意識障礙的分級與評估ppt課件

1、意識障礙的分級與評估,六安市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,目錄,1.基本概念,意識障礙的分級與評估,3.鑒別,2.分級與評估,4.GCS評分,基本概念：意識,指大腦的覺醒程度； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力； 機體對自身或周圍環(huán)境感知、理解的能力； 可通過語言軀體運動、行為表達出來,四要素,覺醒,反應(yīng),理解,表達,維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 （結(jié)構(gòu)、功能,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指腦干內(nèi)邊界明顯的灰質(zhì)和白質(zhì)以外的細胞體與纖維相互混雜分布的部分,腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),是中樞神經(jīng)系的整合中樞：是神經(jīng)沖動會聚和發(fā)散的場所 信息傳遞的“非特異性”：聯(lián)系廣泛

2、、多突觸傳遞 內(nèi)有多個特定的功能中心：如呼吸中樞、心血管調(diào)節(jié)中樞,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理學(xué)特點,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要功能,對軀體運動的影響： 抑制區(qū)：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，抑制效應(yīng)主要作用于伸肌 易化區(qū)：范圍較大，居抑制區(qū)的背外側(cè)，不僅貫穿整個腦干，而且上達底丘腦、下丘腦及丘腦板內(nèi)核群。主要作用于伸肌 與運動調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)：通過小腦實現(xiàn)和經(jīng)與黑質(zhì)-紋狀體的聯(lián)系。 對軀體感覺的控制： 網(wǎng)狀脊髓束對上行感覺信息有控制作用 初級傳入纖維在脊髓和腦干的終點，接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響 與處理感覺信息有關(guān)的腦區(qū)，均接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入影響 聽、視、嗅等特殊感覺，也接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響,對內(nèi)臟活動的影響： 對呼吸運動的調(diào)節(jié)

3、 延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有兩組呼吸神經(jīng)元相對集中的部位：腹、背側(cè)呼吸組 腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)區(qū)有呼吸調(diào)整中樞和長吸中樞 對心血管活動的控制 雖然中樞神經(jīng)系的各部都可影響心血管活動，但心血管的初級中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，負責(zé)控制血壓和心率等 血管收縮區(qū)：C-1區(qū) 血管舒張區(qū)：A-1區(qū) 感覺區(qū)：迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的傳入纖維至感覺區(qū)，后者傳入纖維 至C-1區(qū)和A-1區(qū),參與內(nèi)分泌活動和生物節(jié)律的調(diào)節(jié) 對睡眠、覺醒、意識狀態(tài)的影響 網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（ARAS） 網(wǎng)狀上行抑制系統(tǒng)（ARIS） ARAS和ARIS與大腦皮質(zhì)相互影響決定著意識的各個水平,大腦皮質(zhì),大腦皮質(zhì)是大腦的表層，由灰質(zhì)構(gòu)成，其厚度約為1到4mm,皮

4、質(zhì),髓質(zhì),灰質(zhì),白質(zhì),意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個大腦保持興奮，維持覺醒狀態(tài),大腦皮質(zhì),網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),意識障礙,1. 概念 是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、嚴重時出現(xiàn)昏迷,2.常見病因,3.分類,意識障礙可分為意識水平下降和意識內(nèi)容變化兩方面。 前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷； 后者表現(xiàn)為意識模糊和譫妄等,覺醒度,一、以覺醒度（意識水平）改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,嗜睡 昏睡 昏迷 淺昏迷 中昏迷 深昏迷,嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；?/p>

5、者表現(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。 關(guān)鍵詞：能被叫醒 能配合檢查 能回答簡單問題 “眼睛一閉，一睜,昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喊或其他較強刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后很快入睡。 關(guān)鍵詞：較強刺激可喚醒 回答不完全,昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。 關(guān)鍵詞：意識喪失 不能覺醒 “眼睛一閉，不睜,淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。隨意活動消失，對疼痛刺激有

6、反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。 關(guān)鍵詞：意識喪失 有較少的無意識自發(fā)動作 生理反射存在 生命體征平穩(wěn),中昏迷：對外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。 關(guān)鍵詞：無反應(yīng) 防御反射減弱 生命體征有改變,深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。 關(guān)鍵詞：任何刺激均無反應(yīng) 肌肉松弛 反射消失 生命體征不平穩(wěn),意識障礙的分級

7、及鑒別要點,二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。 關(guān)鍵詞：注意力減退 淡漠 定向力障礙,譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。 關(guān)鍵詞：錯覺、幻覺 呈波動性,三、特殊類型意識障礙,去皮層綜合征：去大腦皮質(zhì)綜合征，又稱醒狀昏迷，患者無意識，瞳

8、孔對光反射存在，呈昏睡狀。患者表現(xiàn)無意識地睜眼、閉眼，對光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及目的動作。呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征，無意識地咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。 關(guān)鍵詞：無意識 原始反射存在,無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。存在覺醒睡眠周期。常見于腦干梗死。 關(guān)鍵詞：能注視周圍環(huán)境及人物 不能活動或言語 存在覺醒睡眠周期,植物狀態(tài)：指大腦半球嚴重受損而腦

9、干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊吣茏园l(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環(huán)境沒有感知。外周感覺刺激如聽覺、視覺、觸覺等刺激不能誘導(dǎo)出患者隨意的、有目的的行為反應(yīng)；無語言表達和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒周期；大小便失禁；存在覺醒睡眠周期。 關(guān)鍵詞：能自發(fā)睜眼 沒有感知 無表達能力 體征相對平穩(wěn),鑒別-閉鎖綜合征,幾乎全部運動功能喪失（四肢癱腦橋以下腦神經(jīng)癱）， 不能講話吞咽； 但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意； 看似昏迷，實為清醒，EEG正常； 多見于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,確定意識障礙的程度或類型的方法,1）臨床分類法 主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。 （2）Glasgow昏迷量表評估法 本法主要依據(jù)對睜眼、言