洪澤縣中醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、洪澤中醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)方案（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。制定與每位醫(yī)師手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符的手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。將手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。列出本院開(kāi)展的二、 三級(jí)手術(shù)的目錄。職能科室定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)。制定與之相適應(yīng)的制度、程序并認(rèn)真落實(shí)。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào) 整診療方案，并記錄在病歷中。1制定患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和

2、患者病情，確定參加討論人員及內(nèi) 容。 其內(nèi)容應(yīng)包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、 臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。 對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃和方案并記錄于病歷中。計(jì)劃與方案應(yīng)包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn) 備。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的 和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方1、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序， 知情同意結(jié)果記錄在病歷

3、中， 醫(yī)患雙方共同簽字。 手術(shù)前向患者或近親屬、 授權(quán)委托人告知的內(nèi)容有： 手術(shù) 指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、 高值耗材的使用與選擇、 可能的并發(fā)癥及其他可供選擇 的診療方法等，使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇 辦法等。2、腫瘤患者的手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。 根據(jù)術(shù)中冰凍病 理診斷結(jié)果如需要調(diào)整手術(shù)方式的， 在手術(shù)前應(yīng)向患者、 近親屬、授權(quán)委托人充 分說(shuō)明征理由以征得患方同意同時(shí)簽署知情同意書(shū)。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管 理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。 每位醫(yī)生必須熟知需要報(bào)告審批的手術(shù) 名稱(chēng)。制定急診手術(shù)管理

4、措施，以保障急診手術(shù)的及時(shí)性與安全性。（五）按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南 （試 行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作， 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南試行的要求指導(dǎo)并規(guī)范外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 結(jié)合本院實(shí)際， 制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范（六）手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地 記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后 診斷。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的時(shí)限和要求 完成

5、各項(xiàng)記錄。手術(shù)離體組織、腫瘤，必須做病理學(xué)檢查，以明確術(shù)后診斷。手 術(shù)室制定具體措施以保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（七）做好患者手術(shù)后治療、 觀察與護(hù)理工作，并記錄在 相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。3 在術(shù)后適蘭時(shí)間 我!厲慮若術(shù)石病悄再評(píng)佔(zhàn)結(jié)果 擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。4對(duì)時(shí)殊泊療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。 2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施 落實(shí)到位

6、。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。468.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組川冇卄區(qū)工作的記錄。【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制 度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作

7、職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā) 癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。468.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確旳股邑仃安個(gè)指標(biāo) 辰院 與科室能定虹評(píng)價(jià) 冇能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確旳協(xié)竝與交個(gè)拒肛述丁-術(shù)脈竝管坤旳數(shù)歸花1住院W術(shù)總洌瓠死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2丁術(shù)后并發(fā)卅例數(shù)3手術(shù)后感染例數(shù) 按手術(shù)祖險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)打，的耍求分類(lèi)4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5羊病種過(guò)和.垓心 庇竝管呻旳捕種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)竝與安全指標(biāo)的變化趨刊術(shù)竝本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水

8、 平。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 【C】1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 577164982601818051577100

9、1803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 1011522072160