醫(yī)囑書寫規(guī)則

1、醫(yī)囑書寫管理一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實習醫(yī)生填寫需代教老師批準審查后方可有效。（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。（三）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（五）醫(yī)囑單種類：1.長期醫(yī)囑指

2、兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2.臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護士簽名等。3.備用醫(yī)囑又叫預(yù)測醫(yī)囑，依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。（六）醫(yī)囑書寫順序：1.長期醫(yī)囑：第一項 護理常規(guī)，如內(nèi)科護理，兒科護理第二項 護理級別，如一級護理，二級護理第三項 飲食，如普食，半流食第四項 病

3、重病危，如一般疾病不用寫第五項 臥位，如半臥位，絕對臥床第六項 特殊處理，如測bp、r、p半小時一次，霧化吸入第七項 各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。2.臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。長期醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。（七）醫(yī)囑單書寫要求1.醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與未尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間，余項用直線連接。2.同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采

4、用封頭、封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。3.長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。一般宜在上午10時前可開出，然后集中處理，如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動停止。4.臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準備第一項醫(yī)囑，例如“明日上午8時在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外，均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時間。 5.藥名用英文、中文、不許用化學分子式，6.可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標

5、明劑型。7.液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。8.液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。9.藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。10.靜脈給藥數(shù)藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。11.凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍色括號，試敏后由操作者等兩人判定結(jié)果，用紅色號記錄在“（）” 中，表示過敏不過敏。兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。12.取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時間欄里以紅色標記取消字樣。 13.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科

6、醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑（碳素）墨水筆標明“手術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。14.長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。二、醫(yī)囑的書寫格式（一）長期醫(yī)囑項目 內(nèi)容 備注護理常規(guī) 整形外科護理常規(guī)內(nèi)科護理常規(guī)普通外科護理常規(guī)心外科護理常規(guī)昏迷護理常規(guī)“假體隆乳術(shù)后” 護理常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉后護理護理級別 特別護理i級護理ii級護理iii級護理*病危或病重通知 告病重告病危*隔離種類 呼吸道隔離眼、鼻、口腔護理（皮膚護理）床邊隔離飲食種類 普食

7、流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食低鹽飲食糖尿病飲食鼻飼流質(zhì)飲食高蛋白飲食低鹽、高蛋白飲食半流質(zhì)、高蛋白飲食*是否留陪： 留陪一人體位要求： 平臥位半臥位抬高患肢特殊檢查和治療：測t r p bp，每小時一次持續(xù)低流量吸氧記24h出入量限制水入量（1500毫升/日）吸痰 必要時鼻導管吸氧 35升/分鐘測血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時留置導尿管留置導尿管接負壓瓶留置鎮(zhèn)痛泵留置胃管接負壓瓶*藥物名稱、劑量和用法 先開口服用藥，后開注射用藥inj n.s 500mlinj penicillini 640萬uiv drip 60gtt/min q.d維生素c片 0.1 ti

8、d po（二）臨時醫(yī)囑血液分析+血型尿液分析糞常規(guī)心電圖全胸片（正位）乳腺b超空腹血糖凝血四項（pt + aptt + tt + fbg）肝功能乙肝兩對半丙肝抗體艾滋病抗體梅毒抗體腎功能電解質(zhì)（k+ na+ cl- ca+ ）胃鏡檢查消化內(nèi)科會診中搶救一次青霉素 皮試（ ）交叉配血備“o“型濃縮紅細胞2u與患者談話并簽字擬于今日14：00在靜脈復(fù)合麻醉下行假體植入式隆乳術(shù)備皮術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲魯米那 0.1 術(shù)前30 阿托品 0.5mg 肌注 （三）輸血醫(yī)囑的開具：輸血前檢查：1.血液分析+血型（必需），如為“o”型血病人2.骨髓穿刺檢查3.骨髓鐵染色檢查4.血清鐵蛋白測定5.轉(zhuǎn)鐵蛋

9、白受體測定6.血清鐵及總鐵結(jié)合力測定7.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度8.血涂片觀察紅細胞形態(tài)9.肝功能（必需）10.乙肝兩對半（必需）11.丙肝抗體（必需）12.梅毒血清學試驗（必需）13.艾滋病1/2抗體（必需）14.巨細胞病毒抗體（可選）15.eb病毒檢測（可選）16.備“o”型濃縮紅細胞 2單位17.交叉配血18.輸“o”型濃縮紅細胞 2單位 iv drip 30gtt/min 三、護理級別規(guī)定住院病人的病情千差萬別，生活自理的能力也有不同。為了對不同病人給予不同的護理和照顧，在長期護理實踐中，逐漸形成了把病人分為等級，按等級進行護理的做法，國家衛(wèi)生部已將其定為制度，即“分級護理制度”。這就是說，

10、等級護理就是按照國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人，實施相應(yīng)的護理和照顧的制度。（一）分級護理標志：i級護理紅色ii級護理綠色iii級護理黃色 等級護理共分為4級，即特別護理（特別專護）、i級護理、ii級護理和iii級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標記，提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面分別講一講不同護理級別的不同要求。分級護理 護理分級依據(jù) 護理內(nèi)容特級護理 護理分級依據(jù)： 病情危重，需時搶救的病人 各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù) 嚴重外傷或燒傷等護理內(nèi)容： 設(shè)專業(yè)護

11、理，周密制定護理計劃 守護病員身旁，密切觀測病員bp.p.r,瞳孔的變化 備齊各種急求藥品器材 在心電圖和監(jiān)護儀的監(jiān)測下，密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)師進行搶救 準確記錄液體出入量，作好護理記錄 作好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥一級護理護理分級依據(jù)： 病重、病危病人 較大手術(shù)或新開展的手術(shù) 休克、昏迷、高熱、心衰等極度虛弱者 癱瘓、驚劂、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥、癌癥化療期護理內(nèi)容： 病人絕對臥床休息，給予各種生活護理 按時做好口腔護理、控浴、洗頭、翻身、按摩及心理護理 觀察病情，每1530分鐘巡視病人一次，定時測t.p.r.bp,制定護理計劃，認真書寫各項護理記錄 觀察藥物療效及反應(yīng) 注意各種導管護理

12、，如靜脈輸液、吸氧導管留置導尿管、鼻飼管、引流管等。要及時更換，保持導管通暢二級護理護理分級依據(jù)： 低能、低智兒童 慢性病或年老體弱不宜過多活動者 一般手術(shù)后，如骨折牽引、會陰側(cè)切等 病重、病危、大手術(shù)后病情已基本穩(wěn)定而生活不能完全自理者護理內(nèi)容： 臥床休息，可酌情在床上坐起 觀察病情變化，每12小時巡視一次，定時側(cè)t.p.r.bp。 協(xié)助做好口腔及皮膚護理 給予心理護理及生活護理三級護理 護理分級依據(jù)： 正常特產(chǎn)孕婦 擇期手術(shù)前檢查準備階段的病人 一般慢性病、輕癥、可下床活動，生活能自理者 各種疾病或手術(shù)恢復(fù)期，或即將出院者護理內(nèi)容： 每日巡視一次 每日側(cè)t.p.r二次 督促遵守醫(yī)院各項規(guī)章

13、制度，保證休息，注意飲食，做 好心理護理。 進行衛(wèi)生宣教等四、告病重、病危標準1.普通內(nèi)科病重標準嚴重貧血，hb50g/l；腦栓塞、腦血栓形成、腦膜炎；急性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表現(xiàn)者；期高血壓持續(xù)增高至26.7/14.7kpa以上者；各種心臟病伴度以下心衰者；心肌炎、心包填塞，不穩(wěn)定型、變異型心絞痛頻繁發(fā)作；頻發(fā)、多源性房室早博，較長時間的室上性心動過速未引起嚴重血液動力學改變者。病危標準嚴重貧血，hb30g/l；血小板減少性紫癜伴出血者；急性再生障礙性貧血伴出血感染傾向者，急性白血病伴感染出血傾向者，腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦干腦炎；顱內(nèi)高壓癥；垂體前葉功能減退綜合癥；多發(fā)性神經(jīng)

14、炎（腦干型）；各種心臟病并度以下心衰者；各種心臟病并亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、新近有栓塞表現(xiàn)者；急性心肌梗塞或自發(fā)性心絞痛者；各種原因的心律失常并有血液動力學改變者；心率緩慢并有阿斯二氏綜合癥者；急性肺水腫，哮喘持續(xù)狀態(tài)；自發(fā)性張力性氣胸；慢性肺心?。缓粑δ芩ソ?；肺性腦病；急性咯血量在500ml以上者；電擊、溺水、自縊等各種昏迷；彌漫性血管內(nèi)凝血（dic）；各種重癥急性中毒；嚴重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；上消化道不出血在500ml以下者；慢性腎功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮癥酸中毒；惡性腫瘤的晚期惡變病質(zhì)。2.外科疾病病重標準各種中等手術(shù)以后，如腸部分切除、膽囊切除、脾切除、胃腸吻合術(shù)、甲狀腺術(shù)后；開

15、胸術(shù)后；各種類型腎切除術(shù)后；前列腺肥大摘除術(shù)后；腎切開取石術(shù)；急性濃胸；肝膿腫；腦膿腫；彌漫性腹膜炎；化膿性髖關(guān)節(jié)炎；顱腦挫裂傷（閉合性）；腰椎骨折并截癱；脊柱粉碎性骨折。病危標準各種原因引起的休克，循環(huán)衰竭，呼吸衰竭；敗血癥，特殊感染，中毒性膽管炎，化濃性擔管炎；腦挫裂傷，骨盆骨折，嚴重血氣胸，損傷性氣胸伴縱隔擺動，頸椎半脫位，多發(fā)性肋骨骨折，多處骨折或骨折并有內(nèi)臟損傷，骨折有脂肪栓塞，胸腹腦綜合性損傷，外傷性腎破裂，腎蒂斷裂，顱腦損傷昏迷期；顱內(nèi)占位性病變，高位截癱，心臟直視手術(shù)后，甲狀腺危象，心包填塞，肝葉切除，各種原因引起的消化道出血在500ml以上者。3.肺婦產(chǎn)科疾病病重標準子宮扭轉(zhuǎn)

16、，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，腹膜下血腫，產(chǎn)褥感染，急性盆腔炎，敗血癥，盆腔膿腫破裂，妊娠合并心臟病，妊娠合并心、腎、肺器質(zhì)性病變較重者，葡萄胎，先兆子癇，羊水過多，多胎妊娠，死胎，宮頸癌，卵巢癌，絨癌，外陰癌。病危標準子宮內(nèi)翻，卵巢囊腫破裂，復(fù)雜性子宮穿孔，子宮破裂，中毒性休克，出血性休克，化膿性腹膜炎，胎盤早期剝離，中央性前置胎盤大出血，子癇，胎盤粘連、胎盤植入出血，羊水栓塞癥，妊娠合并心臟病，臍帶脫垂，婦科惡性腫瘤晚期。胎兒、新生兒危癥，胎兒宮內(nèi)窒息，早產(chǎn)兒，新生吸入性肺炎，新生兒溶血癥，新生兒硬腫癥，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒腦積水，新生兒敗血癥，新生兒感染中毒，新生兒高熱驚劂，先天性心臟病，新生兒畸形

17、，肺透明膜變。4.兒科疾病病重標準度營養(yǎng)不良，發(fā)熱待查，高熱40度以上，高熱三天以上，高熱驚厥，慢性出血性疾病hb40g/l者，風濕熱活動期，類風濕性關(guān)節(jié)炎，病程長、診斷不明、一般情況較差者，心包炎，重癥肺炎，敗血癥，腎病綜合征，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)。病危標準新生兒顱內(nèi)血腫，各種休克，重癥肺炎合并敗血癥，法樂氏四聯(lián)癥合并心衰，腎病綜合征合并尿毒癥，腸套疊并發(fā)腸壞死，嵌頓性疝并發(fā)疝內(nèi)容物壞死。5.耳、鼻、咽喉科疾病病重標準咽喉部膿腫，鼻部感染并面部廣泛性蜂窩組織炎，急性會厭炎，扁桃體周圍膿腫高熱38度以上者，耳鼻咽喉部嚴重外傷，鼻部大出血，頸部外傷，大手術(shù)后，耳鼻咽喉部大腫瘤，美尼爾病眩暈不能起床

18、者。病危標準支氣管、食道、氣管異物，急性咽喉膿腫，術(shù)后大出血，鼻部大出血并休克者，耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。6.肺眼科疾病病重標準急性虹睫炎，葡萄膜炎，眼眶蜂窩組織炎，急性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，深層角膜異物，眼球鈍挫傷，球后視神經(jīng)炎，視網(wǎng)膜靜脈炎，角膜軟化癥，角膜重度軟化癥，角膜重度化學傷，黃斑部出血，真菌性角膜潰瘍。7.口腔科疾病病重標準口腔頜面部蜂窩組織炎；顏面部癤腫有并發(fā)癥者；急性頜骨骨髓炎；腭裂術(shù)后；上、下頜骨切除術(shù)后；口腔頜面部中等以上手術(shù)后；小兒急性感染性口腔炎癥狀較重者。病危標準口腔頜面部軟組織嚴重外傷；上、下頜骨粉碎性骨折合并顱腦外傷；口腔頜面部感染、外傷并呼吸阻塞；海棉竇栓塞；口腔頜面炎癥

19、致敗血癥；麻醉、拔牙等原因引起的休克；各種原因引起的口腔出血8.傳染性病重標準流行性及脊髓膜炎（普通型）；麻疹合并肺炎；細菌性痢疾；高熱、失水、嚴重中毒癥狀者；傷寒重型合并膽囊炎；病毒性肝炎（亞急性重型、慢性重型、妊娠合并黃疸肝炎、合并心血管疾病時）；猩紅熱合并肺炎、中耳炎、風顯熱、腎炎者；百日咳合并肺炎、肺不張、氣腦、支氣管擴張；乙腦高熱、反復(fù)驚厥者；脊髓灰質(zhì)炎診治過程中癱瘓進行性加重者；白喉、彌漫性咽白喉；炭疽病、皮膚炭疽；流行性出血熱（普通型以上者）；多功能體?。焕呦傺缀喜⒛X腺炎合并腦膜炎；水痘繼發(fā)皮膚感染、肺炎；阿米巴痢疾合并阿米巴肝??；流行性斑疹傷寒合并肺炎、化膿性腮腺炎、中耳炎、腎

20、炎者；肺結(jié)核合并氣胸、心衰、腦膜炎等。病危標準流腦的暴發(fā)型、休克型、腦膜腦炎型、混合型；麻診致肺炎合并心衰、喉炎；中毒性菌?。粋喜⒛c穿孔、腸出血；病毒性肝炎的暴發(fā)型、亞急型重型、慢性重型合并肝腎綜合癥、肝昏迷、嚴重出血傾向者；猩紅熱合并心肌炎、敗血癥；百日咳合并中毒性腦病、腦出血、驚厥、窒息；乙腦有高熱驚厥、反復(fù)的抽搐及合并彌漫性血管內(nèi)凝血、昏迷、呼吸衰竭者；脊髓灰質(zhì)炎的脊髓型有腹肌、肋間肌、膈肌麻痹者、腦干型累及第九、十一、十二對顱神勁者，出現(xiàn)球麻痹和延髓麻痹者；咽白喉中毒型、喉白喉；出血熱合并感染、高血容量綜合癥、dic、出血傾向嚴重者、急性腎功衰、尿毒癥；狂犬病；黃疸型、肺出血型、腎

21、型或合并嚴重感染的鉤體?。缓喜⊙Y的水痘；肺結(jié)核并大咯血者；凡傳染病合并敗血癥、休克、dic、心律失常、心衰、呼衰、水電解質(zhì)失調(diào)者，均參照普內(nèi)病危標準執(zhí)行。五、隔離種類（一）嚴格隔離 凡具有強烈傳染病，其病原體進經(jīng)飛沫，分泌物，或排泄物直接或間接傳染給他人，死亡率高的傳染病應(yīng)執(zhí)行嚴密隔離，如鼠疫，霍亂。（二）呼吸道隔離 凡由病員的飛沫和鼻咽部分泌物經(jīng)呼吸道傳播的疾病須進行呼吸道隔離，如流行性感冒，流行性腦脊髓膜炎。 （三）腸道隔離 凡由病員的排泄物直接或間接污染食物或水源而引起傳播的疾病須執(zhí)行腸道隔離，如傷寒，痢疾，傳染性肝炎。 （四）接觸隔離 （五）抗酸桿菌隔離（六）腸道隔離（七）引流物/

22、分泌物隔離（八）血液-體液隔離（九）昆蟲隔離 （十）保護性隔離六、病人飲食（一）基本飲食：一般分為普通飲食、軟食、半流飲食、流質(zhì)飲食、要素飲食、小兒飲食、產(chǎn)后飲食、少數(shù)民族飲食、照顧飲食及特別飲食10種。普通飲食 一日三餐、適用于一般病人；軟食 一日四餐，適用于疾病恢復(fù)期消化能力較差者，此類飲食細、軟、易消化，無刺激性、不會引起脹氣、含纖維素少；半流食 適用于高熱、消化不良、手術(shù)后的病人。又分為普通半流質(zhì)、口腔半流質(zhì)、無渣半流質(zhì)和糊狀半流質(zhì)。半流體食物易嚼、易咽、易消化。流食 一日六餐，比半流食更易消化和吞咽，還可以從胃管管飼；要素飲食 適用于消化道瘺、消化吸收不良的特殊病人。要素飲食為粉狀，

23、食用前用水沖服；小兒飲食 適用7歲以下的小兒，又分嬰兒奶、嬰兒輔助食品、幼兒飲食和小兒飲食；產(chǎn)后飲食 適于產(chǎn)后12天，為清淡、易消化的流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，除一日三餐主食外，下午和晚上各加一餐；少數(shù)民族飲食 根據(jù)不同民族飲食習慣和病情需要制作；照顧飲食 特殊病人自己選擇的食物；特別飲食 對于特殊危重患者，如癌癥晚期病人，高干和外賓等。飲食類型 普通飲食 軟食 半流質(zhì)飲食 流質(zhì)飲食病情輕、不發(fā)熱、消化功能正常、治療不愛飲食限制 消化能力弱、低熱、幼兒、咀嚼不便的老人、術(shù)后恢復(fù)期限病人 口腔疾病、消化道疾病、發(fā)熱、體弱者 口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困難、大手術(shù)后、高熱、病重營養(yǎng)平衡、一日三餐，成人熱量22002600卡/日，小兒因年齡而異。也應(yīng)限制油煎、脹氣和辛辣飲食 要求質(zhì)軟、無刺激、