惡性腸梗阻專家共識

1、惡性腸梗阻專家共識,惡性腸梗阻（Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。對于常規(guī)手術(shù)無法解除梗阻及去除病因的晚期及終末期癌癥的惡性腸梗阻患者，不僅要承受嘔吐、腹痛、腹脹、無法進食等病痛的折磨，而且可能還要承受因臨床放棄治療，或持消極態(tài)度所致的精神痛苦,重要觀點,以患者為中心評價姑息治療，重視患者的感受 對原來認為外科治療是首選的觀點有所轉(zhuǎn)變，趨向更謹慎地采用手術(shù)治療 藥物治療，尤其是阿片類和奧曲肽藥物治療的選擇有重要地位,內(nèi)容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 惡性結(jié)直腸梗

2、阻的內(nèi)鏡治療 藥物對癥治療,相關(guān)共識對 MBO 的界定1,腸梗阻的臨床表現(xiàn)（病史/查體/影像學(xué)檢查） 難治性腹腔內(nèi)腫瘤或非腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤伴有明確腹膜內(nèi)病灶，出現(xiàn) Treitz 韌帶以下部位的腸梗阻,1. Anthony T, Baron T, Mercadante S, et al. Report of the clinical protocol committee: development of randomized trials for malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 2007;34:S4959,導(dǎo)致 MBO 的常見惡性

3、腫瘤,結(jié)直腸癌患者中有10%28%會在病程中出現(xiàn)MBO1 卵巢癌患者中有20%50%有腸梗阻癥狀1 乳腺癌或黑色素瘤是引起惡性腸梗阻的最常見的非腸道腫瘤2 另據(jù)報道胃癌引發(fā)惡性腸梗阻約占30 3,1. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 2002;12:13543. 2. Krouse RS. The international conference on malignant bowel obstruction: a meeting o

4、f the minds to advance palliative care research. J Pain Symptom Manage 2007;34:S16. 3。Ali sidgiqui，et al：desease and sciences 2007 52（1）276281EJC,MBO 的病生理機制,機械性腸梗阻 腸腔外占位性病變導(dǎo)致梗阻：原發(fā)腫瘤增大或復(fù)發(fā)，腸系膜和網(wǎng)膜腫物，腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等壓迫腸壁。 腸腔內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：腫瘤在腸腔內(nèi)生長所致。 腸壁內(nèi)占位性病變導(dǎo)致梗阻：皮革腸，腫瘤在腸壁內(nèi)生長導(dǎo)致腸運動障礙,MBO 的病生理機制,動力性腸梗阻/功能性腸梗阻

5、腫瘤浸潤腸系膜或腸壁肌肉和神經(jīng)、或惡性累及腹腔神經(jīng)叢 假性腸梗阻（CIP）: 化療藥物所致的神經(jīng)損害、副癌綜合征性神經(jīng)病變（尤其多見于肺癌患者）、副癌性假性腸梗阻,MBO 的臨床表現(xiàn),腹部痙攣性痛、惡心、嘔吐和腹脹 癥狀漸進性的加重：頻率漸增，持續(xù)時間漸長 排便或排氣后緩解,MBO 初步判斷和治療,仔細排除急腹癥的可能 初步判斷梗阻的部位和性質(zhì) 補液治療 鼻胃管引流減壓,根據(jù)病史和癥狀判斷腸梗阻的部位,影像學(xué)檢查,腹部平片：直立位+仰臥位 胃腸道對比造影：建議使用泛影葡胺 腹部CT 內(nèi)鏡檢查,評價和治療惡性腸梗阻患者的流程圖,有腫瘤病史的患者 出現(xiàn)腸梗阻癥狀,影像學(xué)檢查CT/MRI,臨床評估,

6、患者因素,臨床決策,技術(shù)因素,與患者及家屬商定最終治療方案,MBO 臨床決策 影響治療效果的因素,梗阻程度 病變類型 腫瘤臨床分期及總體預(yù)后 之前和未來可能進行的抗腫瘤治療 患者的健康和體力狀況,MBO 臨床決策強調(diào)以患者為中心評價姑息治療,癥狀的緩解：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐 生活質(zhì)量的改善：有限進食、營養(yǎng)狀態(tài)改善、不良心理狀態(tài)改善、回歸社會家庭等 臨終前的生活質(zhì)量：家庭護理負擔(dān)減輕等,MBO 臨床決策通常并非急癥,醫(yī)生有必要也有條件以提高患者的生存質(zhì)量為目標(biāo)，權(quán)衡各種治療方案的利弊 對癥治療 手術(shù)治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺引流術(shù)治療腸梗阻,內(nèi)容,M

7、BO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療 藥物對癥治療,MBO 手術(shù)治療 是否選擇手術(shù),患者、家屬和醫(yī)生首先應(yīng)建立實際的治療預(yù)期，避免無用的和可能傷害患者的治療手段 告知患者所有可以選擇的治療方案：手術(shù) vs 非手術(shù)治療 告知患者手術(shù)治療現(xiàn)實的預(yù)期收益和相關(guān)風(fēng)險,MBO 手術(shù)治療 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥,粘連引起的機械性梗阻 局限腫瘤造成的單一部位梗阻 對進一步化療可能會有較好療效的患者（化療敏感者,MBO 手術(shù)治療 絕對禁忌癥,近期開腹手術(shù)證實無法進一步手術(shù) 既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移 累及胃近端 影像學(xué)檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運動功能

8、障礙 觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物 大量腹水，引流后復(fù)發(fā),MBO 手術(shù)治療 相對禁忌癥,高齡 一般情況差 有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀（如呼吸困難） 腹腔外疾?。ㄈ鐝V泛轉(zhuǎn)移、胸水） 營養(yǎng)狀態(tài)較差（如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥） 既往腹腔或盆腔放療,MBO 手術(shù)治療 - 手術(shù)方案,松解粘連 腸段切除 腸段吻合 腸造瘺,NCCN腫瘤實踐指南2009年版,數(shù)周數(shù)日 （瀕臨死亡,與手術(shù)相比，藥物治療是更適宜的選擇 評估治療目標(biāo)有助于指導(dǎo)干預(yù)方案（例如：減少惡心、嘔吐，允許患者進食，減輕疼痛，允許患者回家或接受家庭護理,藥物治療 靜脈或者皮下補液 內(nèi)鏡治療鼻胃管引流 僅當(dāng)其他措施無法減輕嘔吐

9、時方考慮,MBO 手術(shù)治療小結(jié)：應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對某些有選擇的MBO患者有益,MBO 手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無定論，存在高度的經(jīng)驗性和選擇性 手術(shù)存在很多禁忌 手術(shù)未必是最好的選擇 消除腫瘤，降低腫瘤負荷是手術(shù)的首要目標(biāo)，對患者生存預(yù)期、生活質(zhì)量的判斷尚缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)更加慎重地選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療只對某些有選擇的MBO的患者有益,內(nèi)容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療 藥物對癥治療,胃十二指腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療,胃出口梗阻（GOO）和近端小腸梗阻 腹腔、盆腔惡性腫瘤：胰腺癌、遠端胃癌、膽囊癌、膽管癌、卵巢癌 腹腔外

10、惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌,用于胃和小腸近段梗阻治療的內(nèi)鏡技術(shù),植入自張性金屬支架（SEMS）來解除梗阻，緩解患者的癥狀 經(jīng)皮行胃造瘺（PEG）引流術(shù) 適于預(yù)后不佳、生存時間有限的患者,循證醫(yī)學(xué) 內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢,支架植入技術(shù)的成功率 90%，支架植入后惡心、嘔吐的緩解率和耐受經(jīng)口進食的成功率大于75% 1-4 內(nèi)鏡下支架植入技術(shù)能縮短胰腺癌繼發(fā)胃出口梗阻患者的住院時間，減低圍手術(shù)期死亡率 5,6 內(nèi)鏡術(shù)后開始經(jīng)口進食的時間短于胃腸旁路手術(shù) 5,7,1 .Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, et al. Self-expandable metal stent placeme

11、nt for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centre. Clin Radiol 2007;62:73844. 2. Telford JJ, Carr-Locke DL, Baron TH, et al. Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter

12、study.Gastrointest Endosc 2004;60:91620. 3. Dormann A, Meisner S, Verin N, et al. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004;36:54350. 4. Nassif T, Prat F, Meduri B, et al. Endoscopic palliation of malignant gastric

13、outlet obstruction using self-expandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 2003;35:4839. 5. Espinel J, Sanz O, Vivas S, et al. Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical palliation. Surg Endosc 2006;20:10837. 6. Lillemoe KD, Cameron JL, Harda

14、cre JM, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999;230:3228. discussion 328-30. 7. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof GV, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet

15、 obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007,循證醫(yī)學(xué) 內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥,再梗阻：食物嵌頓導(dǎo)致的支架梗阻和腫瘤生長造成1 支架移位：可能由治療過程中腫瘤體積減小造成1 再次行介入治療的比例高于手術(shù)治療的患者2,3,1. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment of choic

16、e? Gastrointest Endosc 2004;60:10107 2. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Hof GV, et al. Gastrojejunostomy versus stent placement in patients with malignant gastricoutlet obstruction: a comparison in 95 patients. J Surg Oncol 2007. 3. Wong YT, Brams DM, Munson L, et al. Gastric outletobstruction secondary

17、 to pancreatic cancer: surgical vs endoscopic palliation. Surg Endosc 2002;16:3102,內(nèi)鏡治療胃十二指腸惡性梗阻的適應(yīng)癥,腫瘤累及腸段長度短 梗阻部位單一 位于幽門或近端十二指腸 一般狀況中等或良好 預(yù)期生存時間大于30天,胃十二指腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理1,植入另外一枚支架 激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃 氬等離子凝固器治療,1. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant gastroduodenal obstruction

18、with self-expanding metallic stents: the treatment of choice? Gastrointest Endosc 2004;60:10107,內(nèi)容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療 藥物對癥治療,惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療,療效及安全性的系統(tǒng)性回顧,1. Khot UP, Wenk Lang A, Murali K, et al. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89

19、:1096102. 2. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastro 2004;99:20517,結(jié)直腸支架植入術(shù)后再梗阻的處理1-4,植入另外一枚支架 內(nèi)鏡下行擴張術(shù) 激應(yīng)用Nd:YAG激光清掃,1 . Camunez F, Echenagusia A, Simo G, et al. Malignan

20、t colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: Effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000;216:4927. 2 . Law WL, Chu KW, Ho JW, et al. Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advancedmalignancies. Dis Colon Rect

21、um 2000;43:15227. 3. Nash CL, Markowitz AJ, Schattner M, et al. Colorectal stents for the management of malignant large bowel obstruction. Gastrointest Endo 2002;55:AB216. 4. Pothuri B, Guiguis A, Gerdes H, et al. The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstruction due to recurren

22、t gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:5137,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）引流術(shù),長期留置鼻胃管引流的缺點： 干擾咳嗽，患者無法通過咳嗽排出肺內(nèi)分泌物 長期留置患者會越來越不舒服 影響美觀，使患者無法外出,PEG置管的優(yōu)勢,安全快捷地緩解癥狀 避免手術(shù)風(fēng)險 避免留置鼻胃管的不便,PEG 置管術(shù)的相關(guān)研究,Campagnutta等1報道了34 名應(yīng)用PEG引流術(shù)姑息治療婦科腫瘤所致腸梗阻的患者，使用15號和20號胃管，94%患者PEG置管成功，84.4%患者癥狀緩解，耐受經(jīng)口進流質(zhì)或軟食的中位時間為術(shù)后74天。 Pothuri等2的回顧性研究顯示

23、，98%進展期復(fù)發(fā)性卵巢癌患者留置28號PEG胃管是可行的，即使腫瘤已包裹胃、廣泛播散和形成腹水,1. Campagnutta E, Cannizzaro R, Gallo A, Zarrelli A, Valentini M, De Cicco M, et al. Palliative Treatment of Upper Intestinal Obstruction by Gynecological Malignancy: The Usefulness of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Gynecologic Oncology 1996;62:

24、1035. 2. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, Shike M, Ben-Porat L, Sabbatinin P, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecologic Oncology 2005;96:3304,內(nèi)容,MBO的決策 MBO的外科治療 胃十二指腸梗阻的內(nèi)鏡治療 惡性結(jié)直腸梗阻的內(nèi)鏡治療 藥物對癥治療,歐洲姑

25、息治療協(xié)會工作組晚期腫瘤患者MBO藥物治療建議,鎮(zhèn)痛藥 根據(jù)WHO指南 強烈推薦,抗膽堿能藥物 丁溴東莨菪堿 氫溴酸東莨菪堿,持續(xù)疼痛,絞痛,給藥方式 持續(xù)皮下給藥（CSI） 持續(xù)靜脈給藥CIV） 經(jīng)皮膚給藥,減少胃腸道分泌 1、抗膽堿能藥物 丁溴東莨菪堿（40-120mg/d） 甘羅溴銨（0.1-0.2mg，tid，sc或iv） 氫溴酸東莨菪堿（0.8-2.0mg/d） 和/或 2、生長抑素類似物 奧曲肽0.2-0.9 mg/d，civ或csi,止吐治療 胃復(fù)安（僅用于不全腸梗阻及沒有絞痛的患者） 氟哌啶醇（5-15mg/dCSI） 甲氧異丁嗪 （50-150mg/dCSI） 鎮(zhèn)靜藥 氯吡嗪

26、（25-75mg/d直腸給藥） 氯丙嗪 （50-100mg/d直腸給藥/皮下） 抗組胺藥鹽酸嗎嗪（100-150mg/d皮下或直腸 給藥,惡心嘔吐,MBO的藥物對癥治療控制腹痛、減少惡心嘔吐、改善臨終生存質(zhì)量,緩解持續(xù)性的腹痛和腸絞痛 在不使用鼻胃管的情況下將患者的嘔吐減輕到可接受程度（如12次/24小時） 減輕惡心嘔吐 能夠出院，以便在家里或臨終關(guān)懷醫(yī)院接受治療,阿片類、奧曲肽和莨菪堿類藥物被重點強調(diào),鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用,根據(jù)WHO指南1應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，主要為強效阿片類藥 阿片類藥物的劑量須根據(jù)需要滴定調(diào)節(jié)，通常腸外給藥 若使用阿片類藥物后絞痛依然存在，應(yīng)考慮聯(lián)用丁溴東莨菪堿或氫溴東莨菪堿2-7,1.

27、 World Health Organization. Cancer Pain Relief. Second ed. Geneve: WHO; 1996. 2. Hofmann B, Haheim LL, Soreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg 2005;92:8029. 3. Pothuri B, Guiguis A, Gerdes H, et al. The use of colorectal stents for palliation of large bowel obstru

28、ction due torecurrent gynecologic cancer. Gynecol Oncol 2004;95:5137. 4.Fainsinger RL, Spachynski K, Hanson J, et al. Symptom control in terminally ill patients with malignant bowel obstruction. J Pain Symptom Manage 1994;9:128. 5. Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of ino

29、perable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumouri 1990;76:38993. 6. Mercadante S. Pain in inoperable bowel obstruction. Pain Digest 1995;5:913. 7. De Conno F, Caraceni A, Zecca E, Spoldi E, Ventafridda V. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secre

30、tions in patients with gastrointestinal obstruction. J Pain Sympt Manage 1991;6:4846,阿片類藥物治療MBO的多種適宜的給藥途徑,皮下給藥 靜脈給藥 經(jīng)皮給藥,惡心、嘔吐的藥物治療,能夠減少胃腸道（GI）分泌的藥物：如抗膽堿藥（丁溴東莨菪堿、氫溴東莨菪堿、格隆溴銨）和/或生長抑素類似物（奧曲肽）1-4 中樞性止吐藥：可單用，也可與減少GI分泌的藥物聯(lián)用,Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, et al. The management of inoperable gastr

31、ointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumouri 1990;76:38993. 2. De Conno F, Caraceni A, Zecca E, Spoldi E, Ventafridda V. Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. J Pain Sympt Manage 1991;6:4846. 3. Rip

32、amonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:2334. 4. Me

33、rcadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:18891,關(guān)于奧曲肽：是一種合成的生長抑素類似物，特異性較強，作用時間長,奧曲肽抑制惡心嘔吐的作用機制,抑制GI激素的釋放和活性 通過減少胃酸分

34、泌、減緩腸蠕動、減少膽汁量、增加粘膜分泌量和減少內(nèi)臟血流量調(diào)控GI功能 減少GI內(nèi)容物，提高細胞間隙內(nèi)水和電解質(zhì)的吸收量,1. Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, Galeazzi G, Boffi R. The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction: pre-clinical and clinical results. Tumouri 2001;87:19. 2. Anthone GJ, Bastidas JA, Orlandle MS, Yeo CJ. Direct proabsorp

35、tive effect of octreotide on ionic transport in the small intestine. Surgery 1990;108:113642,奧曲肽有效緩解部分性腸梗阻的機制,降低腸腔內(nèi)的高張力 阻斷高張力狀態(tài)所造成的“擴張-分泌-擴張”的惡性循環(huán),奧曲肽和丁溴東莨菪堿藥效比較,兩項前瞻性隨機研究結(jié)果顯示1,2： 奧曲肽能顯著減少GI分泌量和每天嘔吐的次數(shù)，緩解惡心，效果優(yōu)于丁溴東莨菪堿 當(dāng)兩種藥物之一無法奏效，聯(lián)合用藥可能改善GI分泌,1. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno

36、F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction having a nasogastric tube. A prospective, randomized clinical trial. J Pain Symptom Manage 2000;19:2334. 2. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff

37、 L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Supportive Care in Cancer 2000;8:18891,其他奧曲肽相關(guān)研究結(jié)果,最近一項進展期癌癥患者的研究顯示1：奧曲肽與甲氧氯普胺、地塞米松和早期推注泛影酸聯(lián)合應(yīng)用。絕大部分患者在15天內(nèi)即可恢復(fù)胃腸道通暢并預(yù)防腸梗阻再發(fā)生，直到死亡 腸梗阻患者可在圍手術(shù)期應(yīng)用奧曲肽來改善患者的一般狀況

38、，然后聯(lián)合靜脈補充水和電解質(zhì)、留置鼻胃管和使用抗生素2,3,1. Mercadante S, Avola G, Maddaloni S, et al. Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients. Support Care Cancer 1996;4:3934. Mercadante S, Kargar J, Nicolosi G. Octreotide may prevent definitive intestinal obstruction. J Pain

39、Symptom Manage 1997;13:3525. 3. Sun X, Li X, Li H. Management of intestinal obstruction in advanced ovarian cancer: an analysis of 57 cases in Chinese. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1995;17:3942,奧曲肽在 MBO 治療中的意義,用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備，縮短準(zhǔn)備時間，提高準(zhǔn)備質(zhì)量 用于圍手術(shù)期管理，減少術(shù)后并發(fā)癥 保守治療，減輕或緩解不完全性梗阻的癥狀 用于喪失手術(shù)機會的患者，緩解梗阻癥狀，提高其生活質(zhì)量,全胃腸外營養(yǎng)（TPN,無法手術(shù)的腸梗阻患者中 TPN 的作用，須從多方面認真考慮，應(yīng)避免常規(guī)使用 需要根據(jù)其可能給患者帶來的收益而作出判斷1 TPN 只能選擇性使用2,1. Cozzaglio L et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J Parenteral Enteral Nutrition 1997;21:33942. 2. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, Loprin