I

2、CH1,個(gè)月死亡率高達(dá),35%-52,6,個(gè)月末仍有,80,左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘,疾的主要原因之一。規(guī)范,ICH,的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低,其死亡率和致殘率,二、腦出血的分類,腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性,Cerebral,Amyloid Angiopathy,CAA,腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中,凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認(rèn)的分類，歐洲將,ICH,分,為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學(xué)者,將,ICH,命名為非動(dòng)脈瘤性、非,AVM,性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原,發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可

3、,繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使,用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎,硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占,ICH,的,15%-20,原發(fā),性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓。在我國，雖未進(jìn)行大樣,本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá),70%-80,所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有,ICH,的,80%-85,本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療,三、輔助檢查,1,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢査是診斷,IC

4、H,的重要方法，主要包括：腦,CT,MRI,和腦血,管造影等,CT,及,MRI,能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血,腫周圍腦組織情況,CT,掃描：使用廣泛,ICH,在,CT,上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首,選的影像學(xué)檢査方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體,積,T,ml,/6*L*S*Slice,式中,L,為血腫的長軸,S,為短軸,Slice,為,所含血腫層面的厚度,cm,，目前有相關(guān)軟件可根據(jù),CT,圖像精確,計(jì)算血腫體積,多模式,CT,掃描：包括,CT,腦灌注成像,CTP,和增強(qiáng),CT,CTP,能夠反,映,ICH,后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng),CT,

5、掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù),MRI,掃描,ICH,在,MRI,上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長短而有所,不同：超急性期,0-2h,：血腫為,T1,低信號(hào),T2,高信號(hào)，與腦梗死,不易區(qū)別；急性期,2-72h,T1,等信號(hào),T2,低信號(hào)；亞急性期,3,天,3,周,T1,T2,均呈高信號(hào)；慢性期,3,周,T1,低信號(hào),T2,高信號(hào),MRI,在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于,CT,但,MRI,耗,時(shí)較長、費(fèi)用較髙、一般不作為,ICH,的首選影像學(xué)檢査,多模式,MRI,掃描：包括彌散加權(quán)成像,DWI,灌注加權(quán)成像,PWI,水抑制成像,FLAIR,梯度回波序列,GRE,和磁敏

6、感加,權(quán)成像,SWI,等，它們能夠?qū)?ICH,提供更多附加信息。如,SWI,對早,期,ICH,及微出血較敏感,2,腦血管檢查,腦血管檢査有助于了解,ICH,病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治,療方案。常用檢査包括,CTA,MRA,CTV,DSA,等,CTA,MRA,CTV,MRV,是快速、無創(chuàng)性評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜,脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形,動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā),病變的存在,CTA,MRA,DSA,全腦血管造影,DSA,：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無,動(dòng)脈瘤,AVM,及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小,

7、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn),3,實(shí)驗(yàn)室檢查,對疑似,ICH,患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié),助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手,術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前,全套檢査、心電圖及胸部,X,線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩,査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査,四、診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合,CT,等影像學(xué)檢査,ICH,般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診,斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷,需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn),1,有確切

8、的高血壓病史,2,典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球,3,DSA/CTA/MRA,排除繼發(fā)性腦血管病,4,早期,72,小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失,3,周后）增強(qiáng),MRl,檢査排除腦腫瘤,或海綿狀血管畸形,CM,等疾病,5,排除各種凝血功能障礙性疾病,五、治療,一）內(nèi)科治療,ICH,患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征,監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng),評估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部,CT,尤其是發(fā)病,3,小時(shí)內(nèi)行首次頭部,CT,患者，應(yīng)于發(fā)病后,8,小時(shí)、最遲,24,小時(shí)內(nèi)再,次復(fù)査頭部,CT,ICH,治療的首要原

9、則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止,繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解,質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各,種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥,1,控制血壓,急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加,了,ICH,患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究,ATACH,和急性腦出血積極降壓治療,研究,INTERACT,INTERACT-2,三個(gè)研究為,ICH,患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收,縮壓控制在,140mm Hg,以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對,3,個(gè)月的,病死率和致殘率沒有明顯改善。腦

10、出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓,但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因,CUSHING,反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓,常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等,常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素,II,受體阻滯劑,1,腎上腺素能受體阻滯,劑等,2,降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫,抬高床頭約,30,頭位于中線上，以增加頸靜脈回流,降低領(lǐng)內(nèi)壓,對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐,漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙,盼、依

11、托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等,藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和,或?qū)崪y,ICP20mmHg,可應(yīng)用脫水劑，如,20,甘露醇,1-3g/Kg,天）、甘油果糖、高滲,鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán),境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),3,血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示,ICH,患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損,傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常,范圍內(nèi),4,止血藥：出血,8,小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用,一般不超過,48,小時(shí)。對于凝血功能正常

12、的患者，一般不建議常規(guī)使,用止血藥,5,抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣,離子通道拮抗劑（尼莫地平,6,激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處,而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如,果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍,地塞米松或氫化可的松,7,呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮,氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者,應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療,8,神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議，有臨床,報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對臨床預(yù)后

13、有改善作用,9,體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫,治療,10,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性,潰瘍,11,維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊,亂,12,抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無,發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大,血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療,13,下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防,ICH,患者發(fā)生深靜脈血栓形成,和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能,避免,穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇,性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相

14、關(guān)栓塞事件,二）外科治療,外科治療,ICH,在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要,目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝,挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘,廢,1,基底節(jié)區(qū)出血,外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù),顳葉鉤回疝,CT,MRI,等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位,超過,5mm,同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過,1/2,同側(cè)腦池、腦溝模糊或,消失,實(shí)際測量顱內(nèi)壓,ICP,25mmHg,手術(shù)術(shù)式和方法,骨瓣開顱血腫清除術(shù)：一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入,路,在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，

15、抽吸證實(shí)為陳舊性血液,或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約,0.5-1.0cm,用腦壓板邊探査邊,分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫,個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后,檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血,材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納,骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下,降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng),傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的,病情及

16、術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路,小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步,驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨,上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約,4-5cm,在顳骨上鉆孔,1-2,孔，用銑刀銑成直徑,3cm,左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開。在,顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長,約,1cm,用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫,徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨,骨瓣，逐層縫合頭皮,神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除,血腫。在,CT,或,

17、B,超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組,織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清,除，以免引起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外,引流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固,止血,立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)）：根據(jù),CT,定位血腫部,位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開重要血管和功能區(qū),選擇局部浸潤麻醉，小直切口,2cm,切開頭皮，鉆孔后切開硬腦,膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械,穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留,置引流通道或引流管持續(xù)引流,3-5d,手術(shù)要點(diǎn)：無論采用何種入

18、路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù),對腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng),盡量顯微鏡下精細(xì)操作,要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破,裂出血的豆紋動(dòng)脈,腦皮質(zhì)切口一般不超過,2cm,保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力,度保持在,40mmHg,以內(nèi),輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍的腦,組織和血管,術(shù)后處理,血壓控制：同內(nèi)科治療,感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等,一般術(shù),后,3,天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿,或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則,a,選擇有效及敏感抗生素

19、,b,腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液,c,提高免疫力,治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療,d,控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦,出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道,管理,a,昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開,b,保持呼吸道通暢，防治肺,部感染,c,懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素,治療,d,加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持,e,重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有,呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持,體溫控制：體溫升高原因,a,顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛,網(wǎng)膜下腔出血,b,感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染,c,中樞性高熱：腦干丘腦出血或

20、腦疝后，體溫中樞功能紊亂,降溫措,施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制,正常范圍，盡量不低于,35,但不推薦長時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖,11.1mmol/L,以下,營養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,a,術(shù)前營養(yǎng)不良患,者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持,b,部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢,2-3,天內(nèi)不能恢,復(fù)正常飲食者,c,手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者,但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù),60,左右飲食的,病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障,礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持。術(shù)后營養(yǎng)支,持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng),用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量,25-30 KCAL/kg,若合并感染高熱者應(yīng)酌,情增加能量供給量,術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下