醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)

1、.醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3. 開展全院性質(zhì)教育。4. 各科要定期組織

2、學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。5. 對質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 ?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向

3、科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（3）收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合

4、。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法及平頂山市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)評定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上

5、級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院、職能部門、科三級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認(rèn)真評價醫(yī)療質(zhì)量

6、（1）評價標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照，河南省二三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則執(zhí)行。平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)河南省三級綜合性醫(yī)院第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)，制訂本方案，具體如下： 一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、部、科三級質(zhì)量管理組織

7、 1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。 2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護(hù)士長組成。 （二）管理制度和實施措施 1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制） （1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé)。 （2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故

8、分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)； (3)考評內(nèi)容見。 2科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組 （1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。 （2）實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療

9、問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下： （一）控制方式 1現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。 2前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。 3反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 1

10、病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。 2邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。 五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班

11、制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。 2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 六、切實加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理 1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。 3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道

12、德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。 平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)1、 科室質(zhì)量檢查記錄本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1-2分；2、 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣12分；3、 病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術(shù)前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；4、 值班交班本：漏一次，扣1分；5、 出現(xiàn)重大病歷缺陷一項，扣3分，不超過10分。乙級病歷扣3分；丙級病歷扣6分。6、 病歷書寫，嚴(yán)格按照有關(guān)要求執(zhí)行，具體扣分細(xì)則，詳見平頂山市第一人民醫(yī)院7、住院病歷評價等級 甲級病歷90分、乙級病歷80分、 丙級病歷80分醫(yī)教部 2010年1月

13、1日平頂山市第一人民醫(yī)院院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)

14、防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。三、科級管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。平頂

15、山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)教部 2010、1、12臺州市中心醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。（七）質(zhì)量的檢查

16、與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法： 由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：（一）每月對各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在90分以上；（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1；（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1。醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（二）院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有

17、關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結(jié)合，并作為職工獎懲管理的一項重要內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量管理方案（一）指導(dǎo)思想:堅持以人為本、責(zé)任如山、質(zhì)量第一、病人為重的管理方針，積極引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)品牌。（二）具體措施:1、建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任

18、人，實行層層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。院級質(zhì)量管理委員會責(zé)任人為院長和醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理主任?？萍夅t(yī)療質(zhì)量管理小組責(zé)任人為科主任和護(hù)士長。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實各級各類人員崗位職責(zé)。3、實行過程管理加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）實施患者就醫(yī)流程管理方案，在運行過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時修訂, 積極改進(jìn)。（2）嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入關(guān)。對所有上崗人員先嚴(yán)格審定上崗資質(zhì)、身份證、學(xué)歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證，五證必須真實齊全。然后進(jìn)行一周的崗前培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容是：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、職業(yè)道德、大質(zhì)量觀、三基訓(xùn)練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考

19、試合格后方能上崗。（3）重點科室：門診部、麻醉科(手術(shù)室)、住院部。重點環(huán)節(jié)：如三級檢診、查房、大手術(shù)、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節(jié)假日。對以上環(huán)節(jié)加強(qiáng)督促、檢查、考核。4、確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（1）診療環(huán)節(jié):a、急診搶救病人院后開始處置時間5分鐘。b、院內(nèi)急會診到位時間10分鐘。c、急診檢查一般項目報告結(jié)果時間2小時。平診檢查一般項目報告時間24小時。d、新入院病人，2小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。實行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。f、落實查房制

20、度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。g、落實會診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。h、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。 i、落實知情告知制度。j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。 k、實行病歷書寫實時控制。 1、處方書寫規(guī)范完整。m、調(diào)劑不出差錯。 n、三基考試要合格。（2）終末質(zhì)量統(tǒng)計分析指標(biāo): a、出入院診斷符合率90%b、急重癥搶救成功率84% c、無菌甲級愈合率97%，無菌切口感染率0.5%d、病床使用率85% e、院內(nèi)感染率7%，漏報率為0f、傳染病漏報率為0g、合理使用抗生素h、

21、平均住院天數(shù)，平均門診人次。 i、平均門診人次醫(yī)療費用。j、單病種人均住院費用。 k、病歷質(zhì)量甲級率90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率90% m、臨床診斷與病理診斷符合率90%n、三日確認(rèn)率95%o、X片甲級率30%,不能出現(xiàn)丙級p、麻醉死亡率0.02% q、化驗室質(zhì)控VIS150r、門診病歷合格率90%（三）檢查考核辦法：1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。2、醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標(biāo)扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標(biāo)，每項不達(dá)標(biāo)扣個人1分，科主任0.5

22、分。3、每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行。1.入院診斷與出院診斷符合率852.手術(shù)前后診斷符合率903.醫(yī)院感染率74.無菌手術(shù)切口感染率15.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率1006.常規(guī)器械消毒滅菌合格率1007.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率1009.病床使用率6010.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32次11.平均住院日6天12.門診處方合格率9513.門診病歷書寫格式合格率9014.住院病歷書寫格式合格率9515.X光攝片甲片率3016.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率8017.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20(主要指B超)18.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率10019.護(hù)理技

23、術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)10020.基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)10021.一級護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)8022.護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)85(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)23.急救物品完好率10024.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?25.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0三、質(zhì)量考核評分表（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1門診與出院診斷符合率90。52急診病歷書寫合格率90。103急診處方書寫合格率95。104留觀病歷甲級率90。105，急診危重患者搶救成功率80。56各種申請單合格率90。57傳染病

24、漏報率為0。58急救藥品器材配備完善、儀器完好率100。59死亡病歷討論100(死后1周內(nèi))。510嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。511嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。512三基及技術(shù)操作考核合格率100(80分以上為合格)。513做好急診日志的登記工作。514科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。515醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100。516無責(zé)任事故。517觀察室查房制度健全。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分（二）內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1病床使用率5

25、0。52平均住院日7天。53病房三日確診率90。54出入院診斷符合率90。105危重患者搶救成功率84。106院內(nèi)感染率8。57單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。58單病種病死率60。52平均住院日12天。53危重患者搶救成功率84。54病房三日確診率90。55出入院診斷符合率95。56手術(shù)前后診斷符合率90。57死亡病歷100討論(死后1周內(nèi))。58院內(nèi)感染率8。59住院病案甲級率90(無丙級病歷)。510各種申請早合格率90。511無菌手術(shù)切口感染率05。512無菌手術(shù)切口甲級愈合率97。513三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。514單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。515單病種病死

26、率平均值(省同級均值)。516稈內(nèi)病歷質(zhì)控。517傳染病登記漏報率0。518三基及技術(shù)操作考核合格率100(80分以上為合格)。519醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100。520無責(zé)任事故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分（八）超聲電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。52圖像清晰，偽差不影響診斷。53報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。104圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。105各

27、項檢查結(jié)果回報及時(急診報告30分鐘)。106特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20%107各種檢查登記齊全。108三基及技術(shù)操作考核合格率100(80分以上為合格)。109醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100。1010無責(zé)任事故。1011儀器完好率100。512無拖延檢查或推諉患者。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第9項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。（九）藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項目指標(biāo)分值得分扣分理由1無過期失效藥品。82無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。83無假、劣藥品。84中西藥進(jìn)藥合格率100。85中

28、西藥存藥合格率100。86藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。87藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計。89藥品庫存量不超過上月使用量的總和。810藥品報廢率03。811考試合格率100（80分以上為合格)。512醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100。513無責(zé)任事故。514做好新藥介紹。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項不得分。2.達(dá)標(biāo)項目按該得分比率計分。3.第11項在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分大慶市中醫(yī)醫(yī)院-監(jiān)督舉報 1設(shè)舉報箱：醫(yī)院門診、住院部、機(jī)關(guān)大廳都設(shè)有舉報箱，并公開投訴電話 5814197 6655146。 2院長

29、接待：每周五為院長接待日。 3定期監(jiān)督：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監(jiān)督情況大慶市中醫(yī)醫(yī)院-規(guī)章制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織

30、形成報告，定期、逐級上報。七、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。 病案管理制度 一、病員住院期間，病案由值班護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。 二、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。 三、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。四、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改，轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外

31、單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。八、住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)禁止吸煙。病 歷 書 寫 制 度一、病歷書寫的一般要求： （一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞

32、名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明過敏藥物的名稱。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名，并按規(guī)定順序排列整齊。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語。 （三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。 （四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 （六）日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫。 （七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填

33、寫姓名、性別、住院號及日期。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師寫并簽全名。 （二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。 （三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。 （四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，寫清會診的目的、會診的內(nèi)容。會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上詳細(xì)記載檢查所見、診斷及處

34、理意見并簽名，以便復(fù)診時參考。 （五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。 （六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。 （七）門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 （八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點： （一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至?xí)r、分。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 （三）

35、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 （四）急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： （一）住院病歷由住院醫(yī)師書寫。主治醫(yī)師一般應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查、用紅筆修改并簽字。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成

36、，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。 （四）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求： （一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。七、病歷中其它記錄的書寫要求： （一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)