基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決實(shí)施方案版學(xué)習(xí)筆記

1、 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決實(shí)施方案(版)學(xué)習(xí)筆記 1 / 8 作者： 日期： 2 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版） 學(xué)習(xí)筆記 1. 概述 1) 衛(wèi)生部提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，簡(jiǎn)稱“3521工程”，即建設(shè)國(guó)家、省和地市3級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等5項(xiàng)業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等2個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和1個(gè)專用網(wǎng)絡(luò)。 2) 電子病歷與電子健康檔案。 電子病歷(Electronic Medical Record，EMR),是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和

2、使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對(duì)象醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對(duì)其進(jìn)行訪問(wèn)。 電子健康檔案(Electronic Health Record，EHR)，也稱為電子健康記錄，即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問(wèn)。 電子病歷是電子健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。電子健

3、康檔案對(duì)電子病歷的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是電子病歷在概念上的延伸和擴(kuò)展。 3) 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)。以患者電子病歷的信息采集、存儲(chǔ)和集中管理為基礎(chǔ)，連接臨床信息系統(tǒng)和管理信息系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺(tái)，是醫(yī)院內(nèi)不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一集成、資源整合和高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和載體。醫(yī)院信息平臺(tái)也是在區(qū)域范圍支持實(shí)現(xiàn)以患者為中心的跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。 4) 基于電子病歷的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同。是指以區(qū)域內(nèi)電子病歷信息的共享為基礎(chǔ)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、會(huì)診等業(yè)務(wù)為特征的醫(yī)療服務(wù)?；陔娮硬v的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同需要電子病歷共享庫(kù)和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的支撐，

4、該醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)提供健康檔案中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)域的相關(guān)信息。 5) 方法學(xué)： 業(yè)務(wù)建模：采用UML面向?qū)ο蟮姆治雠c設(shè)計(jì)方法。 信息建模：采用HL7開(kāi)發(fā)框架（HDF）和HL7參考信息模型（HL7 RIM），電子病歷文檔借鑒HL7 CDA臨床文檔架構(gòu)。 技術(shù)架構(gòu)：按照SOA的設(shè)計(jì)理念，選擇“松耦合”的技術(shù)體系。 2. 現(xiàn)狀分析與總體設(shè)計(jì)思路 1） 國(guó)外現(xiàn)狀： 美國(guó)：2006年度聯(lián)邦政府預(yù)算中為實(shí)現(xiàn)EMR設(shè)立了1025億美元專款，要求醫(yī)3 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 療界在10年內(nèi)徹底取消傳統(tǒng)的紙張病歷，讓所有美國(guó)人擁有一份個(gè)人健康記錄。 加拿大：計(jì)劃為每一個(gè)公民建

5、立個(gè)人電子健康檔案，2000年9月成立衛(wèi)生信息 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。英國(guó)：2005年春英國(guó)衛(wèi)生部簽署了一份為期10年，價(jià)值64億英鎊合同發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生信息化，發(fā)展重點(diǎn)：電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方，以及用數(shù)字圖像取代X光片，使遠(yuǎn)程病情咨詢成為可能。 瑞典：約85%的醫(yī)生使用電子病歷。 2） 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀： 20世紀(jì)80年代初開(kāi)始開(kāi)發(fā)和應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)。 二級(jí)以上醫(yī)院基本上都建設(shè)了自己的以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)，有的發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院也建設(shè)了以費(fèi)用管理為主的信息系統(tǒng)。 目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性建設(shè)內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用正在向縱深發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理逐步向臨床

6、服務(wù)、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、管理決策進(jìn)行延伸。 醫(yī)院信息系統(tǒng)：大部分三級(jí)醫(yī)院及部分先行的二級(jí)醫(yī)院，已基本完成第一輪HIS系統(tǒng)建設(shè)，部分先進(jìn)的三級(jí)醫(yī)院已進(jìn)入HIS系統(tǒng)整合階段；并且大部分一級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)院，正在建設(shè)HIS系統(tǒng)。 電子病歷：缺乏對(duì)電子病歷的法律地位的明確規(guī)定。理想的EMR尚未問(wèn)世，但是應(yīng)該將現(xiàn)有較好的EMR推向臨床應(yīng)用。 3） 問(wèn)題與挑戰(zhàn)： 系統(tǒng)集成度較低 關(guān)注信息的采集，不關(guān)注信息的共享與利用 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)情況滯后于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的要求 醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)缺乏 缺乏良性的醫(yī)院信息化發(fā)展市場(chǎng)環(huán)境 缺乏醫(yī)院信息系統(tǒng)專業(yè)人才梯隊(duì) 4） 醫(yī)院信息化基本需求與作用 醫(yī)院業(yè)務(wù)主要包括臨床業(yè)務(wù)和醫(yī)院管理業(yè)

7、務(wù)兩大類。 醫(yī)院信息化需以電子病歷為核心。 醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)以電子病歷為核心和基礎(chǔ)，圍繞電子病歷開(kāi)展建設(shè)。 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)是區(qū)域衛(wèi)生信息的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。電子病歷是居民健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。 5） 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷不等同于“醫(yī)院信息系統(tǒng)”，它是重點(diǎn)針對(duì)個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是“醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機(jī)組成部分。 電子病歷的主要內(nèi)容由：門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他醫(yī)療電子記錄（包括病歷概要、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等）基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成。 目前電子病

8、歷的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括三類：（1）電子病歷信息模型，（2）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，（3）電子病歷基礎(chǔ)模版與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。 6） 醫(yī)院信息平臺(tái)基本目標(biāo)與定位 7） 總體設(shè)計(jì)思路 的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)協(xié)作平臺(tái) 4 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 以電子病歷為核心載體的患者診療數(shù)據(jù)組織與共享模式 醫(yī)院管理與臨床服務(wù)協(xié)同機(jī)制 3. 業(yè)務(wù)需求分析與業(yè)務(wù)建模 3.1. 建設(shè)需求 1） 電子病歷總體需求 2） 醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)需求 5 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 業(yè)務(wù)域分析3.2. 個(gè)一級(jí)類目，即：臨床服務(wù)、醫(yī)院管理（醫(yī)療管3平臺(tái)業(yè)務(wù)領(lǐng)域（主題）分為 、平臺(tái)應(yīng)用。理、運(yùn)營(yíng)管理）序 一級(jí)類 二級(jí)類 三級(jí)類

9、 業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí) C010101 身份登0患者標(biāo)1 0C010201 2 0預(yù)0患者服C010202 03 掛 C010301 4 0入C010302 5 出00入出C010303 6 0轉(zhuǎn) C010401 7 醫(yī)囑開(kāi) 00醫(yī)C010402 8 0醫(yī)囑處 C010501 門急診病0 9 臨床服C0C010502 10 0病歷文0留觀病 C010503 0住院病11 C010601 0 12 護(hù)理文護(hù)理文0C010701 檢13 0 0實(shí)驗(yàn)室檢C010801 14 醫(yī)學(xué)影像檢0C010802 病理檢0 15 0檢C010803 0 電生理檢16 C010804 017 其他醫(yī)技檢 C010901 1

10、8 手術(shù)麻00手 6 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途C010902 19 02麻醉C011001 01康復(fù)治療20 C011002 02透析治療21 10治療C011003 22 放療 03C011004 23 04介入治療C011005 0524 膳食治療 業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí)符二級(jí)類目一級(jí)類目 三級(jí)類目 序號(hào) C020101 1 客戶服務(wù)01 2 C020102 02滿意度 C020103 3 03醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 C020104 4 藥事管理04 5 C020105 醫(yī)院感染預(yù)防與控制05 01醫(yī)療管理 6 C020106 06醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 C020107 7 07科研管理 8 C02010

11、8 08培訓(xùn)管理 C020109 9 09設(shè)備質(zhì)控 C020110 10 10膳食管理 11 C020111 11病案管理 C020201 12 01組織管理 13 C020202 人事管理02 C02醫(yī)院管理 C020203 14 薪酬福利03管源02人力 15C020204考勤管0C02020516執(zhí)業(yè)資質(zhì)管0C02020617績(jī)效考0C02030118 預(yù)算與支出管0C02030219 賬務(wù)管0C02030320 財(cái)務(wù)管 0收費(fèi)管0C02030421 0價(jià)表管22C020305 0成本核C020401230藥品管0C02040224衛(wèi)生材料管0 服務(wù)管25C020403固定資026C02

12、0404后勤管0 一級(jí)類 序 二級(jí)類業(yè)務(wù)域標(biāo)識(shí)三級(jí)類C0301010區(qū)域轉(zhuǎn)1C0301020區(qū)域會(huì)2平臺(tái)應(yīng)C0C030103區(qū)域轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)03區(qū)域醫(yī)療協(xié)0C0301040合理醫(yī)療輔4C0301050區(qū)域衛(wèi)生資源協(xié)5 7 / 8 個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 C030201 醫(yī)療數(shù)質(zhì)量運(yùn)營(yíng)管理01 6 決策 C030202 人力資源決策02 7 管理決策02 C030203 財(cái)務(wù)決策03 8 C030204 物資決策04 9 C030205 服務(wù)決策05 10 C030301 實(shí)時(shí)臨床決策01 11 C030302 臨床路徑02 12 03臨床決策 C030303 科學(xué)研究03 13 C030401 兒童保健信息上報(bào)01 14 公共衛(wèi)生信息04 C030402 婦女保健信息上報(bào)02 15 上報(bào) C030403 03疾病控制信息上報(bào) 16 C030501 01隨訪服務(wù) 17 C030502 02預(yù)約服務(wù) 18 05患者公