急性中毒的診斷和救治

1、急性中毒的診斷和救治,中 毒,一、 概念 二、 分類 三、中毒發(fā)展史 四、診斷程序 五、急性中毒治療,一、 概念,中毒：化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體在效應(yīng)器官 達(dá)到一定量而引起損害的全身 性疾病。 毒物：引起中毒的化學(xué)物質(zhì),二、中毒分類,工業(yè) 藥物 農(nóng)藥 有毒的動植物,殺蟲劑,Red bean,Jimson weed,Castor bean,Snake bite,Snake bite,Spider bite,Ethchlorvynol,Ivy,三、中毒發(fā)展史,20th Century Milestones in the Development of Medical Toxicology,1949 Firs

2、t toxicology wards open in Budapest and Cobenhagen 1953 First U.S poison control center opens in Chicago 1957 17 poison control centers in operation in United States 1958 America Association of Poison Control Centers (AAPCC)founded 1963 Initial call for development of of regional PCCs 1968 America A

3、cademy of Clinical Toxicology (AACT) established 1972 Introduction of microfiche technology to poison information 1974 American Board of Medical Toxicology (ABMT) established,1972 use microfilm, there are two intoxication data bank: TOXI POISINDEX. 1980s CD-ROM is used. 1983 First examination given

4、for Specialists in Poison Information(SPIS) 1985 American Board of Applied Toxicology (ABAT) established 1992 Medical Toxicology recognized by American Board of Medical Specialties (ABMS) 1994 First ABMS examination in Medical Toxicology 1997 257 physicians were board certified in medical toxicology

5、 either by the ABMT and /or ABMS 2000 AGGME approval of residency training programs in Medical Toxicology,前11位常見中毒原因 (2001 AAPCC Annual Report,Number of Exposures %解熱鎮(zhèn)痛藥(Tylenol, etc.) 240,757 10.6 清潔劑 216,102 9.5 美容劑和香水，含漱 208171 9.2 異物 115,320 5.1 植物 105,560 4.7 鎮(zhèn)靜劑/催眠藥/抗精神病藥 100,141 4.4 咳嗽 /感冒藥 9

6、7,710 4.3 局部用藥 95,854 4.2 叮/咬 93,821 4.1 抗抑郁藥 92,675 4.1 殺蟲劑 90,010 4.0 總計 1456,121 64.2,前10位死亡原因 (2001 AAPCC Annual Report,類別 No. % of all . exposures 止痛劑 531 0.221 鎮(zhèn)靜劑/催眠藥/抗精神病藥 266 0.266 抗抑郁藥 255 0.275 興奮劑和毒品 207 0.464 心血管藥物 153 0.280 酒精 108 0.168 化學(xué)制品 60 0.106 抗驚厥劑 59 0.187 氣體和煙霧 44 0.066 抗組胺劑 4

7、2 0.228,四、診斷程序,一）病史：診斷的首要環(huán)節(jié) 兩個方面： 1. 事件發(fā)生時暴露的環(huán)境和繼之而來 的癥狀 2 . 暴露于哪種毒素,相關(guān)的毒素,暴露于什么 毒素的形式 暴露途徑 接觸的時間 毒素的劑量，濃度，持續(xù)時間等 其他的人,相關(guān)的癥狀,存在的癥狀，特異的癥狀 多久出現(xiàn)癥狀，順序 進(jìn)展情況 健康情況 治療否,二）臨床評估和中毒綜合征,對于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，考慮急性中毒,二）臨床評估和中毒綜合征,對于不明原因的昏迷，須除外下列疾?。?糖尿病酮癥酸中毒昏迷 高滲性昏迷 低血糖昏迷 中暑 急性腦血管病 肝性腦病 肺性腦病等,生命體征和病人最早的評

8、估,體檢必須從生命指征開始 某些毒素與生命指征的特征性變化有關(guān),查體 發(fā)現(xiàn)威脅生命的問題和確定中毒綜合征,結(jié)膜炎：氯氣 瞳孔：縮小 擴(kuò)大 皮膚 肺部 心臟：心動過緩、心動過速 腹部：肌緊張、腸音減弱 神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡 抽搐,氣 味,水果味: 乙醇,鹽酸碳?xì)浠衔?，丙酮?酮酸中毒 乙烯基: 乙氯維諾 胡蘿卜：野芹毒素 枯草: 光氣 苦杏仁: 氰化物,苦杏仁甙 梨: 水合氯醛，副醛,氣 味,大蒜:砷, 二甲基亞砜,鉈,硒酸，有機(jī)磷 臭雞蛋: H2S,硫醇 冬青油: 甲基水楊酸鹽 樟腦丸: 樟腦,萘,二氯苯,中毒綜合征分析 1. 阿片綜合征 呼吸抑制，昏迷，瞳孔縮小，心動過緩， 腸蠕動減弱，體溫降低

9、，低血壓。 2. 交感神經(jīng)樣中毒綜合征 高血壓，心動過速，易激惹，體溫高， 多汗，瞳孔擴(kuò)大。 可能原因：體內(nèi)兒茶酚胺升高,3抗膽堿綜合征 心動過速，體溫高，精神病，皮膚干 紅，瞳孔擴(kuò)大，尿儲留，腸音減弱 4膽堿樣綜合征 毒蕈堿樣：流涎，流淚，多汗，支氣 管泌液過多，肺水腫。 煙堿樣：肌肉顫動，神經(jīng)肌肉無 力，去極化癱,輔助檢查： 1 心電圖： 2 血清化學(xué)： a.低鈉血癥：SIADH：口服降糖藥 水中毒 b.高鈉血癥：利尿劑 c.低鉀血癥：興奮劑：氨茶堿， 腎上腺素、甘草酸、甲苯 d.高鉀血癥：洋地黃糖甙、利尿劑 氟化鈉、琥鉑酰膽堿,3.中毒實驗室 a.毒物檢測 b.某些中毒化驗可能影響臨床的

10、處理， 應(yīng)常規(guī)做、快速做：撲熱息痛，水楊 酸，氨茶堿，地高辛，甲醇，乙醇。 c. 特異性檢驗：AchE，正鐵Hb， HbCO。 4.放射線：胸片：緩慢釋放丸劑，金屬,五、急性中毒治療,急性中毒搶救原則,一）切斷毒源：迅速脫離染毒環(huán)境。在 安全處進(jìn)行急救或送往醫(yī)院。 （二）迅速消除威脅生命的毒效應(yīng)：如心跳 驟停時行CPR，抗休克，抗心律失常等。 （三）盡快明確毒物接觸史 （四）盡早足量地使用特效解毒劑 （五）毒物不明者先對癥處理,急性中毒主要治療措施,一）立即終止接觸毒物 （二） 清除尚未吸收的毒物 （三）特效解毒劑 (四）促進(jìn)已吸收毒物的排出,一）立即終止接觸毒物,1.撤離現(xiàn)場 2. 脫去污染

11、的衣服 3. 清洗接觸部位的皮膚 4. 由胃腸道進(jìn)入的毒物應(yīng)停止 服用,二） 清除尚未吸收的毒物,1. 吸入性中毒：保持氣道通暢，吸氧 2. 接觸中毒： 清除皮膚、眼、傷口中 的毒物 3. 口服中毒：催吐, 洗胃, 活性炭, 導(dǎo)瀉,Wash eyes: place the victim in a supine position under a tap or use intravenous tubing to direct a stream of water across the nasal bridge into the medical aspect of the eye,洗胃： 6 h 原則

12、：早、反復(fù)、徹底 洗胃液：清水 每次灌入量300-500ml為宜，總量 8000-10000ml 洗胃時防止吸入性肺炎、水中毒、腦水 腫。 禁忌癥：深昏迷、腐蝕性中毒、揮發(fā)性 烴類化學(xué)物口服中毒,Place the patient in the left lateral decubitus position.it prevents the material pushed into the duodenum during lavage.If the patient is obtunded,protect the airway by intubating the trachea,三）特效解毒劑,1

13、.Activated Charcoal 起始量： 成人：50-100g 兒童：15-30g 重復(fù)用量：0.5g/kg q2-6h 注意：連續(xù)給 導(dǎo)瀉：需要重復(fù)使用（根據(jù)便的情況） 注意氣道保護(hù)，在應(yīng)用第二次劑量前應(yīng)確保腸鳴音存在,4）指征： 結(jié)合滯留在胃腸道的藥物 加強(qiáng)清除：茶堿, 苯巴比妥,苯妥英鈉 經(jīng)歷腸肝循環(huán)的藥物 分布范圍窄的藥物 蛋白結(jié)合量少的藥物 半衰期長的藥 藥物付反應(yīng): 嘔吐,誤吸,便秘,胃腸梗阻,2. 阿托品 指征 有機(jī)磷，氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒 a. 拮抗毒蕈堿作用 b. 中樞作用 對煙堿樣作用無效,治療目標(biāo)：皮膚干，肺羅音消失 （瞳孔擴(kuò)大不作為停止治療的指征） 并發(fā)癥：抗

14、膽堿過量,3.Deferoxamine去鐵敏,鐵的螯合劑（100mg結(jié)合幾乎10mg鐵） 適應(yīng)癥： 1) 血清鐵：350-500mg/dl 2) 有癥狀,劑量： IV：15mg/kg/hr a.用于中重度中毒 b.成人，保守劑量：6-8g/day 可引起肺毒性 IV快速使用可引起低血壓 IM：60-90mg/kg，最大量1g/兒童， 1-2g/成人，q4-8hr, 應(yīng)用于輕 度中毒,4.乙醇 機(jī)理： 適應(yīng)癥：任何具有癥狀,或存在陰離子間 隙增高的代酸 負(fù)荷量： 10ml/kg，IV含有10%乙醇的 糖溶液，大于30分鐘 商業(yè)烈酒 成人：100-125ml 40%乙醇 10kg兒童：15-20m

15、l,維持量,125mg/kg/hr 血透的病人，維持量必需增加 治療目標(biāo)：乙醇濃度100mg/dl,5.Glucagon胰高血糖素 由胰島細(xì)胞分泌的激素 適應(yīng)癥： 1)具有低血壓和或心動過緩的阻滯劑過量 2)具有低血壓和或心動過緩的鈣阻滯劑過量 機(jī)制：產(chǎn)生正時性，正力性心血管作用，通過腎上腺素能受體、cAMP起作用,劑量：1)開始：50mg/kg，大于1分鐘 2)作用高峰5-7分，持續(xù)10-15分 注意：1) 盡早使用 2) 劑量超過2mg，應(yīng)用蒸餾水， 鹽，低分子稀釋。稀釋液含有 2mg的酚/1mg藥。 副作用：1)最常見：惡心，嘔吐 2)過敏反應(yīng)：高血糖，低鉀血 癥，低血糖,6.N-Ace

16、tylcysteine（NAC,機(jī)制： 1）可作為谷胱甘肽的替代產(chǎn)品，并 直接與毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合。 2）刺激谷胱甘肽合成 3）抗炎 4）改善肝血流和肝攝取,指 征,1.血漿撲熱息痛水平在中毒范圍 2.已知或懷疑攝入劑量7.5g（或 150mg/kg兒童） 3.在攝入后8h內(nèi)開始治療,治療：口服,a. 負(fù)荷量：140mg/kg b. 維持量：70mg/kg q4h直到72h c. 治療必須繼續(xù)直到72h d. 如果服藥后1h內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)重復(fù) 給藥,注 意,1）在攝入4h內(nèi)，應(yīng)用AC（活性炭） 2）如果必須重復(fù)應(yīng)用AC，應(yīng)q4h， 與NAC間隔開2h 3）孕婦,7Naloxone Hydroch

17、loride納洛酮,適應(yīng)癥： 1）是阿片拮抗劑 2）在氯壓定中毒也有效 3）任何有呼吸抑制的昏迷病人可 診斷性治療。不管有無阿片攝入史,劑 量,1.單劑量：0.4-2mg，IV /成人和兒 童, 可重復(fù)使用。作用持續(xù)時間 20min-1h。 2.如果吸毒者，開始0.1mg。 3.如果10mg后無反應(yīng)，懷疑診斷。 4.如果治療有效，應(yīng)大劑量應(yīng)用。 5.治療目標(biāo)：呼吸通暢,8.Physostigmine毒扁豆堿,指征：起副交感作用（逆轉(zhuǎn)抗膽堿酯酶）， 應(yīng)用于抗膽堿中毒 應(yīng)用于：抽搐，嚴(yán)重的幻覺，譫妄（昏迷， 高血壓，心律失常） 注意：避免用于TCA中毒，或有心臟傳導(dǎo) 障礙者，不能應(yīng)用于診斷性治療,

18、劑 量,成人： a. 診斷用藥：1mg IV 緩慢5min b. 治療用藥：0.5mg IV，5min重復(fù)，直到2mg,兒童： a. 診斷用藥：0.5mg IV5min 5min重 復(fù)，直到2mg. b. 治療用藥：應(yīng)用最低的有效劑量，可 重復(fù)使用。 備好阿托品 不用持續(xù)滴流 30-60min代謝，但作用的持續(xù)時間不定,9. Pralidoxime（2-PAM）解磷定,適應(yīng)癥： 有機(jī)磷中毒：逆轉(zhuǎn)煙堿樣作用，如肌肉無力，抽動，呼吸抑制，與阿托品協(xié)同作用,劑量： 成人：1-2g IV，0.5g/min，1h內(nèi)可重復(fù)； 如果肌無力，昏迷未減輕，6-8h 可重復(fù)。 嚴(yán)重病例持續(xù)滴流，500mg/hr

19、兒童：25-50mg/kg，最大量1g 在NS中 （濃度不大于5%）超過30min 注意：在中毒后的24-48h 應(yīng)用，最有效,10. Pyridoxine（Vitamine-B6） 適應(yīng)癥 預(yù)防或治療由INH中毒引起的抽搐 機(jī)理：INH抑制腦磷酸吡多醛，故補(bǔ)充,劑量： 與INH相同量，起始量70mg/kg，可重復(fù)。 a. 成人：5g（70mg/kg） 慢IV3-5min，或5-10%糖中靜點(diǎn) 30-60min。 b. 兒童：70mg/kg IV，抽搐控制后， 給予靜點(diǎn) 附加治療：與安定有協(xié)同作用,11.Flumazenil氟馬西尼 機(jī)理：競爭苯二氮卓類受體，逆轉(zhuǎn)苯二氮卓 類的抗焦慮，抗驚厥，鎮(zhèn)靜和肌肉松 弛作用。 劑量：1-3mg，1-2min起作用。 成人：0.2mg IV 30s; 可重復(fù)給0.3mg; 總量3mg。 注意：作用持續(xù)時間20min-4h，比苯二氮卓 類的時間短。不能逆轉(zhuǎn)苯二氮卓類誘 導(dǎo)的呼吸抑制,12. Sodium Bicarbonate 堿化血液 適應(yīng)癥 1) 應(yīng)用于治療TCA 中毒，尤其是那些 QRS增寬 2) 其它的心臟鈉通道阻滯劑中毒（可 卡因，Ia類抗心律失常藥物等） 機(jī)制: 改變血pH，增加細(xì)胞外Na，減少 與 TCA的結(jié)合,劑量： 1) 1mEq/kg，使血pH在7.45-7.55 2) 10-15min重復(fù)，或靜脈輸液。 注意：腎